葉振海+于芝+葉青山+曹相原

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48h患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較早發(fā)性和晚發(fā)性VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素、發(fā)生率、病死率以及病原菌流行病學(xué)特點(diǎn)，為防治VAP提供科學(xué)依據(jù)。 方法 回顧性分析2008年5月～2011年9月間在我院ICU科住院治療的183例VAP患者的臨床資料，將VAP患者分為早發(fā)性VAP（EOP）組和晚發(fā)性VAP（LOP）組。觀察比較兩組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素；對(duì)兩組患者的微生物學(xué)資料進(jìn)行調(diào)查。 結(jié)果 EOP和LOP的發(fā)生率分別為26.78%和73.22%，病死率分別為20.41%和41.04%。GCS評(píng)分6～9分時(shí)LOP多見(jiàn)，在10～14分時(shí)EOP多見(jiàn)。住院時(shí)間<7d時(shí)間段內(nèi)EOP患者多于LOP患者；住院時(shí)間>14d時(shí)間段LOP患者多于EOP患者（P<0.05）。G-菌的構(gòu)成比在LOP組及EOP組中均占優(yōu)勢(shì)。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌多見(jiàn)于LOP，肺炎克雷伯氏菌多見(jiàn)于EOP。≥2種病原菌混合感染及合并真菌感染LOP患者多于EOP患者（P<0.05）。 結(jié)論 盡量避免VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期診斷、早期治療，對(duì)降低VAP的發(fā)病率和病死率具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；危險(xiǎn)因素；病原菌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-17-05

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是應(yīng)用機(jī)械通氣治療后48h和停用機(jī)械通氣拔出人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。根據(jù)發(fā)生的時(shí)間早晚可將VAP分為早發(fā)VAP（即氣管插管或人工氣道建立小于5d發(fā)生者）和晚發(fā)

VAP（即氣管插管或人工氣道建立≥5d發(fā)生者）。VAP不僅是機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥之一，而且也是目前醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）的重要來(lái)源之一。它不但發(fā)病率高，而且死亡率高，醫(yī)療花費(fèi)巨大。本研究旨在通過(guò)對(duì)183例VAP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較早發(fā)性和晚發(fā)性VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素、發(fā)生率、病死率以及病原學(xué)特點(diǎn)，為防治VAP提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查183例2008年5月～2011年9月間我院ICU收治的VAP患者的臨床病歷資料。其中男144例，女39例，年齡6～89歲，平均（49.3±20.2）歲。

1.2 觀察對(duì)象

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：接受人工氣道和機(jī)械通氣時(shí)間≥48h、符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的ICU患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入科時(shí)基礎(chǔ)疾病兇險(xiǎn)，在48h內(nèi)很快死亡的患者；（2）建立人工氣道與機(jī)械通氣時(shí)間<48h；（3）入科時(shí)已存在明確肺部感染；（4）行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、下呼吸道留取標(biāo)本困難的患者。

1.3 觀察指標(biāo)

VAP發(fā)生率及死亡率，性別及年齡構(gòu)成，APACHEⅡ評(píng)分，GCS評(píng)分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，血糖，ICU住院時(shí)間，病原譜構(gòu)成，病原菌混合感染情況，人工氣道吸出物培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果、血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果、胸水陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果及藥敏情況。

1.4 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中的VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)VAP發(fā)生的時(shí)間，將VAP分為早發(fā)型和遲發(fā)型兩種類(lèi)型。早發(fā)型VAP是指氣管插管或人工氣道建立時(shí)間<5d發(fā)生的VAP；遲發(fā)型VAP是指氣管插管或人工氣道建立時(shí)間≥5d發(fā)生的VAP[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用行×列表x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EOP和LOP的發(fā)生率與死亡率比較

VAP患者中早發(fā)性VAP 49例，占VAP總例數(shù)的26.78%，晚發(fā)性VAP 134例，占73.22%。183例VAP患者中好轉(zhuǎn)或治愈111例，治療無(wú)效7例，死亡65例，病死率為35.52%。VAP患者中EOP死亡10例，LOP死亡55例，病死率分別為20.41%和41.04%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析EOP組與LOP組的病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），LOP病死率高于EOP病死率。見(jiàn)表1。

