鄒郁松 路軍麗 丁小英 何 鑫 紀(jì)麗娟 王燕慶 陳陽育 李曉北

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100020；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院統(tǒng)計室，北京 100020

母嬰安康直接關(guān)系到千家萬戶的幸福安康，關(guān)系到經(jīng)濟(jì)社會的和諧發(fā)展。 孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率及5 歲以下兒童死亡率等婦幼衛(wèi)生指標(biāo)既反映了婦女兒童的健康水平，又反映了一個國家的全民健康狀況[1]。 孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家和地區(qū)社會、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展的重要指標(biāo)，它可以直接反映當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平[2]。 高危妊娠的管理水平直接關(guān)系到孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率[3]，加強(qiáng)高危及危重孕產(chǎn)婦管理是降低孕產(chǎn)婦死亡率的有效措施。本研究將就首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近年來高危及危重孕產(chǎn)婦救治管理工作情況進(jìn)行總結(jié)和探討。

高危妊娠是指凡妊娠時具有各種危險因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒健康或?qū)е码y產(chǎn)的妊娠[4]。根據(jù)北京市孕產(chǎn)婦高危因素分類標(biāo)準(zhǔn)，將高危孕因素定義為不良產(chǎn)史、妊娠合并內(nèi)科病、妊娠合并腫瘤、妊娠高血壓病、產(chǎn)前出血、羊水異常、胎膜早破、胎兒生長發(fā)育受限、多胎、先兆早產(chǎn)、ABO 以外的血型不合、不宜妊娠因素等。危重孕產(chǎn)婦是指妊娠開始至產(chǎn)后42 d 內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒生命的急危重癥[5]。包括產(chǎn)后出血、子癇、重度子癇、羊水栓塞、子宮破裂、彌散性血管內(nèi)凝血、妊娠合并心衰、重癥肝炎、急性脂肪肝、重癥感染、急性胰腺炎、多器官功能不全綜合征等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2014 年12 月收治我院的7794 例高危及危重孕產(chǎn)婦病例為研究對象，年齡15～52 歲，平均（30.59±4.02）歲。

1.2 觀察指標(biāo)

對數(shù)量、年齡、平均住院日、總費(fèi)用、高危因素分類、危重疾病病種及其發(fā)病率、死亡評審情況等指標(biāo)采用描述性統(tǒng)計分析方法進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料呈正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示數(shù)據(jù)的集中與離散趨勢； 非正態(tài)分布用中位數(shù)M， 四分位數(shù)間距Q（P25，P75）表示。 計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 2012～2014 年高危及危重孕產(chǎn)婦情況

2012～2014 年所收治的7794 例孕產(chǎn)婦， 高危妊娠發(fā)生率為74.88%，危重孕產(chǎn)婦占3.40%。 高危孕產(chǎn)婦平均年齡為（30.59±4.62）歲，中位住院日為4 d，中位費(fèi)用為3572.48 元。危重孕產(chǎn)婦平均年齡為（29.92±4.34）歲，中位住院日為6 d，中位住院費(fèi)用為6780.48元。 位居前五位的高危因素分別是： 胎膜早破（14.55%）、妊娠合并糖尿?。?3.50%）、胎兒宮內(nèi)窘迫（10.33%）、羊水過多/過少（6.68%）、先兆早產(chǎn)/流產(chǎn)（5.39%），位居前五位的危重疾病為重度子癇前期和/或子癇（59.25%）、妊娠合并心臟?。?6.98%）、胎盤早剝和子宮破裂（9.81%）、HELLP 綜合征（4.15%）、急性重癥胰腺炎（3.77%）。 見表1～4。

表1 2012～2014 年高危及危重孕產(chǎn)婦數(shù)量情況[n（%）]

2.2 2012～2014 年孕產(chǎn)婦死亡情況

2012～2014 年共發(fā)生4 例死亡孕產(chǎn)婦，均為轉(zhuǎn)診患者，死亡原因分別為產(chǎn)褥期肺栓塞、產(chǎn)褥期惡性腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝，市級死亡評審結(jié)果無一例可避免死亡。

3 討論

3.1 單獨(dú)二孩生育政策調(diào)整與高危因素的關(guān)系

十八屆三中全會通過的《中國中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“堅持計劃生育的基本國策，啟動實(shí)施一方是獨(dú)生子女的夫婦可生育兩個孩子的政策”，標(biāo)志著“單獨(dú)二孩”政策正式實(shí)施[6]。2014 年2 月，單獨(dú)二孩政策開始在北京正式實(shí)施。 從研究結(jié)果可以看出，生育政策調(diào)整后，近期我院高危孕產(chǎn)婦比例并無明顯增加，但從長遠(yuǎn)而言高危孕產(chǎn)婦比例會有所增加，因?yàn)樵偕巳旱娜焉锖喜Y和并發(fā)癥會高于首次生育人群[7]，如剖宮產(chǎn)再孕、高齡等因素在這個群體突出體現(xiàn)，有些如年齡、雙胎、不良孕史、骨盆異常等是固定性因素，是不能改變的，有些動態(tài)性因素如胎位不正、高血壓、糖尿病等是可以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的，這對醫(yī)院的救治和管理水平提出了更高的要求。

