劉新龍 董武劍

局部小切口手術(shù)整復(fù)眼眶骨折15例

劉新龍 董武劍

眼眶骨折是累及眶緣和眶腔骨壁的骨折[1]。眼眶骨折在面部損傷中較為常見，約占眼眶骨折在顱頜面損傷的18.0%～50.0%[2-3]。單純性眼眶骨折并不多見，但在頜面部外傷中特別在面中部骨折時(shí)常合并有眼眶骨折。眼眶骨折常與顴骨、額骨、鼻骨、上頜骨骨折合并發(fā)生，同時(shí)可伴有不同程度的眼球損傷如眼球內(nèi)陷、復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙。眼眶骨折修復(fù)手術(shù)不僅要復(fù)位、修復(fù)和重建骨性眼眶，而且要恢復(fù)眼球及其附屬器的正常解剖位置、組織結(jié)構(gòu)和生理功能[4]。我科2003年1月至2011年12月因頜面部創(chuàng)傷住院的患者中有15例合并眼眶骨折，手術(shù)采用局部下眼瞼及外上眉弓切口切開復(fù)位并內(nèi)固定骨折部位，術(shù)后隨訪1年，治療效果均較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 15例眼眶骨折患者中男11例，女4例；年齡25～52（35.2±1.3）歲?？敉鈧?cè)壁骨折（圖1）10例，其中位置較高，位于眉弓外緣7例，位置較低3例；眶下壁骨折（圖2）2例；眶內(nèi)側(cè)壁骨折（圖3）3例。合并顴骨顴弓骨折10例，合并上頜骨骨折2例，單純眼眶骨折3例；伴有眼球內(nèi)陷3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前行螺旋CT檢查，合并有顴骨顴弓骨折的患者加拍顴弓切線位片，合并有上頜骨骨折的患者加拍口腔全景片。CT檢查主要明確骨折部位、范圍和眼球是否內(nèi)陷，眶內(nèi)容物是否疝出情況，作為手術(shù)設(shè)計(jì)的依據(jù)。眼眶骨折除進(jìn)行視力、眼球突度、眼球運(yùn)動(dòng)度檢查外，還要進(jìn)一步檢查角膜、前房、虹膜睫狀體、瞳孔反射、晶狀體以及眼底，如有相應(yīng)結(jié)構(gòu)的損傷，視情況優(yōu)先處理，并根據(jù)眼科醫(yī)師建議擇期手術(shù)[5]。除?？菩g(shù)前檢查外，還需完善術(shù)前常規(guī)心電圖、血常規(guī)、生化常規(guī)等全身檢查。

圖1 眶外側(cè)壁骨折CT檢查所見

圖2 眶下壁骨折CT檢查所見

圖3 眶內(nèi)側(cè)壁骨折CT檢查所見

1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇受傷部位水腫消退，眼球眶內(nèi)容物水腫消退后，約為受傷后1～2周時(shí)進(jìn)行。手術(shù)前請(qǐng)眼科醫(yī)師再次檢查眼球及眼底視神經(jīng)等水腫消退情況。

1.2.3 手術(shù)方法 采用局部面部及口腔內(nèi)小切口行切開復(fù)位并行內(nèi)固定方法治療，具體骨折部位配用不同部位手術(shù)切口，手術(shù)與眼科聯(lián)合同時(shí)進(jìn)行。根據(jù)手術(shù)需要切口設(shè)計(jì)位于下眼瞼瞼緣下2mm，外側(cè)眉弓以及內(nèi)眥旁。10例眶外側(cè)壁骨折中，有7例采用眉弓或眉弓皮膚原有受傷創(chuàng)口為切口（圖4），3例采用眶下壁下瞼下切口，經(jīng)適當(dāng)延長切口后，同時(shí)暴露出眶外側(cè)壁骨折線。2例合并有上頜骨骨折，采用聯(lián)合口腔前庭溝黏膜切口，將上頜骨骨折復(fù)位并固定；10例合并有顴骨顴弓骨折，采用聯(lián)合顳部發(fā)際內(nèi)小切口，將顴骨顴弓復(fù)位并固定。瞼緣下切口切開眼輪匝肌后避免切開眶隔，防止眶脂肪疝出?？粝戮壒钦蹖⒐钦蹚?fù)位，恢復(fù)眶下緣骨壁的連續(xù)性，使嵌頓的眼球下直肌和眶脂肪復(fù)位，恢復(fù)眶腔容積和眼球活動(dòng)，改善眼球內(nèi)陷和復(fù)視[1]。內(nèi)眥旁切口注意防止損傷內(nèi)眥韌帶，對(duì)有內(nèi)眥韌帶移位者使骨折片復(fù)位后重新復(fù)位附著。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有3例合并有鼻淚管損傷，請(qǐng)眼科醫(yī)師同時(shí)行淚道鼻腔黏膜吻合術(shù)重建鼻淚管（圖5）。手術(shù)最后達(dá)到恢復(fù)眼眶容積，矯正眼球內(nèi)陷，恢復(fù)眼球正?；顒?dòng)度的目的。

