陳　偉，宋大立，侯　敏

（天津市口腔醫(yī)院口腔頜面外科天津300041）

負壓引流技術在正頜外科術后感染中的應用研究

陳偉，宋大立，侯敏

（天津市口腔醫(yī)院口腔頜面外科天津300041）

目的：探討負壓技術在正頜手術術后感染治療中的應用。方法：對31例正頜手術術后感染治療中負壓引流、開放引流以及抗生素使用效應進行比較。結果：負壓引流聯合全身抗生素應用的17例下頜雙側感染患者，4～6d后體溫及血清學指標恢復正常，7～10d創(chuàng)口愈合，平均（8.9±0.6）d；局部開放引流聯合全身抗生素應用的8例下頜單側感染患者，4～7d后體溫及血清學指標恢復正常，6例創(chuàng)口13～18d愈合，平均（15.1±1.1）d，2例3周后出現復發(fā)，再次清創(chuàng)并行負壓處理后21d創(chuàng)口愈合；單獨運用負壓引流的4例下頜單側及2例雙側患者，7～10d后血清學指標恢復術前狀態(tài)，11～14d創(chuàng)口愈合，平均（12.4±0.9）d。相對于開放引流在下頜正頜手術術后感染的運用，負壓封閉引流縮短了治療時間（P＜0.05）。結論：清創(chuàng)引流是正頜外科術后感染治療的重要手段，局部負壓技術縮短正頜術后感染治療時間，具有與全身抗生素使用的協同治療效應。

正頜外科；術后感染；抗感染；負壓引流

正頜外科手術是矯治牙頜面先天和獲得性畸形的常見治療手段。近年來，隨著手術新器械的開發(fā)及患者對顏面美觀要求的提高，使這類手術較為廣泛開展起來。由于采用暴露于口腔環(huán)境的手術切口，術后感染風險也相應增加。相對于手術后出血、神經及牙的損傷及下頜髁狀突吸收，傷口感染是這類手術最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率報道在1.4%～52.6%［1-2］。嚴重感染可致面部瘺管或瘺道形成、植入物松動或脫位，以及骨的不連和骨髓炎發(fā)生，不僅延長了治療時間，也給患者增加了額外痛苦及費用。為了解正頜外科術后感染特點并總結抗感染治療方案及轉歸，本研究對2010年1月-2014年12月我科31例正頜手術術后感染治療進行了回顧性分析。

1　資料和方法

1.1一般資料

2010年1月-2014年12月我科開展正頜手術527例，開展術式包括上頜L-FortⅠ骨切開術、上頜前份骨切開術、下頜矢狀骨劈開術、下頜角截骨術、下頜頦部骨切開術、下頜前部根尖下骨切開術。術后感染31例（男12例，女17例）；年齡12～57歲，平均年齡（23.1±2.6）歲。其中單純下頜手術20例：單側下頜矢狀骨劈開術5例；雙側下頜矢狀骨劈開術11例；雙側下頜角截骨術2例；下頜頦部骨切開術1例；下頜前部根尖下骨切開術1例；單純上頜手術0例：L-FortⅠ骨切開術0例；上頜前份骨切開術0例；上下頜聯合手術9例：上下頜聯合手術中未見單純上頜感染，其中L-FortⅠ骨切開術聯合下頜矢狀骨劈開術病例中，下頜單側1例、下頜雙側2例；L-FortⅠ骨切開術聯合下頜矢狀骨劈開術及下頜頦部骨切開術病例中，下頜單側2例、雙側3例，其中伴上頜感染1例；上頜前份骨切開術聯合下頜前部根尖下骨切開術病例中，下頜1例；下頜手術伴阻生牙拔除術2例：聯合術區(qū)下頜第三磨牙拔除的下頜矢狀骨劈開術單側1例，雙側1例。全部病例中排除吸煙、肥胖、營養(yǎng)不良、罹患糖尿病等系統(tǒng)性疾病患者，以及頜面部接受放射性治療患者。

