張佳傅俊棠郭瑩瑩張海軍宋春美蘇林羅偉

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低溫等離子射頻消融治療插管性喉肉芽腫患者一例的護(hù)理

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氣管插管后喉肉芽腫首由Clausen于1932年報(bào)道，是成人氣管插管相對(duì)罕見的并發(fā)癥[1]。氣管插管時(shí)披裂軟骨及聲帶突受到機(jī)械損傷，局部產(chǎn)生潰瘍，加之氣管插管保留時(shí)間長(zhǎng)，一般4～6周左右形成肉芽腫。插管后聲帶肉芽腫多見于女性，這可能與女性的喉聲門比較小，喉腔黏膜較薄等因素有關(guān)[2]。其準(zhǔn)確發(fā)生率難以統(tǒng)計(jì)，估計(jì)約為l～350／萬，可出現(xiàn)在喉腔各部，常見于聲帶突內(nèi)側(cè)面，當(dāng)肉芽成熟呈蒂狀或肉芽腫物過大引起呼吸困難時(shí)需行手術(shù)切除[3-5]。我科于2012年9月6日收治了一例氣管插管后喉肉芽腫患者，使用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)成功的實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后12d治愈出院，術(shù)后3、9、15個(gè)月回訪，效果良好。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，55歲。主訴2012年6月因藥物引發(fā)過敏性休克至外院行氣管插管搶救，并帶管7d。拔管后出現(xiàn)咳嗽，輕度吸氣性呼吸困難，行抗感染輸液及霧化吸入、理療，自覺癥狀減輕。9月初出現(xiàn)呼吸困難加重伴有喉喘鳴，9月5日外院CT顯示：聲門及聲門下腫物。9月6日我院纖維喉鏡檢查示：聲門上方及聲門下區(qū)可見半球形腫物，累及雙側(cè)聲帶后方及聲門下方；頸部核磁共振顯示：聲門及聲門下腫物，遂以“喉、氣管腫物”收住院。評(píng)估患者曾于2010年7月行“雙側(cè)乳腺癌根治術(shù)”并于同年行6次化療、11次靶向治療。有高血壓病史，自服壓氏達(dá)治療，入院測(cè)血壓為145/83mmHg。積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后于9月12日在全麻下行支撐喉鏡下喉肉芽腫切除術(shù)（低溫等離子射頻消融術(shù)），術(shù)中使用Coblation低溫等離子射頻系統(tǒng)，用EVac70刀頭沿腫物邊緣逐漸消融切除，創(chuàng)面涂布粘連平。術(shù)后靜脈抗感染治療，配合普米克令舒霧化吸入，每日2次，于9月27日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者本身是一名基層的醫(yī)務(wù)人員，有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，加之有乳腺癌病史，所以術(shù)前對(duì)喉腫物是否是肉芽腫、手術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)、手術(shù)后聲音有無影響等存在疑慮，思想負(fù)擔(dān)較重。護(hù)理人員根據(jù)患者的情況詳細(xì)向其講解了喉肉芽腫發(fā)生的原因、等離子射頻消融術(shù)的原理與優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)的方法、步驟及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，以減輕其思想顧慮，積極配合手術(shù)。

2.1.2 一般護(hù)理

監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化，觀察有無呼吸困難及呼吸困難的程度，根據(jù)患者呼吸困難的程度適當(dāng)安排活動(dòng)量。指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能檢查、心臟彩超檢查等，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.3 術(shù)前宣教

除全麻前的準(zhǔn)備外要特別向患者說明術(shù)后需絕對(duì)禁聲1周，向患者及家屬耐心解釋禁聲的原因，使其了解禁聲的重要性，在思想上重視禁聲，能在術(shù)后積極配合。同時(shí)指導(dǎo)患者采用其它的方式與家人及醫(yī)護(hù)人員交流。如可以采用寫字，用手機(jī)打字，看溝通圖冊(cè)或打手勢(shì)的方法進(jìn)行有效溝通。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

患者術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察呼吸，靜脈使用抗生素及激素，指導(dǎo)患者攝取溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，盡量進(jìn)食清淡的飲食，進(jìn)食時(shí)速度宜緩慢，避免嗆咳，飯后及時(shí)漱口，保持口腔清潔。

