林曉曦 金云波 馬剛 陳輝 胡曉潔 李偉 王煒

利用PBL法在整形外科教學中引發(fā)的對學科的思考

林曉曦 金云波 馬剛 陳輝 胡曉潔 李偉 王煒

1 整形外科的學科特點

整形外科是一個興起于第二次世界大戰(zhàn)，并且在戰(zhàn)后和平時期得到高速發(fā)展的專業(yè)性強、涉及范圍廣的三級學科。它不同于其他以解剖區(qū)域為分界的學科分支，其學科的內容是由“整形”或“整復”的目的所定義的，包含了整形和美容兩大部分，分別承擔修復疾病傷殘和提升正常人容貌的兩大功能。其診治范圍涉及全身，從頭到腳，由表及里，涵蓋了體表腫瘤、瘢痕、先天和后天因素導致的畸形及缺損的修復，以及經典美容外科手術等多方面的內容。整形外科，尤其修復重建外科，因為診治對象（人、疾病和臨床變現）的千變萬化，修復方案的設計也因此充滿變化，無一定之規(guī)，難以形成經典術式和標準化，其個性化的特點不僅因為醫(yī)生的經驗、審美觀和性格，也針對患者的病情和個人選擇。但長期以來，整形外科的疾病診療范疇并沒有很大的改變，包括整形外科的教學和臨床思路。但如今，在新技術涌現、強大的市場需求和競爭重組中，一切似乎走到了全新變革的前夜。

2 整形外科的教學特點和常用的教學法

整形外科的臨床診療方案盡管豐富多彩，變化多端，但理論比較簡單，更多涉及血運和形態(tài)，較少涉及生理和機能，其理論需要與經驗相結合才能獲得有意義的支撐。因此，整形外科教學如果機械地以教師的文字描述為中心，照本宣科，對沒有任何實踐經驗的學生而言，教學模式顯得枯燥無味，也無法獲得類似其他外科臨床課程同等的，在治病救人和社會職責上的地位和形象，這對整形外科吸引、挖掘后繼優(yōu)秀人才，促進學科未來發(fā)展方面是不利的。

整形外科的教學內容繁且雜、多且碎、教學時間短而散，皮瓣、植皮等形成的供區(qū)損傷和不完美的外觀，將可能無法達到現代學生追求完美和微創(chuàng)的新的要求，如果不利用特殊的教學方法，整形外科的重要性無法在外科教學中凸顯，無法培養(yǎng)出兼具科學氣質，又能和現代商業(yè)社會相適應的高等醫(yī)學人才，也無法吸引更多的優(yōu)秀學生加入整形外科隊伍。

因此，近年來國內的整形外科教學中，各種教學方法應運而生并不斷推廣，如Seminar教學模式在整形外科碩士生臨床教學中的應用[1]、典型病例教學法[2]、KoIb循環(huán)學習法[3]在整形外科理論教學中的應用等。另外，隨著科技的發(fā)展，IT技術、分子生物學和精確醫(yī)療等領域的突破，正在改寫臨床醫(yī)學的未來，但繪圖、攝影、模擬軟件等傳統美學相關技術和手段，也在整形外科教學中具有突出優(yōu)點，這些創(chuàng)新的、有別于其他學科特點的教學方法正在改變著整形外科的教學模式。

3 PBL教學法

為了改變既往的課堂格局，我們近年來在教學中采用了“基于問題學習法”（Problem-based learning,PBL）。我們先用大量的術前、術中和令人印象深刻的治療后圖片，來詮釋整形外科的基本技術、臨床應用、社會意義、變革和創(chuàng)新能力、多學科綜合能力等特點，以震撼的方式引發(fā)學生的初始興趣。教師可以在此基礎上，利用PBL來提問學生，啟發(fā)指導，讓學生加深對整形外科的認識。

PBL教學法源于加拿大麥克斯大學醫(yī)學院[4]，是近年來新興的教學方法。該方法是通過精心設計的一系列臨床問題來實施的一種縱向綜合教學方法，目的在于培養(yǎng)學生自學和獨立解決實際問題的能力，采用以學生為中心的小組討論式教學，教師和學生分別作自我介紹，制定討論規(guī)則，形成平等活躍的氣氛。課堂上，教師和學生自愿選擇成為提問、回答或記錄者，并輪流替換，通過深入討論和深度參與，形成活躍的課堂氛圍。教師應事先選取和講述整形外科大量的理論和實踐結合的典型臨床病例以及相關文獻，設計好一系列問題，引導學生進行回答和討論，并適當記錄[5]。