1.2臨床表現

31例患者中26例感染出現在術后4～7d，平均（5.3±1.3）d；5例表現在術后9～13d。感染患者存在以下1項或多項表現：①局部創(chuàng)口紅腫，有持續(xù)滲出液；②局部創(chuàng)口有滲出液、持續(xù)3d體溫≥38℃且血清學檢測指標C-反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）≥50mg/L、白細胞（white？blood cell，WBC）≥10×109/L；③局部創(chuàng)口滲液，滲出液經細菌培養(yǎng)結果陽性，致病細菌明確。此外，部分感染患者切口部位存在腫痛持續(xù)加重癥狀，使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥對癥處理效果不佳，如芬必得。

1.3病原菌分布

31患者中26例切口分泌物需氧條件下培養(yǎng)結果陽性，5例陰性。24例檢出單一病原菌，其中金黃色葡萄球菌（3/24），溶血性鏈球菌（4/24），表皮葡萄球菌（4/24），肺炎克雷伯菌（6/24），陰溝腸桿菌（4/24），銅綠假單胞菌（2/24），枸櫞酸桿菌（1/24）；2例檢測出2種不同病原菌，即肺炎克雷伯菌伴陰溝腸桿菌（2/2）。

1.4治療方法

全部31患者感染治療分為3組。①17例下頜雙側感染患者，局部給以感染組織清理，生理鹽水加1%雙氧水反復交替沖洗腔面（避免新鮮創(chuàng)面出現活動性出血），安爾碘液Ⅲ型皮膚消毒液（上海利康消毒高科技有限公司）原液浸泡腔面10min后，于下頜創(chuàng)口安置負壓引流管建立通暢引流（負壓控制在26～53kPa），上頜創(chuàng)口留置引流條。2～3d后觀察引流液，若引流液渾濁，再次清創(chuàng)，直到引流液清，保證持續(xù)負壓引流。當引流液無菌且24h負壓引流量單側不超過5ml時，拆除負壓引流裝置；對體溫升高，血清CRP、WBC升高者，給以敏感性抗生素全身治療，用藥直致連續(xù)細菌培養(yǎng)結果陰性后3d（在細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果未明確前采取經驗性用藥）。②8例下頜單側感染患者局部在采取同樣清創(chuàng)處理和安爾碘液Ⅲ型皮膚消毒液浸泡腔面后，上下頜創(chuàng)口留置橡皮引流條建立開放引流。2～3d后同樣行創(chuàng)口的沖洗及安爾碘液浸泡，更換引流條。在創(chuàng)口滲出液不明顯時，可撤除引流條。對體溫升高，血清CRP、WBC升高者同樣給以全身抗感染治療。③4例下頜單側、2例下頜雙側感染患者，血清CRP及WBC升高但體溫正常，僅接受局部清創(chuàng)及安爾碘液Ⅲ型皮膚消毒液浸泡處理，并安置負壓引流。

1.5療效評估

抗感染治療療效判定：①治愈：抗感染治療后局部疼痛消失，創(chuàng)口無紅腫及滲出，體溫、血清學檢測指標（CRP，WBC）等感染指標恢復于術前正常范圍，細菌培養(yǎng)結果陰性，植入物無松動脫位，無瘺管及竇道形成；②未愈：經全身和局部治療，未達到臨床癥狀的改善，血清學檢查結果異常，細菌培養(yǎng)結果陽性。

2　結果

31例患者中，29例患者痊愈，2例開放引流患者清創(chuàng)術后3周復發(fā)，經再次清創(chuàng)及負壓引流處理后痊愈。局部行負壓引流處理伴全身抗生素使用的17例雙側下頜感染患者，在抗生素使用4～6d后體溫及血清學檢測指標（CRP，WBC）恢復術前水平，全部患者創(chuàng)口在7～10d愈合，平均（8.9±0.6）d；局部開放引流伴全身抗生素使用的8例單側下頜感染患者中，抗生素使用4～7d后體溫及血清學檢測指標（CRP，WBC）恢復術前水平，6例患者創(chuàng)口在13～18d愈合，平均（15.1±1.1）d，2例患者在創(chuàng)口顯示愈合后3周出現感染復發(fā)，清創(chuàng)及負壓引流處理后21～23d創(chuàng)口愈合；未使用抗生素的4例下頜單側及2例下頜雙側感染患者，在局部行負壓引流處理后7～10d血清學檢測指標（CRP，WBC）恢復術前水平，11～14d后創(chuàng)口顯示愈合，平均（12.4±0.9）d。相對于開放引流在下頜正頜手術術后感染的運用，負壓封閉引流顯著縮短了感染的治療時間（P=0.025＜0.05）。

