胸腰段脊椎前路手術(shù)解剖與臨床應(yīng)用

曾志遠(yuǎn)　黃杰聰　陳小青　蔡雅谷　盧天祥

[摘要]目的 探討胸腰段脊椎（T10～L3）前路手術(shù)入路局部解剖結(jié)構(gòu)指導(dǎo)前路椎體次全切除減壓植骨內(nèi)固定的臨床效果。方法 通過對(duì)10具（男性6具、女性4具）成人尸體標(biāo)本進(jìn)行胸腰段脊椎（T12～L3）進(jìn)行解剖學(xué)研究，并于2010年1月～2013年10月對(duì)30例脊髓壓迫主要來自于椎管前方的胸腰段椎體暴散性骨折病人行胸腰段前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。其中，男21例，女9例；年齡20～65歲，平均38.5歲。均采用右側(cè)臥位、左側(cè)入路，切除左第十一肋骨，行T12、或L1 、L2椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)，其中T12 5例，L1 12例、L2 13例，所有病例均行相隔一個(gè)椎體、短節(jié)段固定。觀察手術(shù)時(shí)間中出血并發(fā)癥發(fā)生以及術(shù)后隨訪對(duì)比分析，觀察植骨融合情況。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間（1.8±1.3）h，平均術(shù)中出血量（400～2100）800mL，術(shù)中胸腹損傷5例，術(shù)后胸腔引流3例，無大血管損傷及內(nèi)臟臟器損傷，無脊髓神經(jīng)損傷加重病例。隨訪6～46個(gè)月，平均20個(gè)月。所有病例均獲滿意復(fù)位，隨訪期間無復(fù)位丟失，內(nèi)固定位置佳，無松動(dòng)斷裂，均于5個(gè)月獲得骨性融合，融合率為100%。 結(jié)論 對(duì)于胸腰段（T12～L2）椎體暴裂性骨折，脊髓壓迫主要來自于椎管前方，熟悉脊椎前入路局部解剖，掌握前路技術(shù)要點(diǎn)，采用前入路行椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間。減少出血量及并發(fā)癥發(fā)生，脊髓減壓確實(shí)，術(shù)中植骨融合率高，手術(shù)效果好。

[關(guān)鍵詞]胸腰段脊椎；前路；解剖臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-25-05

脊柱的多種病變?nèi)缁巍⒀装Y、外傷及腫瘤等常發(fā)生于椎體，也就是說多數(shù)病變均在脊髓、神經(jīng)根的前方，因此，脊椎前路手術(shù)入路可以直接去除壓迫物及病變椎體，避免過多地牽拉和干擾受壓迫或處于水腫的脊髓和馬尾神經(jīng)，有確切的減壓及治療效果[1-3]。前方的植骨融合結(jié)合內(nèi)固定從力學(xué)上更為可靠，能有效減少脊柱畸形的發(fā)展，愈合快、融合率高，內(nèi)固定器松脫、斷折的發(fā)生率也大大降低。但胸腰段脊椎（T11～L3）局部解剖復(fù)雜，操作難度大，又容易出現(xiàn)脊髓損傷，腦脊液漏，神經(jīng)損傷，血?dú)庑?，輸尿管損傷，交感神經(jīng)損傷以及復(fù)位內(nèi)固定不滿意等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到限制[4-8]。通過對(duì)胸腰段脊椎前側(cè)方手術(shù)入路的解剖學(xué)研究，充分了解各層組織的解剖關(guān)系，從而為臨床操作提供參考，有效的減少術(shù)中的出血、縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能[9-11]。

我們通過觀察胸腰段脊椎側(cè)前方手術(shù)切口各層組織、肌肉、血管、神經(jīng)及鄰近臟器的解剖，進(jìn)一步了解側(cè)前方手術(shù)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)，并將其應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 解剖材料