起初，我們的問題主要針對整形外科的常規(guī)基礎與臨床內容，通過問題來擴展橫向知識。通過我們的實踐，證明該教學法可以激發(fā)學生的學習動力和主觀能動性，增強學生分析與解決問題的能力。因此，PBL與傳統教學方法的根本區(qū)別在于強調學生的主動參與。引入PBL的教學理念和方法后，學生在知識的學習和積累方面沒有差異，但在臨床興趣、能力上明顯比傳統教學法培養(yǎng)的學生能力更強[6]。

此外，教師也在回答學生的提問中，不斷地重新思考和提高自身對學科的認識。例如，現在的學生更熱衷于就整形美容外科和其他學科的關系、整形外科的未來等提出尖銳、多視角的提問，而在過去的傳統教學中因為學生被動聽課，無法了解到他們的思考深度和潛能。正是因為學生尚未受到固有整形外科觀念框架和理念所局限的提問，引發(fā)了很多針對性的深度思考。我們記錄了其中的幾個問題，因為他們的提問和我們的現場回答，都直接將涉及到對整形外科未來的發(fā)展判斷和我們的學術發(fā)展方向。

4 PBL教學中遇到的提問與回答

問題一：美容外科和無創(chuàng)、微創(chuàng)新技術發(fā)展的關系？

有學生提出，在美容外科的學習中提到了激光美容，并知道了這是現代發(fā)展最快的醫(yī)學美容治療手段之一，但如果激光和其他非手術美容方法不斷發(fā)展，是否會使美容整形外科日益縮?。窟@些究竟屬于整形外科還是皮膚科？

我們告訴的答案是：美容外科是以社會需求為學科目的，所以只要需要美容性的外觀重建，或需要提升正常人身體外觀及面部容貌美學為目的，都屬于美容整形外科的范疇。但隨著無創(chuàng)、微創(chuàng)技術的出現，外科的手段也日益擴大，向縱深發(fā)展，手術形式同樣在發(fā)生變化，從手術刀、電刀，擴展到注射針筒，以及激光、射頻、聚焦超聲、手術機器人等更廣泛的技術手段。同樣，皮膚科學也需要迅速吸納這些技術發(fā)展來滿足社會的需求。到美容外科就診的人群，隨著新技術，尤其是微創(chuàng)或無創(chuàng)技術的發(fā)展，將不斷提出與時俱進的美容外科需求，如果我們永遠拘泥于用手術刀和鑷子的美容外科模式，最后將無法給社會提供真正正確和與時俱進的治療，會給美容外科的發(fā)展帶來災難性的影響。這和心胸外科歷史上比較強調狹義的外科概念，沒有完全及時融入介入心臟病學來共同發(fā)展的情況類似，導致病種和治療手段的局限性，并最終影響了學科的擴大和發(fā)展。傳統意義上的外科，可能只是醫(yī)學歷史長河中的一個階段性的存在。但以美容整形為目的醫(yī)學，因其恒久的需求存在，只要接受新技術，就不會因為未來的技術進步導致的當前的外科手段的消亡而使學科消失。

問題二：美容外科是否重要？是否影響重建外科的發(fā)展？

美容外科曾經是非常弱小的整形外科分支，但隨著社會需求的日益擴大，已逐漸成為為廣大正常人群服務的極少數的學科之一。因此，因其服務的對象“發(fā)病率”極高而顯示了其日益突出的重要性。美容外科的治療要求很高，所以必須建立于整形重建外科的堅實學科基礎上；美容外科雖然源于整形重建外科，但又反哺于母學科，其本身的存在不僅不會影響到整形重建外科的發(fā)展，反而可利用美容外科的理念和技術進步，從而使整形重建外科的手術變得更加完美，并實現美容性重建的治療結果，促進從可接受的但存在缺陷的治療結果，向以假亂真的趨于完美的修復結果發(fā)展。美容外科或醫(yī)學美容服務在某種程度上占用了整形外科醫(yī)生的很多時間，但整形外科醫(yī)生并沒有因此而徹底放棄重建外科，從專業(yè)基礎而言，整形外科醫(yī)生仍然是醫(yī)學美容專業(yè)最適合的人群。事實上，大部分整形外科醫(yī)生仍然會熱衷于根據自己的興趣和實際情況來兼顧重建外科和美容外科，從而形成有益的平衡。美容外科將不斷地發(fā)展，并最終完成其學科化過程，成為受社會尊重的醫(yī)學分支專業(yè)。