表2 2012～2014 年高危及危重孕產(chǎn)婦年齡、平均住院日、總費(fèi)用情況

表3 2012～2014 年高危孕產(chǎn)高危因素分類及發(fā)病情況[n（%）]

表4 2012～2014 年危重孕產(chǎn)婦疾病分布及發(fā)病情況[n（%）]

3.2 高危因素分析

高危妊娠會影響妊娠結(jié)局，對孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒產(chǎn)生不良影響，增加圍生兒病死率[8]。篩查高危因素并進(jìn)行高危孕產(chǎn)婦動態(tài)管理是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要措施[9]。 通過對我院孕產(chǎn)婦高危妊娠調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，高危妊娠發(fā)生率為74.88%，遠(yuǎn)高于我國寧波江北區(qū)、余姚市、舟山市，這些地區(qū)的發(fā)生率分別為51.22%、51.30%和64.97%[10-12]。 這與北京市對加強(qiáng)孕產(chǎn)婦管理工作制度有關(guān)，我院作為市區(qū)兩級片區(qū)化轉(zhuǎn)會診管理中心，承擔(dān)著朝陽區(qū)和通州區(qū)的高危及危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)會診工作。研究結(jié)果顯示，位居前五位的高危因素分別是：胎膜早破、妊娠合并糖尿病、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過多/過少、先兆早產(chǎn)/流產(chǎn)，這與既往的大量研究報道的高危妊娠構(gòu)成不一致[10，13-15]。 胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥，可以對孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒造成嚴(yán)重不良后果。胎膜早破可導(dǎo)致早產(chǎn)率升高，圍生兒病死率增加。胎膜早破的原因如創(chuàng)傷、宮頸內(nèi)口松弛、生殖道病原微生物上行性感染、支原體感染、胎膜發(fā)育不良等，這與人工流產(chǎn)術(shù)增多有關(guān)[4]。 因此要做好健康宣教，減少人工流產(chǎn)術(shù)，保障優(yōu)生優(yōu)育。

3.3 危重因素分析

加強(qiáng)重癥孕產(chǎn)婦救治和管理是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要措施[16]。子癇或子癇前期是妊娠期特發(fā)疾病，是孕產(chǎn)婦及圍生兒病率及死亡率的主要原因[17]。 研究結(jié)果表明，超過一半的危重孕產(chǎn)婦主要診斷為重度子癇前期和/或子癇，為直接產(chǎn)科因素，說明此類疾病應(yīng)給予高度重視，對此類高危因素的孕產(chǎn)婦采取積極有效的預(yù)防措施至關(guān)重要。 此次研究結(jié)果顯示，排名第二位的高危因素為妊娠合并心臟病，為非直接產(chǎn)科因素，因此必須重視建檔和加強(qiáng)孕期監(jiān)測，及早做出正確診斷及鑒別診斷，及時準(zhǔn)確進(jìn)行風(fēng)險評估，對孕期發(fā)現(xiàn)的不宜妊娠患者要堅決勸阻并適時終止妊娠。

3.4 積極落實(shí)市區(qū)兩級片區(qū)化轉(zhuǎn)會診管理中心職能

近年來北京市和朝陽區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺了系列政策文件，明確規(guī)定了各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)、功能定位和轉(zhuǎn)會診工作關(guān)系，我院作為市區(qū)兩級片區(qū)化轉(zhuǎn)會診管理中心，承擔(dān)著朝陽區(qū)和通州區(qū)的高危及危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)會診工作。朝陽區(qū)衛(wèi)計委在借鑒醫(yī)聯(lián)體推行模式的基礎(chǔ)上[18]，制訂了朝陽區(qū)片區(qū)化轉(zhuǎn)診制度，將全區(qū)26 家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)劃分為7 個片區(qū)，構(gòu)建起以區(qū)級救治中心為牽頭單位的片區(qū)化管理模式。 從研究結(jié)果可以看出，近3 年來我院收治的高危孕產(chǎn)婦比重不斷增加，而且大部分是轉(zhuǎn)診患者，這充分體現(xiàn)了我院作為市區(qū)兩級片區(qū)化轉(zhuǎn)會診管理中心所發(fā)揮的巨大作用。 高危孕產(chǎn)婦比率上升，而危重孕產(chǎn)婦比率基本不變，說明我院高度重視孕產(chǎn)婦救治工作，有效落實(shí)多學(xué)科會診，及時準(zhǔn)確的診斷和積極有效的治療避免了由高危轉(zhuǎn)為危重。這種片區(qū)化轉(zhuǎn)會診管理制度大大提高了高危及危重孕產(chǎn)婦的救治效果和成效。

