張平 李光磊 關育忠 王冠

Tile B 型骨盆骨折中，恥骨聯(lián)合分離是一常見損傷表現(xiàn)，對具備手術指征者，目前主要的手術方式為切開復位鋼板螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定[1]，也有報道行小切口通過骨盆復位器械復位后應用空心螺釘內(nèi)固定[2]。筆者對 2013 年 2 月 至 2014 年 3 月收治的9 例此類患者，采用體外無創(chuàng)復位，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療，取得理想效果，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

病例納入標準：Tile B 型骨盆骨折中，“開書樣”損傷致恥骨聯(lián)合分離＞2.5 cm，側方壓縮型損傷致恥骨聯(lián)合上下或前后明顯錯位，骨盆環(huán)其余部位損傷相對輕微，垂直穩(wěn)定或部分穩(wěn)定。病例排除標準：合并恥骨或髂骨嚴重移位骨折未良好復位，影響恥骨聯(lián)合閉合復位者。本組 9 例，男 6 例，女3 例；年齡 18～47 歲，平均 33.4 歲，均為新鮮損傷。致傷原因：交通傷 5 例，高處墜落傷 2 例，擠壓傷 2 例。根據(jù) Tile 分型：B 1 型 ( 單側開書型損傷 ) 5 例，B 2.1 型 ( 側方壓縮性損傷 ) 3 例，B 3.1 型( 雙側開書型損傷 ) 1 例。受傷至手術時間為 1～9 天，平均 3.1 天。術前均常規(guī)行骨盆 X 線及 CT 重建檢查評估傷情。術前飲食控制，常規(guī)導尿，腹脹明顯者給予灌腸，以減少對術中透視的影響及減少腹腔臟器穿刺損傷的風險。

二、手術方法及術后處理

依據(jù)全身傷情采用局麻、腰麻或全身麻醉，合并恥骨或髂骨骨折者先行經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定，以免復位恥骨聯(lián)合時造成新的移位，最后視骨盆后環(huán)損傷的嚴重程度決定是否行后環(huán)內(nèi)固定。

1. 恥骨骨折的處理：髂骨入口位及閉孔出口位透視定位，“順行”或“逆行”的方式置釘。由于逆行置釘時需從恥骨結節(jié)附近進釘，可能影響恥骨聯(lián)合螺釘?shù)闹踩牒驮黾泳鲹p傷的風險，因此除外恥骨結節(jié)附近的骨折，首選順行置釘 ( 圖 2c )。

2. 髂骨骨折的處理：仰臥位，于髂前下棘外側0.5 cm 處進針，依據(jù)術前冠狀位 CT 斷面判斷外翻角，髂骨斜位透視判斷尾傾角，導針經(jīng)坐骨大切跡上緣指向髂后上棘進針，后沿導針擰入直徑 7.3 mm的空心螺釘，必要時于其上方間隔 2 cm 左右平行植入第 2枚螺釘以增強穩(wěn)定性。

3. 恥骨聯(lián)合的處理：B 1 及 B 3.1 型 ( 開書樣損傷型 )：平臥位，髖部后方墊襯，下肢內(nèi)旋、腳尖并攏，大腿中段彈力繃帶捆扎。健側恥骨結節(jié)水平線與腹股溝皮褶交界點做標記，取健側或骨盆正位片觀恥骨結節(jié)偏上一側作為進釘點，用指尖于標記點處深壓至觸及恥骨支、向內(nèi)滑向恥骨結節(jié)，此時精索被推移至指背側，用尖刀皮膚刺孔 1 cm，將直徑 2 mm 的骨圓針于指腹側刺入至恥骨結節(jié)外下方。X 線透視骨盆入口位觀：導針靠近恥骨聯(lián)合后側皮質(zhì)并與其平行；骨盆出口位觀：導針入點位于恥骨支上緣皮質(zhì)下方，盡量與恥骨聯(lián)合上緣平行。進針深度接近恥骨聯(lián)合時，由助手協(xié)助雙側相向推擠髖部復位恥骨聯(lián)合，出口位透視恥骨結節(jié)平齊、并攏，入口位確認導針指向準確后將導針穿透恥骨聯(lián)合至對側，用直鉗順導針適當撐開恥骨肌膜，沿導針擰入直徑 7.3 mm 的空心螺釘加壓固定 (圖 1)。

