肢體創(chuàng)傷性軟組織缺損修復(fù)面面觀

柴益民 陸晟迪 曾炳芳

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肢體創(chuàng)傷性軟組織缺損修復(fù)面面觀

柴益民 陸晟迪 曾炳芳

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】軟組織損傷；外科皮瓣；顯微外科手術(shù)；負(fù)壓傷口療法；創(chuàng)傷和損傷

軟組織缺損的修復(fù)是創(chuàng)傷修復(fù)外科的重要課題，修復(fù)事故和外傷造成的急性創(chuàng)面，重建糖尿病和血管病變等造成的慢性創(chuàng)面，以最終實(shí)現(xiàn)組織缺損的修復(fù)、傷殘肢體的保留和功能重建。臨床上，軟組織缺損的形態(tài)和性質(zhì)林林總總，使經(jīng)治醫(yī)師面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)。因此，選擇和實(shí)施任何一個(gè)治療手段都必須周到細(xì)致、三思而行，誠如業(yè)內(nèi)一位大家所說的：衡量一個(gè)重建手術(shù)是否成功，不僅要看措施的安全性，更要看它能不能恢復(fù)肢體的外形和功能，同時(shí)避免對(duì)供區(qū)的傷害[1]。這就要求臨床醫(yī)生具備對(duì)軟組織缺損進(jìn)行分析判斷、作出臨床決策的能力?，F(xiàn)從創(chuàng)傷軟組織缺損修復(fù)的評(píng)估、方法、原則、決策以及時(shí)機(jī)五個(gè)方面進(jìn)行闡述。

一、創(chuàng)傷軟組織缺損的評(píng)估

患者全身情況的評(píng)估是重要的。首先是病史，包括患者的職業(yè)，吸煙飲酒等生活習(xí)慣；其次是患者對(duì)治療的期望值，對(duì)分期多次重建手術(shù)的依從性，以及經(jīng)濟(jì)和精神的承受能力；此外是患者的基礎(chǔ)疾病，例如動(dòng)脈閉塞癥、糖尿病、周圍神經(jīng)病變、營養(yǎng)不良以及使用類固醇藥物等。其次是受傷肢體的評(píng)估，包括受傷的機(jī)制、骨折的分型、是否合并血管神經(jīng)損傷、有無合并對(duì)側(cè)肢體的損傷；以及其它影響肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分的因素，包括休克的程度與持續(xù)時(shí)間、熱缺血的時(shí)間等[2]。評(píng)估的過程還應(yīng)當(dāng)包括對(duì)患者不良生活習(xí)慣的矯正，如要求患者不要吸煙，因?yàn)榛颊呶幢刂牢鼰煵焕趧?chuàng)面的愈合。醫(yī)生應(yīng)該告訴他們，香煙所含的尼古丁不僅引起血管收縮，還會(huì)影響紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、以及成纖維細(xì)胞的增殖活化；尼古丁還是氧化代謝的抑制劑，使血小板黏附而增加血栓形成的幾率[3]，而這些都和移植皮瓣的成活息息相關(guān)。如果患者有明確的吸煙史或者拒絕戒煙時(shí)，選擇顯微外科修復(fù)方案要謹(jǐn)慎，或者采用優(yōu)化方式，比如延遲皮瓣(delay flap)轉(zhuǎn)移或移植。

不過，在臨床上也發(fā)生過術(shù)前評(píng)估充分、修復(fù)方案恰當(dāng)而最終結(jié)果不理想的尷尬局面。究其原因，可能是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，諸如靜脈血栓、瘢痕粘連、皮瓣壞死等；也可能是患者治療過程的依從性出現(xiàn)問題，有悖于制動(dòng)、部分負(fù)重、完全負(fù)重的時(shí)間，以及康復(fù)功能鍛煉的時(shí)機(jī)和程度。避免發(fā)生此類情況的最好方法是，除了精心手術(shù)減少并發(fā)癥之外，術(shù)前務(wù)必和患者充分溝通，讓其對(duì)病情現(xiàn)狀、準(zhǔn)備采取的治療措施、未來可能發(fā)生的問題和相應(yīng)的處理措施都有透徹的了解。筆者發(fā)現(xiàn)，這個(gè)評(píng)估過程中的溝通有時(shí)會(huì)影響方案的制訂，但對(duì)最后達(dá)到相對(duì)滿意的治療結(jié)果大有裨益。

