秦暉

近日有專家指出，不要對在中國推行福利性醫(yī)療保障有幻想。文章題目甚是搶眼——如果中國搞免費(fèi)醫(yī)療，結(jié)果是弱勢群體看不上病。

這位專家指出免費(fèi)醫(yī)療通常都有三大弊?。焊叨愂?過度醫(yī)療;醫(yī)療單位無競爭。他還特別提醒人們注意一個中國特色：“英國搞免費(fèi)醫(yī)療的結(jié)果是排隊，你部長首相也得排隊。要是在中國搞免費(fèi)醫(yī)療，結(jié)果就是沒關(guān)系沒權(quán)力的人要排隊，排十幾年隊，有關(guān)系或有權(quán)力的人就不排隊?！?/p>

此文引起眾多批評，其中有分量的，我覺得是這個：“不錯，在中國搞公費(fèi)醫(yī)療，老百姓確實要排隊，官員不排隊。但這些年中國搞市場化醫(yī)療的結(jié)果又如何？不就是老百姓看病掏大錢，官員看病照樣不掏錢嗎？”

這個問題給人的啟示是：的確，福利化與市場化可能各有利弊，各有短長，但在中國一般性地談福利與市場，可能是隔靴搔癢。關(guān)鍵在于，我們的福利不是別人的那種福利，我們的市場也不是別人那種市場！別人搞福利，可能官員和老百姓都要排隊，但咱們只是老百姓要排長隊;別人搞市場，可能官員和老百姓都得花錢，但咱們只是老百姓要花大錢。

不但如此，更要命的是，我們的評價和決策體系往往只聽到那些既不花錢又不排隊者的聲音，這種聲音不斷拿排隊和花錢來輪番嚇唬老百姓：高收費(fèi)看不起病你怕不怕？可見市場化要不得，還是應(yīng)該有壟斷權(quán)力;排十幾年隊你怕不怕？可見福利化要不得，你別給我施加這些責(zé)任。

市場化與福利化各自的弊病不是不能中和，先進(jìn)國家的成功實踐已有不少。如政府對弱勢者醫(yī)療承擔(dān)保障責(zé)任的同時，放棄醫(yī)療供應(yīng)壟斷權(quán)，對民營醫(yī)院開放醫(yī)療市場，尤其是高端和特需醫(yī)療市場，不愿排隊或?qū)︶t(yī)療服務(wù)有更高要求的富人，可以掏大錢去看高級私人醫(yī)院，低收入的窮人看病，可向政府要求有免費(fèi)的公立醫(yī)院。排隊之弊難免，但富人分流到高端醫(yī)療市場后，就不至于那么擁擠。怕排隊的人可以選擇花錢，怕花錢的人可以選擇排隊，市場化和福利化各得其所。盡管并非盡善盡美，但總不至于無權(quán)無勢者既花大錢又排長隊，有權(quán)有勢者既不花錢又不排隊吧！

我國正相反：國家財政提供的醫(yī)療資源，高度集中于少數(shù)特殊高端醫(yī)院。民營醫(yī)院受壟斷排斥，很難進(jìn)入高端醫(yī)療市場，大都只能為沒有保障的弱勢者提供收費(fèi)的低端服務(wù)。老百姓沒錢進(jìn)不了好醫(yī)院，花得起錢也得擠到那極少的國有高端醫(yī)院排長隊。這恰恰造成了“無權(quán)無勢者既花大錢又排長隊，有權(quán)有勢者既不花錢又不排隊”之弊。

一些先進(jìn)國家把福利保障責(zé)任理解為支付費(fèi)用的責(zé)任。提供醫(yī)療服務(wù)可以靠民營醫(yī)院形成競爭性市場，但窮人看不起病，政府有責(zé)任提供支付手段。給錢怕你亂花，就提供醫(yī)療券，專用于醫(yī)療支付。病人持醫(yī)療券選擇醫(yī)院;民營醫(yī)院收的醫(yī)療券由政府兌付成錢。這雖然不能避免福利制度的財政負(fù)擔(dān)，卻可免除官辦醫(yī)院缺乏競爭、服務(wù)不良、效率不佳之弊。

再如，實際上美國聯(lián)邦財政支付的福利性醫(yī)療，是解決窮人、老人看病問題的，而且確實解決了。像英國那樣，福利性醫(yī)保覆蓋全民，屬高福利;或者像美國那樣，只覆蓋真正弱勢者，屬低福利，可能各有毛病，但在我國，大家還記得當(dāng)年衛(wèi)生部某退休副部長“80%公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)用于干部”的話吧？毛病不更大嗎？像我國過去那樣——讓農(nóng)民等弱勢者納稅，供干部們這些強(qiáng)勢者看病——有什么資格批評英美兩者中的任何一個？W