楊華平

腹腔鏡治療復(fù)發(fā)性盆腔包裹性積液療效分析

楊華平

目的 探討腹腔鏡手術(shù)在治療復(fù)發(fā)性盆腔包裹性積液的療效。方法 回顧性分析2011年6月至2013年6月因復(fù)發(fā)性盆腔包裹性積液接受腹腔鏡手術(shù)治療的26例患者的臨床資料，并對(duì)治療效果進(jìn)行隨訪。結(jié)果 全部病例中25例行腹腔鏡探查術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。26例患者術(shù)后隨訪1～2年，治愈率為92.3%，無(wú)復(fù)發(fā)病例；總有效率為100%。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)不但可明確診斷并治療復(fù)發(fā)性盆腔包裹性積液，并能有效降低復(fù)發(fā)率。

腹腔鏡 盆腔包裹性積液

盆腔包裹性積液亦稱盆腔炎性包裹性囊腫或盆腔腹膜炎性囊腫，常因盆腔炎癥未能徹底控制或盆腔術(shù)后組織的滲出粘連所引起，具有難治性和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。特別是復(fù)發(fā)性盆腔包裹性積液，由于患者癥狀不典型導(dǎo)致就診不及時(shí)，或經(jīng)過(guò)超聲介導(dǎo)穿刺治療后引起超聲下的形態(tài)、內(nèi)部回聲等發(fā)生變化，常導(dǎo)致誤診［1］。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性盆腔積液患者，腹腔鏡手術(shù)具有診斷及治療效果確切、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［2］。本院2011年6月至2013年6月對(duì)26例復(fù)發(fā)性盆腔包裹性積液行腹腔鏡手術(shù)，獲得較滿意的效果，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 全組26例，均為女性，年齡24～56歲，平均32歲。所有患者均為經(jīng)治療后復(fù)發(fā)的盆腔包裹性積液患者。其中17例既往患有慢性盆腔炎并在超聲引導(dǎo)下行穿刺及注藥治療2～4次；其余9例均為開(kāi)腹手術(shù)后并發(fā)包裹性積液，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后4例，經(jīng)腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)后3例，子宮全切術(shù)及次全子宮切除術(shù)后各1例?；颊咧饕憩F(xiàn)為慢性腹痛、繼發(fā)不孕、持續(xù)性下腹墜脹或肛門墜脹感，伴或不伴活動(dòng)后加重、白帶增多、經(jīng)期延長(zhǎng)等。病程2～14年，平均4.3年。全組婦科檢查可捫及盆腔腫物囊性感，邊界不清，活動(dòng)度欠佳，伴或不伴觸痛；術(shù)前超聲可見(jiàn)盆腔內(nèi)不規(guī)則的、壁薄無(wú)血管以及邊界清楚的囊性或囊實(shí)性包塊，腫塊直徑5～11cm，平均6.8cm。同時(shí)對(duì)囊液行腫瘤標(biāo)記物檢查及細(xì)胞學(xué)檢查以除外合并惡性腫瘤。

1.2方法 術(shù)前1d清潔臍窩及臍周、常規(guī)禁食12h并行灌腸或服用導(dǎo)瀉劑行腸道準(zhǔn)備，對(duì)疑有盆腔感染者術(shù)前予抗生素治療?；颊呷“螂捉厥?，行連續(xù)硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉。由于不同體重的患者臍部厚薄不一，因此對(duì)體重指數(shù)＜25kg/m2患者應(yīng)以45°角傾斜進(jìn)針，而體重指數(shù)＞30kg/m2的患者則應(yīng)將Veress針以60°角傾斜刺入腹腔以避免損傷腹壁血管［3］。對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者，應(yīng)在原手術(shù)瘢痕上2～3cm處做2cm左右切口并逐層切開(kāi)至腹腔，用手指探查腹腔是否粘連并進(jìn)行分離。在腹膜上做一荷包縫合，于直視下置入套管鞘，收緊荷包以防止漏氣。連接CO2進(jìn)行人工氣腹，轉(zhuǎn)體位成頭低臀高15°～20°。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力達(dá)到13mmHg時(shí)，拔出氣腹針，在原穿刺點(diǎn)置入套管針后置入30°腹腔鏡，探查盆腔后發(fā)現(xiàn)所有病例

均有不同程度的粘連，因此在左右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位穿刺置入套管作為操作孔時(shí)需注意避開(kāi)腹膜粘連。于腹壁側(cè)使用電刀或超聲刀分離粘連的大網(wǎng)膜組織。當(dāng)有腸管與腹壁粘連時(shí)，鈍性分離腸系膜后于直視下凝固及鉗夾組織，以免損傷腸管。此外，當(dāng)子宮壁、直腸前壁、附件與膀胱反折腹膜或乙狀結(jié)腸系膜與前腹壁有粘連時(shí)先分離周圍的粘連，于包裹性積液上方囊壁薄弱且無(wú)血管處剪一個(gè)小口，將沖洗器套管插入囊腔，吸凈囊液剝除囊腫壁后行相應(yīng)術(shù)式。術(shù)后使用大量甲硝唑及生理鹽水沖洗盆腔，并留置透明質(zhì)酸鈉凝膠注射液以防再次發(fā)生粘連。所有囊液均行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，剝除的囊壁行病理檢查。術(shù)后常規(guī)抗感染3～5d。