二、創(chuàng)傷軟組織修復(fù)的方法

1.負(fù)壓輔助創(chuàng)面閉合技術(shù)(vacuum-assisted closure，VAC)：VAC 技術(shù)為創(chuàng)面的臨時(shí)關(guān)閉提供一個(gè)有效的方法。它通過負(fù)壓吸引清除創(chuàng)面局部的炎癥因子，減輕組織水腫，促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。一經(jīng)問世就在臨床上普及應(yīng)用于各種急性、慢性創(chuàng)面，包括感染性創(chuàng)面的一期覆蓋，有效地縮短患者二期手術(shù)的窗口期、住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在促進(jìn)植皮愈合方面，VAC 技術(shù)也發(fā)揮其獨(dú)到的作用[4]。在我國，普遍應(yīng)用的是密閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)，盡管使用的材料不同，但應(yīng)用的機(jī)制和原理與 VAC 一致，臨床效果也與之相媲美，成為開放創(chuàng)面首選的急診處理技術(shù)[5]。雖然也有文獻(xiàn)指出，負(fù)壓吸引技術(shù)較傳統(tǒng)的創(chuàng)面覆蓋技術(shù)并不能減少二期手術(shù)的窗口時(shí)間，但是其減輕患者痛苦和改善治療效果的優(yōu)勢(shì)還是得到了認(rèn)可[6]。

2.皮膚替代物：皮膚替代物常用于大面積軟組織缺損而供區(qū)軟組織數(shù)量有限的患者中，主要有 3 類：(1)天然生物材料，完全由天然細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成；(2)經(jīng)加工的生物材料，包含特殊處理的生物成分；(3)合成材料，人工合成的替代物。它們都可以為大面積皮膚軟組織缺損的覆蓋提供帶有生物支架的結(jié)構(gòu)，除了天然生物材料有一定的排異性之外，其余材料的生物相容性均較好，可以用于覆蓋骨或肌腱外露的創(chuàng)面，并且具有抗感染、外觀功能較好的優(yōu)點(diǎn)，但是由于其價(jià)格昂貴，所以目前在臨床上還沒有普及[7]。

3.植皮：植皮用于覆蓋沒有重要結(jié)構(gòu)，例如骨骼、肌腱等裸露的皮膚缺損創(chuàng)面，有中厚皮移植和全厚皮移植之分，各有適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)。中厚皮切取方便，可切取的面積大，在同一個(gè)位置可以反復(fù)切取為其優(yōu)點(diǎn)，但缺乏皮膚附屬器官，受區(qū)感覺恢復(fù)差，易發(fā)生瘢痕粘連是其缺陷。全厚皮移植愈合后外觀功能較好，可以用于一些關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的修復(fù)，不足之處在于可切取的面積有限[8]。

4.局部皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)：局部皮膚成形術(shù)是一期關(guān)閉較小皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的常用技術(shù)，包括利用皮膚組織的延展性實(shí)現(xiàn)創(chuàng)口關(guān)閉的減張縫合、推進(jìn)皮瓣技術(shù)和利用隨意皮瓣轉(zhuǎn)移原理的旋轉(zhuǎn)皮瓣(flap rotation)，都可以覆蓋小面積的軟組織缺損。手術(shù)操作時(shí)必須避免過高的縫合張力、嚴(yán)格遵循隨意皮瓣寬度和長度的比例法則，以免發(fā)生皮膚壞死得不償失[9]。

5.皮膚擴(kuò)張術(shù)：皮膚擴(kuò)張術(shù)是在供區(qū)軟組織數(shù)量有限的情況下關(guān)閉缺損創(chuàng)面的一種方法，其原理是利用皮膚的黏彈性，在緩慢增加的機(jī)械張力作用下逐漸擴(kuò)張。方法是將皮膚擴(kuò)張器埋置皮下，逐漸增加其體積，使其上方的皮膚及皮下組織承受張力，厚度慢慢變薄，面積隨之變大，從而提供質(zhì)量上乘、性質(zhì)匹配、顏色相近的皮膚用于缺損創(chuàng)面的修復(fù)。皮膚擴(kuò)張需要時(shí)間，不適用于急診軟組織缺損的修復(fù)。不過，隨著技術(shù)的改進(jìn)，臨床上出現(xiàn)了一些體外組織擴(kuò)張的裝置，充分利用皮膚減張和逐漸拉伸的機(jī)理，為中等或比較大的創(chuàng)面提供一期關(guān)閉的方法[10]。