問題三：很多疾病，比如血管瘤和血管畸形的治療，都涉及多學科技術，整形外科在這些治療中有何優(yōu)勢？

整形外科的治療范疇，沒有解剖意義上的部位、范圍和深度的限制。血管瘤和血管畸形治療涉及到手術、激光、介入等專業(yè)的相關技術，病灶的分布經常橫跨解剖區(qū)域，所以我們正在建立以疾病為中心的，對患者十分合理和方便的亞學科發(fā)展模式。在此過程中，我們深感整形外科在涉及到外觀和功能問題兼顧的病例中，具有很多的學科特點和便利之處，十分方便學科和口腔頜面外科、眼科、五官科、血管外科、骨科、皮膚可、介入醫(yī)學和影像醫(yī)學等多學科的會診和治療合作，形成多學科治療的優(yōu)勢，絕大部分涉及到體表病灶的病例，無論深度，都可以在這個體系中得到最為合理的解決。

問題四：面部年輕化治療方面也涉及了和皮膚科的交叉，如何處理手術和新技術的關系？

面部年輕化治療，尤其是除皺治療，是整形外科教材中的經典內容。如今，面部年輕化的內容迅速擴展，已是整形美容領域十分重要的課題。傳統除皺手術已不再是一個獨舞者，甚至已失去了群舞中領舞者的地位。例如，面部脂肪注射的快速普及和可靠的效果，使其用于年輕化的適應征擴大；另外，更多非手術除皺技術的發(fā)展，也加劇了傳統除皺手術的日益萎縮。因為，面部皮膚老化不僅包括組織松弛移位和皮膚皺紋形成，還包括容積喪失、皮膚質地與色澤改變和血管擴張等綜合表現。所以，面部年輕化除了利用手術實現皮膚提緊及組織（脂肪）充填復位外，還包括了軟組織填充材料、肉毒素注射、激光射頻等非手術治療，分別針對皮膚表面的光老化、容積喪失和皮膚松垂、動態(tài)與靜態(tài)皺紋等，其中激光、射頻、聚焦超聲和等離子等領域是進展最快的，是非手術年輕化發(fā)展過程的重要標志，雖然這些治療目前在效果上可能尚未能達到注射、尤其手術除皺的最終效果，但技術的快速發(fā)展，必然使此類治療具有日益擴大的適應征。如何動態(tài)地認識和評估，科學地對待各種治療的適應征，更正確客觀地為社會服務，整形美容外科醫(yī)生需要更多參與和關注全系列的非手術年輕化治療的技術進展，才能面對學科未來的發(fā)展。

5 結論

在PBL主導的教學中，我們從新一代的學生中看到了社會對整形外科未來的需求。他們更欣賞微創(chuàng)或現代的高科技治療，對傳統的治療方法并不盲從，期待我們的變革。同樣，整形外科的未來將需要更多地順從社會和市場的需求，而產生不同的疾病亞專業(yè)，從而完成并完善自我發(fā)展。相關科學的發(fā)展，以及治療技術的日新月異，將產生大量多學科合作的治療團隊或中心。整形外科學必須不斷產生具有強大影響力的研究成果和理論體系，否則同樣將面臨亞學科發(fā)展和母學科碎片化的風險。

[1]楊超,邢新,薛春雨,等.Seminar教學模式在整形外科碩士生臨床教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育,2010,3∶68-69.

[2]梁杰,李響.“典型病例教學法”在整形外科教學中的應用[J].中國實用醫(yī)藥,2011,10∶98-99.

[3]章一新,蘇薇潔.KoIb循環(huán)學習法在整形外科教學中的應用[J].組織工程與重建外科,2014,10(5)∶295-296.

[4]Barrows HS.A taxonomy of problem-based learningmethods[J]. Med Educ,1986,20(6)∶481-486.

[5]梁杰,吳澤勇,彭智,等.“以問題為中心”教學法在整形外科教學中應用的體會[J].中外醫(yī)療,2009,30∶108-109.

[6]粱宏軍,吳多芬,李曉輝,等.以問題為基礎教學模式在內外科學消化系統疾病整合教學中的應用[J].中華醫(yī)學教育雜志,2006, 26(3)∶68-69.

[7]林曉曦,金云波,胡曉潔,等.面部年輕化∶手術和非手術技術的融合[J].中國美容整形外科雜志,2010,21(3)∶132-135.

2015年3月30日；

2015年4月18日）

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。