2.2 VAP與性別

在183例VAP患者中，男144例，占78.69%，女39例，占21.31%；EOP中男36例，女13例；LOP中男108例，女26例。VAP患者中年齡最小1.9歲，最大99歲，平均（46.3±20.2）歲。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果EOP組與LOP組患者在性別、年齡方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 VAP與APACHEⅡ評(píng)分

EOP組與LOP組患者的APACHEⅡ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 VAP與GCS評(píng)分

EOP組與LOP組間的GCS評(píng)分在13～14分（x2=8.506，P=0.004）、10～12分（x2=4.599，

2.5 VAP與機(jī)械通氣前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

內(nèi)臟蛋白質(zhì)是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的重要臨床指標(biāo)之一，其中的血清白蛋白濃度是影響營(yíng)養(yǎng)狀況最明顯的生化指標(biāo)[3]。本研究根據(jù)患者血清白蛋白含量將VAP患者營(yíng)養(yǎng)狀況分為正常、營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良3種狀態(tài)，結(jié)果兩組間的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組間血糖狀態(tài)亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異見(jiàn)（P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 VAP與住院時(shí)間

住院時(shí)間小于7d時(shí)間段內(nèi)EOP患者明顯多于LOP患者（x2=58.541，P=0.000）；住院時(shí)間大于14d時(shí)間段LOP患者明顯多于EOP患者（x2=20.455，P=0.000）；住院時(shí)間在7～14d時(shí)間段兩組患者無(wú)差別（x2=1.496，P=0.221）。見(jiàn)表6。

2.7 EOP和LOP病原譜構(gòu)成情況

本調(diào)查EOP患者培養(yǎng)分離菌株96株，其中G+菌25株，G-菌59株，真菌12株；LOP患者培養(yǎng)分離菌株404株，其中G+菌93株，G-菌239株，真

菌72株。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析LOP組與EOP組之間G+菌、G-菌、真菌三者的構(gòu)成比無(wú)明顯差別（x2=1.677，P=0.432）。但G-菌的構(gòu)成比在LOP組及EOP組中均占優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表7。

2.8 EOP和LOP主要致病菌的構(gòu)成

本研究調(diào)查結(jié)果顯示EOP主要感染菌株為肺炎克雷伯菌、念珠菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌。LOP主要感染菌株為念珠菌屬、銅綠假單胞菌、鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌多見(jiàn)于LOP，肺炎克雷伯氏菌多見(jiàn)于EOP（P<0.05）。見(jiàn)表8。

2.9 VAP≥2種病原菌混合感染情況

EOP組與LOP組間≥2種病原菌混合感染（x2=16.010，P=0.000）、合并真菌感染（x2=31.446，P=0.000）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表9。

3 討論

研究表明，VAP多發(fā)生在機(jī)械通氣治療后1周左右，發(fā)病率隨機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)而升高[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，機(jī)械通氣第10天VAP累積發(fā)病率為6.5%，第20天VAP累積發(fā)病率為19.0%[5]。在機(jī)械通氣過(guò)程中，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性平均每天增加1%，約為

未行機(jī)械通氣治療患者的3～21倍[6]。薈萃研究發(fā)現(xiàn)，VAP的發(fā)病率為9%～68%，病死率為24%～76%[7]。本研究提示，VAP發(fā)病率為60.4%，病死率為39.34%，與各家報(bào)道結(jié)果基本相符。本研究還顯示LOP發(fā)生率明顯高于EOP，提示VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)間密切相關(guān)，機(jī)械通氣時(shí)間大于5d時(shí)VAP發(fā)生率顯著增加；此外LOP死亡率亦明顯高于EOP，這說(shuō)明機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)的患者，當(dāng)合并VAP時(shí)，易致呼吸功能衰竭及循環(huán)功能不全，患者死亡率明顯增加。