6.軸性組織瓣帶蒂轉(zhuǎn)移：軸性組織瓣一般指有獨(dú)立血管蒂的肌瓣、筋膜瓣和皮瓣，完全游離后不切斷血管蒂，進(jìn)行帶蒂旋轉(zhuǎn)以覆蓋鄰近的軟組織缺損創(chuàng)面。因?yàn)橛休S性血供，只要保持在血管供養(yǎng)范圍之內(nèi)，皮瓣的大小不受寬度和長度的比例限制，臨床上廣泛用于四肢、頭頸和軀干部位軟組織缺損的修復(fù)。特別是肌瓣，由于其血供豐富，有較強(qiáng)的抗感染能力，甚至可以用于感染創(chuàng)面的覆蓋和死腔的填塞。由于手術(shù)中不需要吻合血管，在基層醫(yī)院也可以實(shí)施手術(shù)，安全性高；但手術(shù)中須注意妥善安排血管蒂的徑路，避免銳性扭轉(zhuǎn)和壓迫，以維持轉(zhuǎn)移組織瓣的血液供應(yīng)[11]。

7.軸性組織瓣游離移植：和帶蒂轉(zhuǎn)移不同，組織瓣游離移植需要在適當(dāng)?shù)牟课磺袛嘌艿?，完全取下游離好的組織瓣，移至受區(qū)，覆蓋皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，將其血管蒂與受區(qū)適當(dāng)?shù)难芪呛?，重新建立其血液循環(huán)。臨床上常用的有皮瓣、筋膜瓣和肌肉瓣或肌皮瓣，可以根據(jù)組織缺損的性質(zhì)、面積，以及修復(fù)的要求進(jìn)行選擇。移植肌瓣或肌皮瓣時(shí)，如果連同支配該肌肉的神經(jīng)一起切取，還可作為動(dòng)力用于重建肢體的運(yùn)動(dòng)功能[12]。

8.穿支皮瓣和皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣：穿支皮瓣和皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣是近十幾年來發(fā)現(xiàn)并在臨床得到廣泛應(yīng)用的新型組織瓣，既可帶蒂轉(zhuǎn)移，亦可游離移植[13]。穿支皮瓣的血管蒂是主干動(dòng)脈的穿支血管，游離后皮瓣旋轉(zhuǎn)的弧度更大，給組織瓣在受區(qū)的安置提供更大靈活性，不僅操作便利，手術(shù)適應(yīng)證也得以擴(kuò)大。手術(shù)中主干動(dòng)脈的完整性不受干擾，皮瓣下的肌肉和筋膜組織也可以保留在供區(qū)上，使供區(qū)的損傷大大減少。皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣以皮神經(jīng)周圍的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)作為皮瓣的軸性血供，據(jù)以攜帶皮瓣，切取的范圍和血管蒂的長度都增加了，修復(fù)的面積和皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧增大，無論是手術(shù)的便利性還修復(fù)的治療效果都大有改觀。筆者甚至將這兩種類型的皮瓣有機(jī)地結(jié)合起來，設(shè)計(jì)了以穿支血管為蒂的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，在減少供區(qū)損傷的情況下又增加了皮瓣的切取面積，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[14]。

