方錢 王衛(wèi)軍 李劍鋒 金鵬飛 李智濤

腹腔鏡下腹壁切口疝修補56例臨床分析

方錢 王衛(wèi)軍 李劍鋒 金鵬飛 李智濤

腹壁切口疝是剖腹手術(shù)后常見的并發(fā)癥，多在術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生率為3.0%～20.0%，切口感染者其發(fā)生率可達40.0%以上[1]。腹壁切口疝通常需要手術(shù)治療，修補手術(shù)方式包括利用自身健全組織直接縫合和放置補片的無張力修補兩種。采用自身組織直接縫合，因張力大術(shù)后復(fù)發(fā)率高達20.0%～52.0%[2]；而使用補片修補，雖然復(fù)發(fā)率可降低至11.0%，但常規(guī)剖腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，切口并發(fā)癥較多。腹腔鏡下腹壁切口疝修補術(shù)作為無張力修補的一種方式，以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢在歐美國家應(yīng)用較為普遍。2005年10月至2011年9月，我們對腹壁切口疝患者實施腹腔鏡下補片修補術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共56例，其中男26例，女30例，年齡30～76（58±4.2）歲。腹壁切口疝發(fā)生前原始手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)8例，子宮切除術(shù)14例，胃癌根治術(shù)3例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)4例，直腸癌根治術(shù)5例，右半結(jié)腸切除術(shù)11例，闌尾切除術(shù)6例，腹部刀刺傷5例。此次手術(shù)距前次手術(shù)間隔均1年以上，切口瘢痕穩(wěn)定，無感染情況。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行肺功能檢查及腹壁切口疝部位的B超或CT檢查，并測量腹壁缺損大小，疝環(huán)直徑5～25（13.0±3.1）cm。針對巨大切口疝患者，為防止疝內(nèi)容物還納后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔間隔室綜合征，在術(shù)前2周開始將疝內(nèi)容物還納至腹腔，用腹帶加壓包扎腹部，進行腹腔擴容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練[3]。術(shù)前1d服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔灌腸，術(shù)前留置胃管和導(dǎo)尿管，并常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，第1個穿刺套管（直徑10mm或12mm）遠離原手術(shù)切口，采用開放法或可視套管進腹，二氧化碳氣腹壓力維持在12～15mmHg；置入30°腹腔鏡探查腹腔內(nèi)粘連情況及有無穿刺損傷；在直視下插入第2個直徑為5mm套管（距離疝約5～8cm），兩個套管間隔6～10cm；用超聲刀或單極電刀分離腹腔內(nèi)及疝內(nèi)的粘連，鄰近腸管的操作以使用剪刀銳性分離為主，并盡可能緊貼壁腹膜以防止損傷腸管，完全游離并回納疝內(nèi)容物；檢查有無出血及隱匿性缺損，同時仔細檢查分離的腸管，如懷疑有損傷，及時在腹腔鏡下縫合修補；根據(jù)腹壁疝環(huán)的大小，選擇超出疝環(huán)邊界3～5cm的補片（最大的直徑25cm），防止補片皺縮或麻醉后肌肉松弛所造成的補片“假性”覆蓋。采用懸吊式經(jīng)皮全層固定和螺旋釘固定相結(jié)合的方式固定補片，即首先在腹壁的表面標(biāo)出疝環(huán)邊界、補片放置的邊界及四角相對應(yīng)的縫合標(biāo)志點，然后在補片的四角用1-0 Proline縫線縫合、打結(jié)，并兩端預(yù)留15cm；在腹壁上的補片四角標(biāo)志點處以尖刀刺一長為2mm切口，以鉤線針刺入腹腔，將縫線拉出腹壁外，在原切口用鉤線針在其旁不同方向約1cm處刺入腹腔，將另一根縫線也拉出，并打結(jié)固定于皮下。最后每間隔1～1.5cm釘合1個螺旋釘，于疝環(huán)和補片邊緣釘合1圈以固定補片。檢查無穿刺孔出血后，解除氣腹，縫合傷口。術(shù)后常規(guī)使用腹帶加壓包扎腹部，根據(jù)患者疼痛情況予鎮(zhèn)痛處理，同時給予抗生素3d預(yù)防術(shù)后感染。

1.4 結(jié)果 本組56例患者中，共有54例（96.4%）順利完成腹腔鏡下腹壁切口疝修補術(shù)，2例（3.6%）因腸管與腹壁粘連緊密而中轉(zhuǎn)剖腹。術(shù)后疝囊和補片間出現(xiàn)漿液腫共12例（21.4%）。前期29例術(shù)中疝囊未予處理，出現(xiàn)漿液腫8例（27.6%）；后期25例術(shù)中疝囊放置補片前用電凝燒灼疝囊內(nèi)壁，鉤線針縫合縮小疝囊，出現(xiàn)漿液腫4例（16.0%）。小的漿液腫3例未予特殊處理，1～2周內(nèi)自行吸收，大的9例漿液腫經(jīng)嚴格無菌操作及B超輔助定位下穿刺抽液1～3次，腹帶加壓包扎腹部后均于2周內(nèi)治愈。術(shù)后1周仍有腹壁修補區(qū)域疼痛18例（32.1%），采用口服鎮(zhèn)痛藥物治療1個月內(nèi)均緩解。無腸瘺和死亡病例，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的感染。術(shù)后隨訪3～40個月（中位數(shù)20個月），無復(fù)發(fā)。