選擇10具（男性6具，女性4具）經(jīng)防腐固定的成人尸體標(biāo)本，標(biāo)本局部無器疾性疾病、無胸腰椎畸形等病理改變。

1.2 方法

依據(jù)前方手術(shù)入路，依次解剖各層次組織，觀察肌肉血管、神經(jīng)及鄰近臟器的解剖關(guān)系。

（1）沿第11肋表面切開胸背部皮膚和皮下組織并向兩側(cè)分開，顯露深層的背部筋膜，在淺筋膜切口上下方分別可見皮神經(jīng)及伴行血管。（2）在背部筋膜下隱約可見深層的背闊肌及腹外斜肌，牽開背部筋膜，顯露肌層，背側(cè)上方為背闊肌，下方為腹外斜肌。切開此層肌肉，深層肌層于切口近端為下后鋸肌、胸髂肋肌及胸最長(zhǎng)肌，肌層深面可見肋骨膜及肋骨上下肋間肌。（3）骨膜下剝離肋骨，并逐層解剖肋間肌，肋間后動(dòng)靜脈和肋間神經(jīng)的主干沿肋溝前行，并在肋角處發(fā)出分別發(fā)出小支，這些小支行走于下位肋上緣。完整剝離骨膜后，切除肋骨。（4）第11肋骨床深層為胸膜反折處，膈遠(yuǎn)端前側(cè)附著于胸骨劍突、各個(gè)肋軟骨深面。膈下表面覆蓋著腹膜，膈上表面是壁層胸膜。（5）牽開膈肌，膈下腹腔內(nèi)可見腹膜、腎臟及輸尿管。將臟器剝離，并向中線推開，可見腰大肌、椎體，腹主動(dòng)脈位于胸腰椎左前方。（6）剝開腰大肌，其深層為椎前筋膜，清除椎前筋膜，在脊柱胸腰段側(cè)面，椎體中間有凹溝其間走行節(jié)段動(dòng)、靜脈。動(dòng)脈均發(fā)自于主動(dòng)脈后壁，雙側(cè)同序列動(dòng)脈的起點(diǎn)多在同一水平面，起始位置低于相應(yīng)椎體高度，左右對(duì)稱。主動(dòng)脈側(cè)邊有副半奇靜脈和交感干。手術(shù)相對(duì)安全區(qū)：T10～L3側(cè)方椎間盤的側(cè)面容易暴露，椎間盤上下節(jié)段血管之間，無重要血管神經(jīng)，是前路手術(shù)的相對(duì)安全區(qū)。（7）切除上下椎間盤及椎體次全切除。（8）從椎管側(cè)前方暴露脊髓。

1.3 臨床應(yīng)用

我們于2010年1月～2013年12月，對(duì)30例脊髓壓迫主要來自于椎管前方的胸腰段椎體暴散性骨折患者行胸腰段前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，取得良好臨床效果。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)采集病史，以正確評(píng)價(jià)患者全身狀態(tài)；常規(guī)的全面檢查；測(cè)定肺功能狀態(tài)；胸式呼吸煅練；床上排便練習(xí)；從CT片上測(cè)量，了解椎體大小，備好術(shù)中手術(shù)器械及內(nèi)植物。

1.3.2 麻醉方法 麻醉首選全身麻醉，雙腔插管，術(shù)前行中心靜脈置管，術(shù)中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，應(yīng)用藥物控制血壓，以減少出血。

1.3.3 體位 因右側(cè)有肝臟阻擋，暴露較為困難，采用右側(cè)臥位，左側(cè)朝上。因右側(cè)手術(shù)時(shí)離下腔靜脈較近，靜脈管壁薄、彈性差、易損傷，而左側(cè)主動(dòng)脈及分支彈性好，手術(shù)中較少出現(xiàn)與動(dòng)脈相關(guān)的并發(fā)癥。因此常常采用左側(cè)入路。