三、創(chuàng)傷軟組織修復(fù)的原則

軟組織缺損的修復(fù)要遵循 4 個(gè)基本原則[15]：(1)用相同類型的組織來修復(fù)缺損，以最大限度地恢復(fù)外觀和功能；否則選擇相近的組織來替代。(2)切取供移植的組織要量體裁衣，盡量減少對(duì)供區(qū)的損害，包括利用外傷離體的組織進(jìn)行修復(fù)。例如，可以將不具備再植指征的創(chuàng)傷性離斷肢體解剖成“殘肢組織瓣”(fillet flap)，修復(fù)近側(cè)肢體殘端的缺損，保留患肢的有效長度，為進(jìn)一步功能重建提供便利創(chuàng)造條件。(3)追求功能與美容的統(tǒng)一。修復(fù)重建手術(shù)不僅要做到供區(qū)組織與缺損組織的相似性，還要考慮受區(qū)部位的功能及外觀需求。例如在修復(fù)足底負(fù)重區(qū)的缺損，應(yīng)滿足足底對(duì)耐壓、耐磨和具有保護(hù)性感覺的特殊需要，選擇移植的組織瓣需有一定厚度和韌性、有感覺支配神經(jīng)，但也不能臃腫而妨礙正常地穿戴鞋襪。(4)手術(shù)計(jì)劃要有預(yù)案和備份，未雨綢繆應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的突然變化。因?yàn)樵谛g(shù)中可能遇到意料之外的突發(fā)情況，例如血管變異、血管蒂損傷等，使原定方案無法實(shí)施；有了預(yù)案就能從容應(yīng)對(duì)，按備份方案繼續(xù)手術(shù)才不至于徒勞無功半途而廢。

四、創(chuàng)傷軟組織修復(fù)的決策

為幫助臨床醫(yī)生更好地選擇治療方案，重建階梯[1]的概念應(yīng)運(yùn)而生：從直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面開始逐級(jí)向上，先是游離植皮覆蓋，接著是局部皮瓣轉(zhuǎn)移，再到遠(yuǎn)處帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，最后才考慮游離皮瓣移植。根據(jù)這個(gè)階梯理念，臨床醫(yī)生在選擇修復(fù)方案時(shí)，應(yīng)從最簡(jiǎn)單的方法開始；如果解決不了，則拾級(jí)而上，選用更為復(fù)雜的修復(fù)技術(shù)和方法?！爸亟A梯”的宗旨是盡量采用簡(jiǎn)單的方法實(shí)現(xiàn)修復(fù)創(chuàng)面的目的。但是，隨著時(shí)間的推移和顯微外科技術(shù)的提高，這個(gè)理念受到了挑戰(zhàn)：人們不再從“最簡(jiǎn)單的”開始，而是從使用“最好的”方法開始[16]，只要是能夠完全滿足修復(fù)重建的需要，哪怕是方法再復(fù)雜也是一種選擇。依賴的是先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，追求的是完美的治療效果。對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師而言，并非簡(jiǎn)單的就是好的，重要的是結(jié)果。以足底區(qū)域皮膚缺損為例，如果跟骨沒有裸露，植皮覆蓋也許可以消滅創(chuàng)面，可是植皮愈合的瘢痕無法耐受日后患足負(fù)重和行走的摩擦，加上缺乏保護(hù)性感覺，勢(shì)必反復(fù)發(fā)生潰瘍，患者將不得不重復(fù)就診，直至要求二次手術(shù)，進(jìn)行處于重建階梯最上層的游離皮瓣移植，最終有效地重建足跟的負(fù)重功能?？梢姡勒罩亟A梯循序漸進(jìn)的選擇看似合理，但若不計(jì)效果終將增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，不容不提出質(zhì)疑！其實(shí)，重建的階梯有好多級(jí)，面對(duì)骨與軟組織復(fù)合缺損，從階梯的這一級(jí)到那一級(jí)，臨床醫(yī)生為了解決同一個(gè)問題，可能需要同時(shí)采用多級(jí)臺(tái)階所表示的不同技術(shù)。例如，修復(fù)下肢大面積的軟組織缺損，臨床上會(huì)選擇背闊肌肌瓣游離移植來修復(fù)，而在移植的肌瓣之上采用游離植皮覆蓋，就是說，同時(shí)站在重建階梯上最高和基底兩極梯子上。臨床上，人們?cè)谝獾囊呀?jīng)不是先前的修復(fù)方式簡(jiǎn)單化，而是更實(shí)際的修復(fù)成功率。人們往往把創(chuàng)面覆蓋的穩(wěn)定性放在第一位，對(duì)那些即便操作簡(jiǎn)單而且供區(qū)損傷小，但不能達(dá)到穩(wěn)定覆蓋的軟組織修復(fù)方案，臨床上不會(huì)貿(mào)然采用[17]。