2　結(jié)果

全部26例均成功穿刺進(jìn)腹，無(wú)血管及臟器穿刺損傷。19例行粘連分解、包裹性積液清除及囊腫壁剝除術(shù)、4例加行單側(cè)附件切除術(shù)，另有3例因囊壁難以徹底剝除，行囊腫大部分切除術(shù)并放置引流管。所有患者均順利完成腹腔鏡下手術(shù)，無(wú)相關(guān)腹壁血管、腸管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后2～3 d拔出腹腔引流管。術(shù)后隨訪1～2年，所有患者行B超檢查了解盆腔包裹性積液情況。其中，積液完全消失24例，治愈率為92.3%；其余2例包塊較原來(lái)縮小＞2/3，無(wú)復(fù)發(fā)病例?？傆行蕿?00%。

3　討論

盆腔包裹性積液是一種常見(jiàn)于育齡期女性的炎性疾病。常繼發(fā)于盆腔的慢性炎癥或手術(shù)后，由于局部的炎性滲出引起纖維蛋白大量滲出，結(jié)締組織增生機(jī)化，進(jìn)而形成包裹組織，炎性滲出液、腹腔液或卵泡表面滲出液等通過(guò)纖維條索透過(guò)由腹膜及腸管組成的囊壁而聚集，最后逐漸形成盆腔包裹性積液。形成后的包裹性積液由于不具有包膜，代之以纖維條索、腸管、大網(wǎng)膜或組織器官為囊壁，因此具有范圍廣、形態(tài)多樣、邊界或包膜不清等形態(tài)特點(diǎn)。此外，當(dāng)包裹性積液多在位置較低的子宮直腸窩或兩側(cè)附件處形成時(shí)，其內(nèi)多包含卵巢或附件組織而形成分隔的包裹積液。所以其臨床特征常表現(xiàn)為病程遷延、治愈困難、易復(fù)發(fā)及誤診［4］。

包裹性盆腔積液的治療手段分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種。其中，無(wú)創(chuàng)治療主要指中西醫(yī)結(jié)合和中醫(yī)中藥，盡管有一定的應(yīng)用價(jià)值，但治療上具有明顯的局限性；有創(chuàng)治療作為臨床上最主要的治療手段，其中包括超聲引導(dǎo)下的穿刺介入注藥、腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)。此外，付月云等亦報(bào)道過(guò)在透視下行穿刺治療盆腔包裹性積液［5］。但超聲或透視引導(dǎo)下的穿刺治療存在需反復(fù)穿刺、復(fù)發(fā)率高以及因不能直視而在穿刺過(guò)程中損傷鄰近臟器等缺點(diǎn)［6］，未能很好的達(dá)到預(yù)期治療效果。開(kāi)腹手術(shù)雖能在直視下徹底治愈，但創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、患者痛苦不易接受而逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代。

腹腔鏡手術(shù)能夠在人工氣腹的幫助下，通過(guò)鏡頭的放大作用使手術(shù)視野更加清晰開(kāi)闊，相比于開(kāi)腹手術(shù)能更好的分離包裹性積液與各臟器間粘連。其次，其微創(chuàng)性亦有利于對(duì)盆腔的保護(hù)，減少患者的疼痛，縮短住院時(shí)間。此外，特別是對(duì)于診斷不明的復(fù)發(fā)性盆腔包裹性積液而言，術(shù)中不但可明確診斷，還能進(jìn)行相應(yīng)的處理［7］。國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)均報(bào)道腹腔鏡手術(shù)在治療盆腔包裹性積液中是安全可行的［8～10］。

對(duì)于復(fù)發(fā)性盆腔包裹性積液的腹腔鏡治療，應(yīng)謹(jǐn)慎掌握適應(yīng)證、充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)根據(jù)診斷是否明確、囊腫大小以及粘連程度等因素綜合考慮。對(duì)于囊腫直徑＞5cm、臨床癥狀較重、包裹性積液反復(fù)發(fā)生、估計(jì)粘連較重的患者術(shù)前應(yīng)合理應(yīng)用抗生素。術(shù)中注意盆腔腹膜的保護(hù)，對(duì)缺損部分不予強(qiáng)行縫合，在使用電刀分離粘連時(shí)，注意鈍性分離以免灼傷腸管或輸尿管；操作過(guò)程中嚴(yán)密止血，盡量使用可吸收縫線，當(dāng)粘連嚴(yán)重或止血困難時(shí)應(yīng)放置引流；當(dāng)需保留卵巢時(shí)，應(yīng)將卵巢充分游離以避免與乙狀結(jié)腸形成粘連，減少卵泡表面滲出液潴留并聚集形成包裹性積液的機(jī)會(huì)；手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)仔細(xì)清理，并用生理鹽水反復(fù)徹底沖洗盆腔，必要時(shí)采用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠注射液或生物蛋白等藥物預(yù)防粘連。術(shù)后合理使用抗生素不但可預(yù)防感染，還能部分起到預(yù)防再次粘連的作用。此外，督促患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)對(duì)減少術(shù)后粘連的發(fā)生同樣重要。

1 葉文鳳.非典型盆腔包裹性積液誤診47例臨床分析.中國(guó)婦幼保健，2012，27（14）：2238～2239.

2 金小英，周歡.盆腔包裹性積液治療方法探討.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（1）：87.

3 李光儀主編.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.71.

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5 付月云，劉偉波，鄧江波.透視下經(jīng)皮穿刺引流在腹腔囊液性包塊中的應(yīng)用.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（2）：141～142.

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9 俞麗平.18例盆腔包裹性積液治療效果分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（11）：1477.

10 曹淑琴，路霞，徐麗.腹腔鏡手術(shù)治療盆腔包裹性積液.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（7）：528～531.

313300 浙江省安吉縣婦幼保健院外科