1.3.4 手術(shù)入路及固定 采用不切開胸膜的胸腰椎聯(lián)合切口。T10以下胸椎及L2～3腰椎椎體一般采用此手術(shù)入路，適應(yīng)于T10～L2椎體次全切除內(nèi)固定術(shù)。此手術(shù)入路可避免一些開胸的并發(fā)癥。為獲得最大的胸腰段暴露，我們使用切除第11肋胸腰段入路。此入路允許向上和向下延伸，為多節(jié)段手術(shù)提供良好的視野。（1）定位第11肋，切口沿第11肋向前下方延長(zhǎng)至肋骨前緣。（2）顯露肌層，背側(cè)上方為背闊肌，下方為腹外斜肌。沿肋骨表面切開肌肉和肋骨膜，骨膜下剝離肋骨，肋間神經(jīng)血管位于肋骨的下緣，應(yīng)注意保護(hù)。完整剝離骨膜后，在肋橫突關(guān)節(jié)和肋骨角之間盡量靠后方咬斷肋骨，離斷肋骨。（3）胸膜的反折處一般在胸11肋骨床下，因此在第11肋骨床下切開部分肌肉，仔細(xì)剝離并找到胸膜反折處，鈍性剝離后，將胸膜用紗布球輕輕向上推。注意不要損傷胸膜，若有小破口，隨即縫合。（4）用生理鹽水紗布包著手指，仔細(xì)地將腹膜及其內(nèi)腎臟及輸尿管鈍性剝離，并向中線推開，暴露腰大肌、椎體和主動(dòng)脈。將左側(cè)膈肌腳在上腰椎的前縱韌帶上切開。（5）牽開腰大肌，鈍性剝離椎前筋膜，分離、結(jié)扎、切斷節(jié)段血管，切開椎體側(cè)面骨膜，暴露椎體及椎間盤。切除病椎上下椎間盤。（6）減壓，一般從椎間孔處切起比較安全，切除椎體側(cè)方骨質(zhì)，去除突入椎管內(nèi)壓迫脊髓骨折塊，徹底減壓，保留椎體前緣及側(cè)方骨質(zhì)，有利于植骨生長(zhǎng)。（7）確定植骨的長(zhǎng)度，將骨折椎體上一椎體下終板和下一椎體上終板內(nèi)面修整齊，用撐開鉗撐開上下椎體，植入鈦網(wǎng)。（8）將手術(shù)床調(diào)到水平，使椎體排列正直，預(yù)防醫(yī)源性脊椎側(cè)彎。放置內(nèi)固定物，內(nèi)固定物盡量短，避免影響固定節(jié)段上下的正常椎間盤。（9）縫合時(shí)應(yīng)注意將前縱韌帶縫合在椎體前。逐層關(guān)閉切口[12-16]。

1.3.5 術(shù)后處理 術(shù)后需嚴(yán)密觀察引流量，并靜脈補(bǔ)充相應(yīng)的血量，防止出血性休克。注意翻身拍背，鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、咯痰；呼吸功能較差者，術(shù)后要吸氧或更積極支持呼吸，保證呼吸道通暢，促進(jìn)肺功能的良好恢復(fù)，防止發(fā)生肺功能衰竭。術(shù)后加強(qiáng)各種引流管的管理，預(yù)防引流不暢及逆行感染。注意尿路管理及膀胱功能的訓(xùn)練?？股氐膽?yīng)用。若術(shù)前有脊髓或神經(jīng)根損傷，術(shù)后繼續(xù)可應(yīng)用激素和脫水藥。術(shù)后應(yīng)定期檢查神經(jīng)系統(tǒng)，如突然出現(xiàn)截癱或神經(jīng)損傷表現(xiàn)加重，要高度懷疑局部血腫形成或植骨塊脫落，應(yīng)行MR、CT或X線檢查排除，一旦確認(rèn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)解除。術(shù)后注意觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)飲食。術(shù)后可適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑，有效緩解疼痛，以保證患者的睡眠、飲食和功能活動(dòng)。適當(dāng)應(yīng)用抗凝劑，加強(qiáng)肢體活動(dòng)深靜脈血栓形成，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[17-20]。