社會(huì)在進(jìn)步，自然科學(xué)在發(fā)展，作為修復(fù)重建的頂層手術(shù)，顯微外科技術(shù)盡管已經(jīng)非常成熟，仍然推陳出新永無止境：許多曾經(jīng)被認(rèn)為復(fù)雜而高不可攀的手術(shù)方法，現(xiàn)在已經(jīng)變成簡(jiǎn)單且得心應(yīng)手的治療手段；更有甚者，再生組織工程為組織缺損的修復(fù)提供新的途徑[18]，機(jī)器人(robotic arm)技術(shù)的應(yīng)用提高手術(shù)野的放大倍數(shù)，增加操作的活動(dòng)范圍，減少使用精細(xì)器械時(shí)的抖動(dòng)，手術(shù)醫(yī)生不再疲勞，手術(shù)效果大大改善[19]。

技術(shù)的多元化加上患者治療期望值的提高，要求臨床醫(yī)生在制訂手術(shù)計(jì)劃時(shí)更加個(gè)體化：從患者治療的具體需求出發(fā)，在外觀、功能以及供區(qū)損傷三大領(lǐng)域間權(quán)衡利弊，將現(xiàn)有的各種修復(fù)技術(shù)看作獨(dú)立的單元，整合各自的優(yōu)勢(shì)，設(shè)計(jì)出最適合患者的個(gè)性化治療方案。還是以足跟負(fù)重區(qū)軟組織缺損的修復(fù)為例，肌瓣聯(lián)合全厚植皮的修復(fù)方法固然可以讓一名普通的患者重新站立和行走，但對(duì)于一個(gè)從事運(yùn)動(dòng)工作的患者，就顯得略遜一籌，滿足不了他的治療要求。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)需要足跟有更穩(wěn)定的、有感覺的皮膚覆蓋，醫(yī)生得設(shè)法通過吻合血管神經(jīng)的筋膜皮瓣游離移植來修復(fù)缺損。這種情況下，哪怕技術(shù)上再難、供區(qū)的損傷再大，只要患者有需求能耐受，就值得醫(yī)生付諸實(shí)踐。

治療技術(shù)的多元化使臨床醫(yī)生有更多的選擇，這就需要考慮各種技術(shù)的相互作用，有時(shí)不必拘泥于一種方法，而是將多種方法聯(lián)合應(yīng)用，遵循修復(fù)重建的原則，滿足患者的治療需求。例如，治療大面積軟組織缺損要根據(jù)不同部位的需求，分別采用不同的修復(fù)方法：在肉芽組織生長良好的地方采用游離植皮進(jìn)行覆蓋，在肌腱或骨外露的部位采用游離皮瓣轉(zhuǎn)移的技術(shù)。如果需要切取的皮瓣超出血管供養(yǎng)的區(qū)域，或者采用延遲皮瓣移植技術(shù)，或者先在供區(qū)實(shí)施皮膚擴(kuò)張?jiān)黾悠つw的面積，然后再進(jìn)行游離移植，滿足缺損修復(fù)的需求。治療合并骨缺損的軟組織缺損病例，可以聯(lián)合應(yīng)用骨遷移技術(shù)[20]和游離組織移植技術(shù)進(jìn)行修復(fù)；前者修復(fù)骨缺損，后者解決創(chuàng)面覆蓋問題，相得益彰，既減少骨移植的供區(qū)損傷，又保證組織缺損的修復(fù)效果。靈活應(yīng)用各種技術(shù)的修復(fù)理念就像是操縱一個(gè)聯(lián)動(dòng)的齒輪，每一項(xiàng)技術(shù)就是一個(gè)齒輪，彼此相依，相互協(xié)調(diào)，共同運(yùn)動(dòng)以達(dá)到最佳的結(jié)果。

五、創(chuàng)傷軟組織修復(fù)的時(shí)機(jī)