3　討論

正頜外科手術切口暴露于污染的口腔環(huán)境，術后時有感染發(fā)生。本研究對我科527例正頜外科手術中術后感染31例進行報道，其中感染發(fā)生率為5.9%，與以往報道結果相符［3］。對于感染病原菌的報道，盡管不同的報道存在一定差異，但頜面部手術仍以鏈球菌、葡萄球菌，厭氧革蘭氏陽性球菌、厭氧革蘭氏陰性桿菌報道最為常見［1，4-6］。口腔微環(huán)境的多樣性，以及頜面結構的不規(guī)則和腔隙交叉復雜性造成手術區(qū)域消毒不徹底，導致各種附著細菌不易清除，增加了正頜手術感染發(fā)生的幾率。在本報道中，感染創(chuàng)口內發(fā)現的感染致病菌，包括表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌桿菌等，均可見于口、鼻、咽腔，這充分表明嚴格徹底的無菌術仍是預防手術感染的一種簡便有效的手段。

在我們的實踐中，感染病灶的局部和全身控制以及通暢的引流保證了正頜術后感染的控制以及創(chuàng)口的愈合。在這些病例，抗生素使用也迅速糾正了大多數患者感染癥狀，如血清學指標（CRP，WBC）異常；而且抗生素使用使局部感染創(chuàng)口愈合時間從清創(chuàng)術后平均12.4d降低到8.9d，明顯加快了局部創(chuàng)口的愈合進程。這些效應表明，抗生素全身使用仍是有效控制局部感染的重要手段。安爾碘Ⅲ型皮膚消毒液，除具備葡萄糖氯已定的消毒效應外，其所含的活性碘可提供氧化性環(huán)境致致病細菌蛋白質組成破壞，使之死亡，尤其對厭氧細菌［7-8］。正頜術后感染創(chuàng)口在經過徹底清創(chuàng)、引流處理后最終愈合表明有效的局部處理依然是正頜外科術后感染控制的關鍵舉措。這也進一步說明，與聯合抗生素使用一樣，局部有效清創(chuàng)、引流處理在全身反應較輕情況下也是控制感染的合理選擇。

口腔頜面骨立體結構復雜，導致手術創(chuàng)口不規(guī)則。大量手術碎片、唾液及血液在重力作用下容易形成難以排出的死腔積液。有別于上頜手術后的便利引流，下頜手術后更易形成匯積液。因此，下頜區(qū)正頜手術術后感染風險相應增加。這與本研究當前觀察到的上頜L-FortⅠ骨切開術、上頜前份骨切開術后感染（全部占1/31）發(fā)生少，下頜矢狀截骨術以及下頜角切骨術后感染發(fā)生率高（全部占30/31）是一致的。鑒于負壓引流的密閉效應，在清除后的創(chuàng)口安放負壓引流裝置可有效隔絕創(chuàng)口與外界的接觸，避免細菌再次進入創(chuàng)口污染；此外，持續(xù)的負壓不僅起到良好的固定作用，而且還可以有效去除創(chuàng)面定植的細菌、減輕局部組織水腫，增加局部組織血流灌注，并最終達到促進了創(chuàng)面肉芽組織的修復性生長效果。在臨床實踐中，本研究發(fā)現高效的負壓引流處理加快了創(chuàng)口分泌液的排出以及創(chuàng)面軟組織的貼合，并縮短創(chuàng)口愈合時間從15.1～8.9d。這一現象與負壓引流技術在其他手術感染區(qū)運用的效果是一致的，如脊柱、關節(jié)術后急性感染［9-11］。因此，積極的負壓引流技術可作為縮短正頜術后感染治療時間的一項重要舉措。需要指出的是，負壓引流創(chuàng)面的止血不徹底也可能會導致潛在大量出血危險。因此，徹底止血在清創(chuàng)術中以及負壓放置前仍是非常必要的。

綜上所述，局部清創(chuàng)、引流是正頜術后感染治療中行之有效的舉措。除了與抗生素聯合使用加強感染預防，持續(xù)負壓引流有利于感染腔積液的排出以及創(chuàng)面組織血流灌注的改善，起到了控制感染在局部或向全身發(fā)展，并加快了創(chuàng)面的修復性生長及創(chuàng)口的愈合。在遵循外科手術操作原則的基礎上應用封閉負壓引流技術可以有效治療術后感染，并起到縮短治療時間，減輕患者痛苦。

［1］Gallagher DM，Epker BN.Infection following intraoral surgical correction of dentofacial deformities：a review of 140 consecutive cases［J］.J Oral Surg，1980，38（2）：117-120.