B 2 型：平臥位，存在恥骨聯(lián)合重疊錯位者，行患髖外展、牽引糾正，后患側下肢“4”字體位擺放，糾正骨盆的內(nèi)翻旋轉畸形，繼而糾正恥骨聯(lián)合的上下或前后錯位。經(jīng)皮置釘、雙側推擠髖部進一步復位恥骨聯(lián)合，并利用螺釘斜向提拉、橫向加壓的作用糾正殘余移位。

4. 骨盆后環(huán)的處理：對僅存在骶髂關節(jié)前側或后側部分損傷者不予處理。對穩(wěn)定性破懷明顯，如術前存在半脫位情況者，恥骨聯(lián)合固定后取仰臥位，骨盆入口、出口及側位透視定位，予以經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定 (圖 2)。

術后即鼓勵患者在床上進行髖關節(jié)屈曲及翻身等活動，2 周可扶拐部分負重活動，4～6 周后根據(jù)患者自我感覺下肢力量恢復程度，逐漸恢復至完全負重。

結 果

手術時間 30～70 min，平均 45 min，單枚螺釘置釘失血量 1～6 ml，平均 3 ml。手術復位情況根據(jù)Matta[3]評定標準 ( 術后恥骨聯(lián)合分離，優(yōu)＜4 mm，良 4～10 mm，可 10～20 mm，差＞20 mm )：9 例均優(yōu)。本組未發(fā)生膀胱、尿道、精索 ( 子宮圓韌帶 ) 及重要血管、神經(jīng)穿刺傷及感染等并發(fā)癥。術后 6 周、3 個月復查 X 線片，無螺釘斷裂、松動現(xiàn)象出現(xiàn)。9 例術后獲 5～10 ( 平均 8.3 ) 個月隨訪，臨床功能恢復情況根據(jù) Majeed[4]標準評價：滿分 100 分，優(yōu)＞85 分，良 70～84 分，可 55～69 分。評分結果：9 例均優(yōu) ( 圖 1，2 )。

討 論

骨盆前環(huán)發(fā)生恥骨聯(lián)合分離損傷后，由于其對能量的吸收及對作用力的緩沖，從一定程度上降低了前環(huán)其它部位骨折發(fā)生的幾率，或者減輕了骨折錯位的嚴重程度，這使得許多 Tile B 型骨盆骨折，盡管合并前環(huán)其它部位損傷，但錯位不重，恥骨聯(lián)合分離往往為主要表現(xiàn)。由此，通過體外閉合復位糾正相對單一的恥骨聯(lián)合分離移位相對容易。

恥骨聯(lián)合分離損傷除發(fā)生圍繞失狀軸的“開書樣”旋轉外，往往存在圍繞冠狀軸的上下旋轉移位，對于后環(huán)相對穩(wěn)定的患者，圍繞垂直軸的旋轉不明顯。其影像學特點從骨盆正位片及出口位片觀、尤其出口位片觀：存在橫向分離移位的同時，常伴有患側或損傷重的一側向下后方移位。針對于此，通過髖部后方襯墊、內(nèi)旋下肢并用彈力繃帶捆綁大腿等處理，可很大程度上糾正“開書樣”移位。此后穿刺針定位、目標指向將簡單明確，殘余移位通過相向推壓、螺釘提拉、加壓進一步糾正。對于 B 2 型損傷，由于其作用機制為側方擠壓損傷，恥骨聯(lián)合損傷往往表現(xiàn)為上下或前后錯位，而非“開書樣”損傷，因此其復位方法區(qū)別于“開書樣”損傷，或者相反，筆者通過對傷側下肢行“4”字體位擺放，對患側髂骨施以外翻、外旋作用力，發(fā)現(xiàn)對 B 2 型恥骨聯(lián)合移位的糾正起到了意想不到的效果。小切口用骨盆復位鉗，鉗夾復位并非必須，其除增加損傷外，缺點包括：器械笨重容易滑脫、容易損傷精索、影響穿刺及透視等?！皁pen book” damage resulted from high falling injuries; b: Closed reduction and percutaneous transpedicular fixation from the contralateral side were performed under local anesthesia,↑showed the incision; c: Pubic symphysis was anatomically reattached showed by the postoperative X-ray;d: Stable internal fixation allowed the patient to walk down the operating table immediately after the operation