研究表明，在急診條件下對(duì)肢體組織缺損實(shí)施顯微外科修復(fù)是安全、可行的[21]。臨床實(shí)踐也證實(shí)，早期徹底清創(chuàng)后進(jìn)行游離組織移植覆蓋創(chuàng)面，可以早期功能鍛煉，能給患者帶來較滿意的功能結(jié)果，甚至可以將急診一期游離移植組織瓣覆蓋肢體創(chuàng)面作為常規(guī)的修復(fù)措施[22-23]。不過，急診顯微外科修復(fù)是在患者和醫(yī)生的精神和體力都沒有充分準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行的，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)之大可以想象，更何況需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備全天候、熟諳顯微外科技術(shù)的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師，隨時(shí)準(zhǔn)備接待不期而至的傷員。這在許多地方是不夠現(xiàn)實(shí)的，因此，人們希望能避免急診顯微外科修復(fù)，改做延期修復(fù)，給醫(yī)生和患者以喘息的機(jī)會(huì)，讓他們有時(shí)間進(jìn)行足夠的溝通和籌劃：患者對(duì)可能發(fā)生的一切要有所準(zhǔn)備，醫(yī)生對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)措施得胸有成竹了如指掌。當(dāng)然這一切都應(yīng)該以不影響患者的救治為原則。好在有學(xué)者從大宗病例研究中發(fā)現(xiàn)，那些采用急診一期游離組織瓣覆蓋和 3 天以內(nèi)延期覆蓋患者的感染率沒有很大區(qū)別[22]。就是說，急診只做清創(chuàng)，而把顯微外科修復(fù)手術(shù)推遲到傷后 3 天之內(nèi)進(jìn)行對(duì)手術(shù)效果無礙大局。其實(shí)，這跟開放性骨折的處理有許多一致的地方，即清創(chuàng)可以分期進(jìn)行直至徹底。因?yàn)殚_放損傷的程度不一，在初次清創(chuàng)時(shí)對(duì)組織的活力無法做出準(zhǔn)確的判斷，清創(chuàng)過于急進(jìn)可能清除有活力的組織，增加了傷害，要是過于保守，可能將沒有活力的組織遺留在創(chuàng)口內(nèi)，成為細(xì)菌繁殖的溫床，引發(fā)感染招致修復(fù)的失敗，甚至肢體的喪失。解決的辦法是分期清創(chuàng)，在 48～72 h 之內(nèi)second look 作重復(fù)清創(chuàng)。負(fù)壓吸引技術(shù)的臨床應(yīng)用為分期清創(chuàng)的可行性提供了保證。因?yàn)橛梅罅细采w初步徹底清創(chuàng)之后的創(chuàng)面，通過負(fù)壓吸引將炎性體液甚至壞死的組織引流出去，保持創(chuàng)面的濕潤，有利于肉芽的生長，為延期移植的游離組織瓣提供血供豐富、健康潔凈的組織床，為移植組織的成活創(chuàng)造有利條件。不過，這種延期是有期限的，盡管有負(fù)壓引流技術(shù)的保護(hù)，要是超過這個(gè)期限，感染依然會(huì)成為危及修復(fù)效果的并發(fā)癥。一項(xiàng)有關(guān) Gustilo III B 型開放骨折的研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面延期覆蓋和長時(shí)間負(fù)壓吸引使晚期感染和骨髓炎的發(fā)生率增加，延遲超過 7 天者尤甚；即便每 3～5 天就更換負(fù)壓吸引敷料，仍有 57% 病例發(fā)生晚期感染或骨髓炎[24]。還有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)延期超過 5 天時(shí)，單純軟組織修復(fù)者的感染率從 33.3% 降低至 31.6%，但在修復(fù)軟組織缺損的同時(shí)使用內(nèi)植物固定骨折者的感染率從 16.2% 上升至 40%(P = 0.04)，游離皮瓣或帶蒂皮瓣的壞死率也從 4.4% 上升至 21.1%(P = 0.02)[25]。有鑒于此，筆者認(rèn)為，面對(duì)急性損傷造成肢體軟組織缺損需要顯微外科修復(fù)的病例，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)竭盡全力徹底清創(chuàng)，別盲目依賴負(fù)壓引流技術(shù)，而要積極處理、創(chuàng)造條件盡早實(shí)施顯微外科修復(fù)。因?yàn)?，成功的顯微外科修復(fù)將最大限度地利用殘存的組織保留肢體并重建功能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短治療過程，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使他們盡早盡快重返社會(huì)，重新?lián)P起生命的風(fēng)帆[26]！當(dāng)然，任何顯微外科手術(shù)都是以犧牲健康組織為代價(jià)的，臨床決策時(shí)也不能一味追求早期軟組織覆蓋，必須顧及手術(shù)的安全性。如果創(chuàng)面感染沒有控制就急急忙忙實(shí)施軟組織修復(fù)手術(shù)，可能欲速則不達(dá)，結(jié)果事與愿違，甚至帶來災(zāi)難性的后果。