［2］TanSK1，LoJ，ZwahlenRA.Perioperativeantibiotic prophylaxis in orthognathic surgery：a systematic review and meta-analysis of clinical trials［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2011，112（1）：19-27.

［3］Brignardello-Petersen R，Carrasco-Labra A，Araya I，et al. Antibioticprophylaxisforpreventinginfectious complications in orthognathic surgery［J］.Cochrane Database Syst Rev，2015，5（1）：CD010266.

［4］Ruggles JE，Hann JR.Antibiotic prophylaxis in intraoral orthognathic surgery［J］.J Oral Maxillofac Surg，1984，42（12）：797-801.

［5］ChowLK，SinghB，ChiuWK，etal.Prevalenceof postoperative complications after orthognathic surgery：a 15-year review［J］.J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：984-992.

［6］Spaey YJ，Bettens RM，Mommaerts MY，et al.A prospective study on infectious complications in orthognathic surgery［J］.J Craniomaxillofac Surg，2005，33（1）：24-29.

［7］Sahrmann P，Puhan MA，Attin T，et al.Systematic review on theeffectofrinsingwithpovidone-iodineduring nonsurgical periodontal therapy［J］.J Periodontal Res，2010，45（2）：153-164.

［8］Thomas MV.Povidone-iodine may provide small adjunctive benefit to scaling and root planning［J］.J Evid Based Dent Pract，2010，10（4）：230-231.

［9］唐天生，林達強.負壓封閉引流術治療骨折內固定和關節(jié)置換術后急性感染［J］.臨床骨科雜志，2013，16（3）：326-328.

［10］Wang J，Zhang H，Wang S.Application of vacuum sealing drainage in the treatment of internal fixation instrument exposure after early postoperative infection［J］.Minerva Chir，2015，70（1）：17-22.

［11］Norris R，Chapman AW，Krikler S，et al.A novel technique for the treatment of infected metalwork in orthopaedic patients using skin closure over irrigated negative pressure wound therapy dressings［J］.Ann R Coll Surg Engl，2013，95（2）：118-124.

編輯/何志斌

Application of vacuum sealing drainage in the treatment of postoperative orthognathic surgery infection

CHEN Wei，SONG Da-li，HOU Min
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China）

Objective To explore vacuum sealing drainage technology applied in the treatment of postoperative orthognathic surgery infection.Methods Comparison of the effect of vacuum sealing drainage，open drainage and systemic antibiotic on the treatment of postoperative infection byassessing temperature and serological indexes and wound healing in 31 orthognathic surgery cases. Results Patients of bilateral mandibular infection with systemic antibiotics application and vacuum sealing drainage of 17 cases，temperature and serological indexes restored to normal after treatment of 4-6 days，wound healing during 7-10 days，an average of（8.9±0.6）days.Patients of unilateral mandibular infection with systemic antibiotics and open drainage of 8 cases，6 cases of temperature and serological indexes restored to normal after treatment of 4-7 days，wound healing during 13-18 days，an average of 15.1±1.1 days，and 2 cases of recurrence appeared after 3 weeks.2 cases of patients get cured after treatment of 21 days with debridement and vacuum sealing drainage treatment.Patients of both 4 cases of unilateral and 2 cases of bilateral mandibular infection with only vacuum sealing drainage，serological indexes restored to normal after treatment of 7-10 days，wound healing during 11-14 days，an average of（12.4±0.9）days.Conclusion Debridement and drainage is an important means for the treatment of postoperative orthognathic surgical infection.Application of vacuum sealing drainage technology shorten the duration of treatment of orthognathic postoperative infections and appears a coordinated therapeutic effection with systemic antibiotics.

orthognathic surgery；postoperative infection；anti-infective；vacuum sealing drainage

R782 R883

A

1008-6455（2015）17-0024-04

2015-06-23

2015-07-29