1.2.4 術(shù)后效果評(píng)價(jià) 復(fù)查眼眶CT檢查骨折對(duì)位對(duì)線情況，檢查患者雙側(cè)面部外形，檢查患者雙眼運(yùn)動(dòng)是否正常以及雙眼突度情況評(píng)價(jià)術(shù)后效果。

2 結(jié)果

本組15例患者術(shù)后眼眶骨折均得以恢復(fù)，術(shù)后復(fù)查眼眶CT（圖6）顯示術(shù)后骨折對(duì)位對(duì)線良好，雙眼眼眶外形基本對(duì)稱。面部基本對(duì)稱，雙眼運(yùn)動(dòng)均正常，雙眼球突度正常。3例伴有眼球內(nèi)陷及復(fù)視均得以糾正。術(shù)后所有下瞼下切口患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的瞼外翻或瞼內(nèi)翻情況，僅有2例出現(xiàn)輕度瞼外翻。10例合并有顴骨顴弓骨折及2例合并上頜骨骨折的患者均在同期手術(shù)中復(fù)位并行內(nèi)固定，外形及功能均恢復(fù)良好。本組手術(shù)均采用局部小切口聯(lián)合口腔內(nèi)切口等手術(shù)入路，手術(shù)后患者面部瘢痕不明顯。手術(shù)與眼科合作同時(shí)進(jìn)行，避免了二次手術(shù)帶來的損傷。

3 討論

眼眶骨折的治療需要從功能和美觀兩個(gè)方面考慮，根據(jù)臨床檢查和CT影像學(xué)診斷綜合考慮是即刻治療還是等待觀察。早期治療可以獲得較好的美學(xué)效果，晚期治療尤其是超過6周以上，手術(shù)難度會(huì)加大，軟組織瘢痕的收縮使得手術(shù)效果往往欠佳[6]。本組患者手術(shù)切口采用面部局部小切口，切口位于下瞼緣、外眉弓、顳部發(fā)際內(nèi)。切口比較隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯，照顧到患者的美觀要求。此外，局部小切口離骨折線較近，可直接暴露骨折線，在直視下行骨折復(fù)位及固定，避免盲目操作引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。相比傳統(tǒng)頭皮冠狀切口，此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、切口隱蔽、術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)。面部小切口聯(lián)合口腔內(nèi)切口手術(shù)可同時(shí)治療合并有上頜骨骨折、顴骨顴弓骨折。

本組患者均行早期手術(shù)治療。15例患者均先排除顱腦損傷及嚴(yán)重胸腹部臟器損傷。單純眼眶骨折早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于及早恢復(fù)骨折區(qū)嵌入的軟組織，包括嵌頓的眼外肌，復(fù)視消除率較高，視功能恢復(fù)較好，且手術(shù)操作中局部組織未粘連及瘢痕化，術(shù)中局部損傷小，出血較少，不易導(dǎo)致球后血腫壓迫視神經(jīng)[7]。傷后1～2周手術(shù)，術(shù)中骨折復(fù)位準(zhǔn)確，術(shù)后眼眶外形恢復(fù)良好。對(duì)有開放性損傷患者均行清創(chuàng)及骨折復(fù)位，對(duì)于術(shù)前明確有眼球損傷、復(fù)視、眼球內(nèi)陷及眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼眶骨折、術(shù)中涉及眼科并發(fā)癥者請(qǐng)眼科醫(yī)師同時(shí)手術(shù)矯正。由于眼眶骨折整復(fù)手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥亦多，如復(fù)視、瞼內(nèi)翻或瞼外翻、球結(jié)膜水腫或結(jié)膜下出血等。根據(jù)本院條件及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)15例患者均為較簡單的眼眶骨折病例，術(shù)前與眼科醫(yī)生共同會(huì)診，討論術(shù)中、術(shù)后有可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，并制定相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施，與患者及家屬充分溝通，取得理解及支持。

圖4 眉弓上原有創(chuàng)口入路

圖5 眶內(nèi)側(cè)壁骨折伴鼻淚管損傷術(shù)后

圖6 眶下壁顴骨骨折術(shù)后CT檢查所見

15例眼眶骨折整復(fù)手術(shù)通過口腔科與眼科醫(yī)師密切合作，復(fù)視、眼球內(nèi)陷及眼球運(yùn)動(dòng)障礙均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重眼科并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于眼眶復(fù)雜骨折患者，如有條件可采用數(shù)字外科技術(shù)重建眼眶或者應(yīng)用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)眼眶實(shí)行復(fù)位，可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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2014-04-16）

（本文編輯：李媚）

324300 開化縣人民醫(yī)院口腔科

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