六、小結(jié)

綜上所述，肢體創(chuàng)傷性軟組織缺損的修復(fù)需要從評(píng)估、方法、原則、決策和時(shí)機(jī)諸多方面統(tǒng)籌兼顧開展實(shí)踐，但也不能一成不變過于教條，因?yàn)檫@個(gè)流程并非適用于所有的患者。在臨床實(shí)踐中，修復(fù)重建外科的醫(yī)生應(yīng)該從實(shí)際病例出發(fā)，因人而異實(shí)行個(gè)體化治療，制訂最恰當(dāng)?shù)男迯?fù)方案，考慮到醫(yī)者的因素，需要在不影響治療效果的前提下，優(yōu)先選用手術(shù)醫(yī)生最熟悉和得心應(yīng)手的方案，以增加手術(shù)的成功率，最終造?；颊?。

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(本文編輯：王萌)

.軟組織修復(fù) Soft tissue repair .

General view on the repair of traumatic soft tissue defects of extremities

CHAI Yi-min, LU Sheng-di, ZENG Bing-fang.

Department of Orthopaedic Surgery, the sixth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, PRC Corresponding author: ZENG Bing-fang, Email: bingfangz@163.com

【Abstract】Repir of soft tissue defects takes an important role in the field of traumatic repairative surgery, including repair of the injuries and accidents resulted acute wounds, reconstruction for chronic wounds caused by diabetes and vascular diseases, salvage and functional reconstruction of the injured limbs.The repair of traumatic soft tissue defects of the extremities needs overall considerations on the evaluation, methods, principle, decision making and timing.The evaluation consists of the local condition of the injured limb, as well as the general condition, expectation value to the treatment, and the economic and psychological endurance capacity to the multiple reconstructive operations of the patients.Clinically available methods include VAC(vacuum assisted closure)technique, skin substitutes, skin graft, plasty of local skin flap, skin expender, pedicled transposition or transplantation of axial tissue flaps, neurofasciocutaneous or perforator flaps.The principles of repair of soft tissue defects are to use the like tissues to repair the defects, to reduce the damage to the donor sites, to reach the goals in both the functional and cosmetic outcome, to plan the operation carefully and comprehensively.The decision making can be done following the concept of “reconstruction ladder”, by which the surgical procedures are selected gradually from “the simple” to “the complex”.However, with the advanced technique in hands, the surgeons may start with “the best” rather than “the simplest” to repair the soft tissue defects, as long as it is indicated no matter how difficult it might be.As to the timing, the soft tissue defect is repaired the earlier the better, of cause safety and effectiveness are the prerequisite to do this.A successful microsurgical repair can make full use of the tissues spared from the injury to save the injured limb and to reconstruct its function thus to shorten the treatment process, to relieve the pain of the patient and to reduce his or her economic burden as well.However, if a repairative procedure was done to repair a chronic wound in a harry without an adequate control of infection, the result would be opposite to the expected or even lead to a disaster.In short, when soft tissue defect is to be repaired clinically, a suitable individualized operative plan should be made according to the concrete situation of the defect, and, to be used are only the techniques, which surgeons in charge are familiar to and good at, so as to guarantee the success of the operation and to benefit the patients finally.

【Key words】Soft tissue injuries; Surgical flaps; Microsurgery; Negative-pressure wound therapy; Wounds and injuries

(收稿日期：2015-02-28)

通信作者：曾炳芳，Email: bingfangz@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.002

中圖分類號(hào)：R685.4