本研究觀察顯示，雖然LOP組、EOP組中比較男性患者均多于女性患者，LOP組與EOP組之間比較性別的差異無(wú)顯著性，提示性別差異尚不是早發(fā)和晚發(fā)VAP的誘發(fā)因素。男性患者的發(fā)病構(gòu)成比較高可能與男性在整體危重病患者中的構(gòu)成比較高有關(guān)。意識(shí)障礙患者多存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的局限性和彌漫性病變，如病變累及大腦半球、腦干或小腦則可出現(xiàn)昏迷。昏迷是病情危重的信號(hào)，是常見(jiàn)的危重急癥，死亡率高，臨床上如能迅速做出正確的診斷和及時(shí)的處理，患者往往可能轉(zhuǎn)危為安。對(duì)患者的昏迷程度做出正確的評(píng)估是搶救和治療的關(guān)鍵。GCS評(píng)分通過(guò)眼動(dòng)、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)的量化對(duì)昏迷程度進(jìn)行評(píng)分，能夠準(zhǔn)確反映意識(shí)障礙狀況。而且對(duì)于機(jī)械通氣患者，GCS評(píng)分與VAP的發(fā)生密切相關(guān)。在GCS評(píng)分13～14分、10～12分時(shí)EOP發(fā)生的幾率較大，GCS評(píng)分6～9分時(shí)LOP發(fā)生的幾率增加。GCS評(píng)分6～9分的患者更易發(fā)生LOP，可能的原因是該類(lèi)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變多靠近呼吸中樞，對(duì)呼吸功能的影響較明顯，致使高危因素增加。相關(guān)研究[8]報(bào)道，在ICU住院時(shí)間較長(zhǎng)的危重患者受感染的可能性要比住2～4d的患者高3倍，出現(xiàn)重度感染的概率明顯增加，且存在交叉感染的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示住院時(shí)間小于7d時(shí)間段內(nèi)EOP患者明顯多于LOP患者，住院時(shí)間大于14d時(shí)間段LOP患者明顯多于EOP患者，表明住院時(shí)間小于7d時(shí)LOP發(fā)生率較低，住院時(shí)間大于14d時(shí)LOP發(fā)生率增高。

本研究結(jié)果顯示EOP組與LOP組間的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖狀態(tài)、APACHEⅡ評(píng)分等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示這些因素是否為EOP與LOP的誘發(fā)因素尚不能確定，還需進(jìn)一步觀察研究。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示自VAP患者中分離到的病原菌主要為革蘭陰性（G-）桿菌，共298株，占59.6%；在G-桿菌中，銅綠假單胞菌感染率居于首位。其他依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。分離到的革蘭氏陽(yáng)性（G+）菌118株，占23.6%；以葡萄球菌感染率居于首位，革蘭陽(yáng)性球菌感染中占前四位的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌和表皮葡萄球菌。分離到的真菌84株，占16.8%，以念珠菌屬感染為主。EOP培養(yǎng)分離菌株96株，LOP培養(yǎng)分離菌株404株，均以G-桿菌感染為主。統(tǒng)計(jì)顯示LOP組與EOP組之間G+菌、G-菌、真菌三者的構(gòu)成比無(wú)明顯差別。但G-菌的構(gòu)成比在VAP組、LOP組及EOP組中均占優(yōu)勢(shì)。EOP主要感染菌為肺炎克雷伯氏菌、念珠菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希氏菌。LOP主要感染菌為念珠菌屬、銅綠假單胞菌、鮑曼氏復(fù)合不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌及嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。統(tǒng)計(jì)還顯示嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌多見(jiàn)于LOP，肺炎克雷伯氏菌多見(jiàn)于EOP。針對(duì)LOP和EOP感染的這些常見(jiàn)細(xì)菌采取預(yù)防性抗感染措施是十分必要的。

本調(diào)查顯示LOP患者在≥2種病原菌混合感染及合并真菌感染方面均多于EOP患者，可見(jiàn)LOP患者更易出現(xiàn)混合感染及合并真菌感染，原因是隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，氣道開(kāi)放時(shí)間越長(zhǎng)，病原菌就越容易侵入下呼吸道，VAP的發(fā)生率就愈高。Chervet等[9]研究認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)是VAP發(fā)生和病死的主要原因。Rello[10]和Vincent[11]也曾報(bào)道機(jī)械通氣時(shí)間是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有報(bào)道指出，VAP的危險(xiǎn)性隨機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)平均每天增加2%左右[12]。本研究結(jié)果表明，遲發(fā)性VAP的發(fā)病率（73.22%）明顯高于早發(fā)性VAP組（26.78%），說(shuō)明機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短是影響VAP發(fā)病率和病情嚴(yán)重程度重要因素之一。

因此提高對(duì)EOP和LOP的認(rèn)識(shí)，早期診斷，盡量避免LOP相關(guān)危險(xiǎn)因素，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病原菌，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果早期、足量、合理選用有效抗生素，對(duì)降低VAP的發(fā)生率和病死率具有重要意義。

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（收稿日期：2014-09-23）

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（收稿日期：2014-09-23）