2 結(jié)果

針對(duì)胸腰段脊柱前路解剖特點(diǎn)，采用解剖學(xué)研究、熟悉手術(shù)路徑、掌握局部解剖，我院于2010年1月～2013年12月期間，對(duì)30例脊髓壓迫主要來自于椎管前方的胸腰椎爆散性骨折的病例應(yīng)用經(jīng)胸腰椎前路減壓手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（1.8±1.3）h，平均術(shù)中出血量800（400～2100）mL，術(shù)中胸膜損傷5例，術(shù)后胸腔引流3例，無大血管損傷及內(nèi)臟臟器損傷，無脊髓神經(jīng)損傷加重病例。隨訪6～46個(gè)月，平均20個(gè)月。所有病例均獲滿意復(fù)位，隨訪期間無復(fù)位丟失，內(nèi)固定位置佳，無松動(dòng)斷裂，均于5個(gè)月獲得骨性融合，融合率100%。對(duì)于胸腰段（T12～L2）椎體暴裂性骨折，脊髓壓迫主要來自于椎管前方，熟悉脊椎前入路局部解剖，掌握前路技術(shù)要點(diǎn)，采用前入路行椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間。減少出血量及并發(fā)癥發(fā)生，脊髓減壓確實(shí)，術(shù)中植骨融合率高，有較好的手術(shù)效果。

3 討論

3.1 熟悉胸腰段脊柱解剖

逐層切開分離，快速暴露骨折椎體，徹底減壓，植骨內(nèi)固定，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血、減少并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.2 術(shù)中定位

一般骨折脫位的椎體外觀畸形，局部血腫，易辯認(rèn)，對(duì)于不易辯認(rèn)者，可通過以下方法定位：術(shù)前根據(jù)CT、MRI、X線片確定傷椎、術(shù)中觸摸肋骨確定傷椎的位置、顯露椎體側(cè)方后、利用C臂機(jī)定位。

3.3 減少出血和預(yù)防血管損傷

（1）使用藥物控制血壓，減少出血量。（2）只要術(shù)中不急不躁，仔細(xì)止血，從切皮到傷椎次全切除之前，出血量應(yīng)該很少。切除肋骨時(shí)，先切開肋骨表面骨膜，在肋骨上緣應(yīng)自后向前剝離骨膜，在肋骨下緣應(yīng)自前向后剝離。肋間神經(jīng)、血管位于肋骨下緣，緊靠肋骨剝離，就不易損傷血管神經(jīng)。接近肋骨頭、頸時(shí)可能切斷一些血管肌支或損傷肋間血管，稍加注意即可迅速止血，減少出血量。分離腹膜后組織時(shí)可能有滲血，一旦出現(xiàn)即刻止血，就能處理后續(xù)的出血[21-25]。（3）分離結(jié)扎。分出節(jié)段動(dòng)脈的根動(dòng)脈一旦損傷，脊髓缺血可能引起脊髓前動(dòng)脈綜合征而導(dǎo)致截癱。妥善處理好椎體節(jié)段血管是手術(shù)順利進(jìn)行及預(yù)后的關(guān)鍵。本研究通過術(shù)中尋找脊柱胸腰段側(cè)面相對(duì)無血管神經(jīng)的“安全區(qū)”，把上下節(jié)段動(dòng)脈之間作為安全區(qū)域，盡量減少交感神經(jīng)、內(nèi)臟大神經(jīng)、半奇靜脈等結(jié)構(gòu)的損傷。對(duì)根動(dòng)脈和節(jié)段動(dòng)脈重要性的充分理解，術(shù)中減少對(duì)根動(dòng)脈以及多節(jié)段節(jié)動(dòng)脈的結(jié)扎，從而避免脊髓前動(dòng)脈綜合征的發(fā)生，提高手術(shù)安全性[26-29]。（4）手術(shù)中出血量最多的步驟是在切除傷椎時(shí)，要充分估計(jì)出血量；切除過程中吸收器容易堵塞，需準(zhǔn)備好雙套吸收器。切除傷椎前方達(dá)前縱韌帶時(shí)，可保留前方一些骨質(zhì)，操作動(dòng)作要控制，以免損傷腹主動(dòng)脈；后方達(dá)后縱韌帶時(shí)，應(yīng)避免不慎器械進(jìn)入椎管，或致使本來向椎管突出的骨塊繼續(xù)移位損傷脊髓；深及對(duì)側(cè)皮質(zhì)，不一定非要完全切除，否則可能損傷對(duì)側(cè)腔靜脈；如骨面出血可以用骨臘止血。（5）椎體次全切除。從椎弓根后緣開始，用銳利寬骨刀把椎體側(cè)方整塊切下，保護(hù)好神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離器分離后縱韌帶，保護(hù)好硬膜囊，如遇突入椎管的骨塊時(shí)，取出尤需小心，此時(shí)可能損傷硬膜外靜脈叢出現(xiàn)大量出血，可采用止血紗布填塞15min以上，外加冰等滲鹽水浸泡。（6）測(cè)量好所需植骨塊的大小后，迅速處理取下髂骨塊、肋骨條或鈦網(wǎng)，妥善植入[30-33]。