2 討論

腹腔鏡下補片修補腹壁切口疝在遵循無張力修補原則的同時，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，目前認為適用于大的、復(fù)發(fā)性切口疝。腹腔鏡手術(shù)切口小，原手術(shù)切口旁組織不需過多分離，可最大程度保留原疝環(huán)的強度。補片置入腹腔內(nèi)可使腹內(nèi)壓力分散到整個補片，降低了切口并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后的復(fù)發(fā)率。但術(shù)中如腹腔內(nèi)廣泛致密粘連，無法分離和置入穿刺套管及操作器械，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)，以確保安全。從我們的初步經(jīng)驗來看，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，應(yīng)摒棄有腹部手術(shù)史的患者為腹腔鏡手術(shù)禁忌的觀點，大多數(shù)患者可以通過腹腔鏡完成粘連松解及修補手術(shù)。本組56例患者中，僅2例（3.6%）因腹腔內(nèi)廣泛粘連而中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。另外，疝環(huán)的大小對于腹腔鏡手術(shù)的選擇并非起著決定性作用。當(dāng)然，較小的疝環(huán)相對容易修補。套管的置入點應(yīng)選擇在遠離原手術(shù)切口處，以避開腹腔內(nèi)可能的粘連，也更利于操作。第一個套管可經(jīng)開放置入，也可使用可視穿刺套管，以免損傷腹腔內(nèi)臟器。手術(shù)時采用單極電刀分離粘連，在二氧化碳氣腹下，粘連的腸管及其他疝內(nèi)容物由于重力的作用，加上氣腹對腹壁的支撐作用，通過放大的圖像可清楚分辨出粘連組織的界面，對多數(shù)粘連作銳性分離是安全、容易的。如果腸管與疝囊或疝環(huán)旁組織粘連致密，寧可切除部分腹壁組織也不能損傷腸管。

本組患者選用兩種補片：一種為聚丙烯和膨化聚四氟乙烯組成的復(fù)合補片（美國巴德公司），另一種為聚丙烯和可吸收材料組成的復(fù)合補片（美國強生公司）。選用的補片應(yīng)足夠大，要超出疝環(huán)邊界3～5cm。放置補片時應(yīng)注意將聚丙烯材料面向腹壁。補片的固定主要有兩種方法：一是螺旋釘固定，二是采用懸吊式經(jīng)皮全層固定。姚琪遠等[4]認為當(dāng)補片與疝環(huán)的搭界面足夠大（4～5cm）時，釘合固定加腹帶加壓包扎是可行的。Rudmik等[5]報道釘合固定和懸吊式經(jīng)皮全層固定兩者的復(fù)發(fā)率為4.4%和4.5%，基本一致。我們的經(jīng)驗是采用兩者相結(jié)合的方式，即補片的四角用縫線全層固定，展開鋪平補片，再用腔內(nèi)縫合器固定疝環(huán)和補片邊緣。本組54例患者手術(shù)后效果良好，隨訪3～40個月未見復(fù)發(fā)。

與其他疝相比，腹壁切口疝術(shù)后易出現(xiàn)漿液腫。本組患者中，術(shù)后疝囊和補片間出現(xiàn)漿液腫12例（21.4%），與國外的報道相似[6]。粘連分離后造成的創(chuàng)面、殘留的疝囊組織以及補片與皮膚間的空腔是引起漿液腫的主要原因。Clapp等[7]對比研究關(guān)閉疝環(huán)缺損與不關(guān)閉疝環(huán)缺損術(shù)后得漿液腫的發(fā)生率與疝復(fù)發(fā)率，結(jié)果關(guān)閉缺損組明顯較低。對于較大的腹壁缺損放置補片前切除疝囊或電凝燒灼疝囊內(nèi)壁使其與周圍組織粘連，縫合疝囊使之縮小及術(shù)后腹帶加壓包扎腹部至少2～4周，可減少漿液腫的發(fā)生及縮短持續(xù)時間[8-9]。對于已發(fā)生的漿液腫，小的可自行吸收，無需特殊處理，但較大的持續(xù)時間較長，可在嚴格無菌條件下B超輔助定位經(jīng)穿刺抽液后腹帶加壓包扎腹部。本組12例發(fā)生漿液腫的患者均痊愈，術(shù)后隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)延遲性漿液腫的發(fā)生。此外，腹壁切口疝修補術(shù)后患者創(chuàng)口疼痛考慮是由于早期組織尚未長入補片，腹內(nèi)張力均集中在釘合點所致。其中下腹部切口疝修補術(shù)后患者疼痛較嚴重，持續(xù)時間也較長，考慮是下腹部受力較上腹部更大所致。另外，全層縫合點疼痛尤為明顯，持續(xù)時間長。本組患者術(shù)后創(chuàng)口疼痛經(jīng)規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療后癥狀均明顯緩解。另外，本組9例（16.1%）患者在術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)有隱匿性缺損，這種缺損在剖腹手術(shù)中較難被發(fā)現(xiàn)，是剖腹手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一，但在腹腔鏡下均得到修補。

綜上所述，應(yīng)用復(fù)合補片對腹壁切口疝進行腹腔鏡下修補是安全的，并較易于在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性缺損，凡腹腔內(nèi)粘連致密而影響操作器械的進入及粘連分離時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。

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2014-11-18）

（本文編輯：李媚）

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