3.5 充分發(fā)揮門診平臺會診功能

為使轉(zhuǎn)診的高危孕產(chǎn)婦后續(xù)診療工作更加明確，我院借鑒精細(xì)化管理模式[19]，成立了高危孕產(chǎn)婦門診平臺會診，優(yōu)化了會診流程，有效提高了會診的質(zhì)量和效率，對于減少醫(yī)療隱患發(fā)揮了重要作用[20]。 門診平臺會診工作由產(chǎn)科負(fù)責(zé)具體實(shí)施。會診對象為已看過高危孕產(chǎn)婦專家門診且判定需要轉(zhuǎn)診至我院產(chǎn)檢分娩者，在入院前進(jìn)行門診平臺會診。 平臺會診由麻醉科、呼吸內(nèi)科、心臟中心、SICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、風(fēng)濕免疫科等相關(guān)科室的專家組成，負(fù)責(zé)向高危孕產(chǎn)婦告知孕期及產(chǎn)褥期注意事項(xiàng)，并與產(chǎn)科一起制訂個人診療計劃，為產(chǎn)科處理提供必要幫助和建議。

“一個家庭，兩條生命”，孕產(chǎn)婦健康與否關(guān)系著兩條性命的生死存亡， 牽動著一個家庭的幸福安康。降低孕產(chǎn)婦死亡率，保障母嬰安康是我們不斷追求的目標(biāo)。

[1] 喻玉珍，胡蘭.武漢市洪山區(qū)2000-2010 年婦幼衛(wèi)生“兩綱”監(jiān)測指標(biāo)分析[J].中國婦幼保健，2014，29（17）：2660-2663.

[2] 趙云霞，周仙翠，潘麗娟.運(yùn)城市2007-2011 年孕產(chǎn)婦死亡情況分析[J].中國婦幼保健，2013，28（8）：1228-1230.

[3] 高凌云.實(shí)施高危孕產(chǎn)婦搶救工作的效果評價[J].中國婦幼保健，2012，27（14）：2094-2095.

[4] 朱翔，趙斌斌.2009-2011 年海幢街孕產(chǎn)婦高危妊娠因素分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（21）：350-351.

[5] 王海琪，毛紅芳.上海市嘉定區(qū)61 例危重孕產(chǎn)婦情況分析[J].中國婦幼保健，2013，28（16）：2548-2550.

[6] 新華社.中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定[J].前線，2013，（12）：5-19，27.

[7] 顧夢薇，孫麗洲.關(guān)于單獨(dú)二胎政策出臺的思考[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2014，（2）：109-111.

[8] 李毅萍.160 例高危妊娠孕產(chǎn)婦心理分析與對策[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2006，（8）：55.

[9] 張素梅.高危孕產(chǎn)婦1195 例的高危因素及預(yù)后分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（11）：1791.

[10] 張海虹，趙優(yōu)珍，陳幼芬.農(nóng)村孕產(chǎn)婦中重度高危妊娠因素分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，26（6）：629-630.

[11] 朱仁祝.余姚市高危篩查門診2239 例高危孕婦臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，25（16）：2192-2193.

[12] 孫滿英，毛亞飛.舟山市高危孕產(chǎn)婦的高危原因分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：72-75.

[13] 楊文革.4790 高危妊娠臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，25（5）：615-616.

[14] 陳懋玲，梁世蓮.高危妊娠孕婦臨床分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2014，（zl）：150-151.

[15] 胡蓉.妊娠高危因素分析對健康教育側(cè)重點(diǎn)的指導(dǎo)意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（9）：1555-1557.

[16] 張杰娥，羅曉航，李虹.區(qū)域性危重孕產(chǎn)婦和高危圍生兒救治體系的運(yùn)行模式探討[J].中國婦幼保健，2009，24（17）：2327-2328.

[17] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7 版：北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：92.

[18] 師偉，楊樺，韓靜，等.北京市朝陽區(qū)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐與探索[J].中國衛(wèi)生資源，2014，17（6）：396-398.

[19] 賈如冰，李甲辰，李成義，等.全院會診的精細(xì)化改進(jìn)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（3）：46-47.

[20] 貢冰峰，蘇韞，陳吉祥，等.多學(xué)科聯(lián)合會診制度的實(shí)踐與探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（23）：154-156.