3.4 并發(fā)癥的防治

3.4.1 術(shù)后肺不張 長(zhǎng)期臥床，咳嗽困難，以及麻醉氣管插管影響排痰可以發(fā)生肺不張。術(shù)后鼓勵(lì)咳嗽排痰，分泌物過多咳出困難應(yīng)即時(shí)行支氣管纖維鏡下分泌物清除，有效防治肺不張。

3.4.2 術(shù)后殘余胸腔積液和氣胸 常見原因有：術(shù)中損傷胸膜沒有及時(shí)修復(fù)、開胸手術(shù)未放置閉式引流或過早拔除閉式引流管。發(fā)現(xiàn)胸膜損傷者，可請(qǐng)麻醉師配合鼓肺，將胸膜腔殘氣排出后收緊縫線打結(jié)并仔細(xì)縫合破口。胸膜損傷較大可放置于腋中線和腋后線之間的第6～8肋間，放置胸腔引流，患者取半臥位，術(shù)后如24h內(nèi)引流量少于50mL，水柱無波動(dòng)（排除引流管受壓），不再有氣體排出時(shí)，檢查引流管通暢，拍片確認(rèn)無肺不張及胸腔積液拔除引流管。

3.4.3 血管并發(fā)癥 術(shù)中直接血管損傷，腹主動(dòng)脈位于胸腰段椎體左前方為，下腔靜脈位于右前方，術(shù)中操作有可能損傷。一旦術(shù)中發(fā)生大血管損傷，應(yīng)及時(shí)壓迫，尋找破口，在暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈破口上下血管后，予以縫合。

術(shù)后動(dòng)脈栓塞：因解剖特點(diǎn)左側(cè)髂總動(dòng)脈發(fā)生較多。有研究認(rèn)為，術(shù)中牽拉，原有心血管、血液系統(tǒng)異常，可以引起血栓形成。一旦發(fā)生動(dòng)脈栓塞，及時(shí)應(yīng)用彩超，血管造影明確診斷即刻請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診，急診手術(shù)取栓或溶栓[34-37]。

3.4.4 交感神經(jīng)、泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥 （1）下肢少汗、逆行射精、陽痿：交感神經(jīng)系統(tǒng)的腹上叢神經(jīng)是泌尿生殖系統(tǒng)的主要支配神經(jīng)，而這些分支正好位于下腰椎前路手術(shù)的術(shù)區(qū)，嚴(yán)重椎體爆裂骨折常常局部解剖層次不清，貿(mào)然銳性分離組織，亦容易發(fā)生損傷。下肢少汗，逆行射精、陽痿在腰椎前路手術(shù)中時(shí)有發(fā)生。因此，有作者對(duì)未成年、成年男子不推薦行經(jīng)腹腔入路的腰椎前路融合術(shù)。（2）膀胱、輸尿管損傷：有作者報(bào)道腹腔鏡下腰椎前路融合術(shù)中發(fā)生膀胱或輸尿管損傷。有腰椎前路手術(shù)史者，解剖層次不清手術(shù)分離過程中可能損傷輸尿管。因此，如果患者原有腹膜后手術(shù)史，推薦采用對(duì)側(cè)手術(shù)入路。