圖1 a：高處墜落傷致 Tile B 1 型骨盆“開書樣”損傷；b：閉合復位、局麻下自健側經(jīng)皮置釘內(nèi)固定，↑所示為手術切口；c：術后X 線片示恥骨聯(lián)合解剖復位；d：手術獲得即刻穩(wěn)定，術畢患者自行走下手術臺Fig.1 a: Tile B 1 pelvic

圖2 a～b：鏟車鏟傷致合并會陰部撕裂傷的 Tile B 2.1 型骨盆骨折；c：傷后第 9 天行骨盆骨折經(jīng)皮內(nèi)固定治療，術后 X 線片示恥骨聯(lián)合解剖復位；d：圖中↑所示為恥骨聯(lián)合置釘痕跡Fig.2 a-b: Tile B 2.1 pelvic fractures combined with perineal laceration resulted from forklift injury; c: Closed reduction and percutaneous transpedicular fixation was performed at 9 days after the injury, and pubic symphysis was anatomically reattached showed by the postoperative X-ray; d:↓showed the nailing traces

穿刺點的選擇及損傷控制：由于穿刺點外側軟組織的影響，尤其肥胖患者，水平進針是困難且難以實現(xiàn)的，自患側進針，加壓閉合復位后會造成圍繞冠狀軸旋轉移位的復位丟失。因此，筆者建議常規(guī)行健側穿刺，這樣通過提拉對側恥骨聯(lián)合，可糾正圍繞冠狀軸的旋轉移位殘余。另外，由于恥骨結節(jié)相對精索、血管、神經(jīng)的解剖位置固定，尋找穿刺點時利于準確定位，減少上述結構損傷的風險，又可減少局麻操作時深部觸診造成的不適。

圍繞恥骨結節(jié)周圍走形的精索 ( 女性子宮圓韌帶 ) 損傷，無疑是恥骨聯(lián)合經(jīng)皮穿刺固定首先忌憚的問題，尤其是肥胖患者，皮下脂肪厚實，用手觸診精索困難。筆者通過解剖研究發(fā)現(xiàn)：精索自股環(huán)外口 ( 腹股溝中內(nèi) 1 / 3 交界附近 ) 穿出后，于皮下經(jīng)恥骨結節(jié)附近向內(nèi)下走形，從體表看構成陰阜的兩側邊界，于腹股溝皮褶處單指觸壓并向恥骨結節(jié)方向滑移，恰好將其推向前上方并遠離外側股血管，創(chuàng)造一安全窗口，即使肥胖患者操作亦不困難，損傷精索及血管神經(jīng)的可能性極小。而且，由于皮膚穿刺點偏外，更利于水平置針。切口位于皮褶處，亦不易形成瘢痕，位置隱蔽，外形美觀。

總之，目前恥骨聯(lián)合分離的內(nèi)固定方法較多，但仍以鋼板螺釘系統(tǒng)為主，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療是發(fā)展趨勢[5]。相關的尸體研究已證明，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定具有可靠解剖學基礎、良好的生物力學穩(wěn)定性[6-8]。但良好的復位是成功實施經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定的基礎，目前對骨盆骨折閉合復位技術的研究較少，尚不成熟[9]。筆者通過對以恥骨聯(lián)合損傷為主要表現(xiàn)的病例進行挑選，通過體外復位結合植釘技術的研究針對旋轉移位進行糾正，優(yōu)化了Tile B 型骨盆骨折的閉合復位技術，實現(xiàn)了微創(chuàng)的最大化，相信對其它類型骨盆骨折的閉合復位亦有一定的借鑒意義，但樣本數(shù)偏少，有待更多病例驗證其可靠性。

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