2.2.2 霧化吸入

術(shù)后第一天給予普米克令舒30mg霧化吸入，每日2次，每次吸入10～15分鐘。普米克令舒是具有高效局部抗炎作用的霧化吸入類糖皮質(zhì)激素，用藥后將使患者體內(nèi)局部藥物濃度偏高，局部作用強(qiáng)大，全身吸收少且滅活迅速，長(zhǎng)期使用不致于產(chǎn)生不良反應(yīng)。同時(shí)能夠降低呼吸道反應(yīng)，減輕刺激性咳嗽和清嗓動(dòng)作，從而減少雙側(cè)聲帶突的相互磨擦，有利于創(chuàng)面的修復(fù)[6]。

2.3 聲休

術(shù)后強(qiáng)制聲休1周，1周后開始低聲說話，教會(huì)患者正確的發(fā)音方法，指導(dǎo)患者使用真聲發(fā)音，避免用氣流聲發(fā)音。從開始時(shí)的30分鐘/次，每日2次，逐漸增加說話的時(shí)間和次數(shù)。指導(dǎo)患者發(fā)聲時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)矯正不良發(fā)聲方法，剛開始講話時(shí)，可指導(dǎo)患者將手輕輕的放在喉嚨前，發(fā)音時(shí)聲帶振動(dòng)表示方法正確，強(qiáng)調(diào)發(fā)聲時(shí)音調(diào)不可過高。

2.4 出院宣教

喉黏膜的慢性炎性肉芽腫病變，有強(qiáng)烈的復(fù)發(fā)傾向[7]。出院時(shí)做好患者的心理護(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)患者繼續(xù)聲休6個(gè)月，克服清嗓習(xí)慣，減少聲帶刺激，日常生活中隨時(shí)注意有無聲嘶、咽異物感、咽痛、咳嗽、吸氣性呼吸困難等癥狀，及時(shí)就診。

3 討論

低溫等離子射頻消融原理：通過100kHz的強(qiáng)射頻電場(chǎng)，使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，在電極前形成厚度為100微米的等離子薄層，強(qiáng)大的電場(chǎng)使等離子薄層中的自由帶電粒子獲得足夠動(dòng)能，打斷分子鍵，使靶組織細(xì)胞以分子為單位解體，在低溫下形成消融和切割效果[8]。它的優(yōu)點(diǎn)是可以精確定位，減少出血，關(guān)鍵在于使用低溫等離子射頻消融術(shù)治療中溫度僅40～70℃，輻射深度100μm，避免切除范圍過大過深而損傷軟骨膜。

插管性喉肉芽腫病因明確，該患者手術(shù)時(shí)選擇了口徑合適的氣管導(dǎo)管，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下直視插管，避免再次氣管插管麻醉及可能發(fā)生的再損傷。同時(shí)使用低溫等離子射頻消融治療喉肉芽腫，減少了組織損傷，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。但喉肉芽腫的高復(fù)發(fā)性要求在護(hù)理患者時(shí)重視心理護(hù)理，減輕患者的恐懼心理，更重要的是加強(qiáng)健康指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)發(fā)聲休息的重要性，特別是避免硬起聲，如清嗓和做屏氣動(dòng)作，以減輕聲帶突之間的撞擊，利于創(chuàng)面愈合和防止肉芽增生。

1 Roh HJ,Goh EK,Chon KM,et a1.Topicalin ha-lant steroid(budesonide，Pulmicort nasal)thera-pyin intubation granuloma.J Laryngol Otol,1999,113:427-432.

2 王志斌，劉秋潤(rùn).經(jīng)間接喉鏡和直接喉鏡杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)的比較研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(9)：467 -469.

3 Newman JP，Loftus BC.Intubation granuloma of the larynx.Otolaryngol Head Neck Surg,1996,115:371.

4 Santos PM,Afrassiabi A,Weymullet EA.Risk factors associated with prolonged intubation and laryngeal injury. Head Neck Surg.1994,lll:453-459.

5 Pontes P,De Biae NG,Gadelha EC,et a1.Clinical evolution of laryngeal granulomas:treatment and prognosis. Laryngoscope,1999,109:289-294.

6 肖林,潘兆虎,吳國(guó)民.皮質(zhì)類固醇吸人在喉?yè)p傷性肉芽腫中應(yīng)用的觀察[J].中國(guó)眼耳鼻咽喉科雜志,2006,16 (3):188-189.

7 農(nóng)東曉,農(nóng)輝圖,徐志文,等.喉非特異性肉芽腫的治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(14):649-651.

8 肖麗,尹結(jié),李建平,等.低溫等離子射頻消融術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征87例分析[J].西南軍醫(yī)，2012,14（2）：276-277.

(收稿:2014-01-27)

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.025

1 解放軍第81醫(yī)院（江蘇南京，210002）

羅偉，主任醫(yī)師.Email:conchlw@163.com