郝安武汪永干陳惟虎

嗅裂區(qū)囊腫并發(fā)腦脊液鼻漏1例

郝安武1、2汪永干2陳惟虎2

1 臨床資料

患者，女，51歲。因左側(cè)鼻根部腫痛伴嗅覺(jué)減退5月于2013年12月17日入院?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)鼻根部腫痛，無(wú)鼻出血，伴輕微鼻塞、嗅覺(jué)減退，左側(cè)前額部疼痛伴局部麻木感，低頭時(shí)感覺(jué)明顯，無(wú)流涕、嘔吐，無(wú)視力改變及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，既往無(wú)明確頭部外傷史。癥狀逐漸緩慢加重。于2013年11月18日在當(dāng)?shù)啬晨h人民醫(yī)院行頭顱MRI鼻竇CT（冠狀位）均提示無(wú)明顯異常，給予抗炎、激素等對(duì)癥處理，效果欠佳。故來(lái)我院就診。鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)：雙側(cè)鼻腔未見(jiàn)異常分泌物，鼻中隔基本居中，左側(cè)嗅裂區(qū)可見(jiàn)一淡白色新生物大小約1.5cm×1.0cm，表面光滑，可見(jiàn)血管紋。見(jiàn)圖1。雙側(cè)中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。重新閱當(dāng)?shù)乇歉]CT見(jiàn)：前顱底可見(jiàn)明顯骨質(zhì)缺損及左側(cè)嗅裂區(qū)一囊性腫物。見(jiàn)圖2。我院前顱底MRI示：左側(cè)嗅裂區(qū)囊性占位，考慮黏液性囊腫。入院后在鼻內(nèi)鏡下以5ml齒科注射器行局部穿刺抽出約0.3ml黏液膿性分泌物。遂擬左側(cè)嗅裂囊腫行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)鼻頂部一囊性腫物，內(nèi)側(cè)壓迫鼻中隔，外側(cè)緊貼鼻腔外側(cè)壁，上端平前顱底，下端游離，沿腫物內(nèi)外側(cè)電凝局部黏膜后，用鼻中隔剝離子沿腫物內(nèi)側(cè)即鼻中隔左側(cè)頂端切開(kāi)黏膜，沿骨壁剝離新生物，剝離過(guò)程中腫物破潰見(jiàn)有黏液膿性分泌物伴結(jié)晶樣物溢出，用注射器抽取0.7ml送檢葡萄糖定量。剝離囊壁后見(jiàn)鼻頂部局部骨質(zhì)缺失，呈一楔形約0.8cm× 0.3cm大小，有清澈樣液體規(guī)律性搏出。取左鉤突黏膜貼敷鼻頂部骨質(zhì)缺失處，局部用可吸收止血紗布、膠原海綿填塞，中鼻道填塞半塊膨脹海綿。術(shù)后病理示左嗅裂慢性炎伴囊腫形成，抽取液體葡萄糖定量分析為2.0mmol/L。術(shù)后給予抗炎、降顱壓、頭抬高30度臥位等對(duì)癥處理。術(shù)后第7天患者要求出院。術(shù)后15天復(fù)診，患者訴左鼻塞，無(wú)明顯鼻涕增多，無(wú)頭痛及鼻部疼痛感。鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)左嗅裂區(qū)黏膜腫脹，填塞物部分可見(jiàn)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)診，患者癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下左嗅裂區(qū)黏膜生長(zhǎng)良好，未見(jiàn)液體流出。復(fù)查鼻竇CT未見(jiàn)左嗅裂區(qū)明顯占位。

2 討論

鼻腔及鼻竇的囊腫種類(lèi)甚多，常見(jiàn)的主要類(lèi)型主要有鼻竇黏液囊腫和鼻竇黏膜囊腫。黏液囊腫主要發(fā)生部位依次為篩竇、額竇，上頜竇較少，原發(fā)于蝶竇者極少，主要病因?yàn)楸歉]自然開(kāi)口完全堵塞，竇內(nèi)分泌物潴留，逐漸形成黏液囊腫。黏膜囊腫可發(fā)生于任何鼻竇，但多發(fā)生于上頜竇內(nèi)，主要病因?yàn)轲ひ合僮枞袤w內(nèi)分泌物潴留所引起。不論哪種類(lèi)型，其臨床表現(xiàn)早期一般均無(wú)任何癥狀，如發(fā)展較大時(shí)可出現(xiàn)鄰近器官壓迫癥狀[1]。原發(fā)于嗅裂區(qū)囊腫尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

腦脊液鼻漏為腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨折缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔。病史中外傷多見(jiàn)，確診主要依靠腦脊液葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L以上。治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。一般外傷性腦脊液鼻漏通過(guò)保守治療（降低顱內(nèi)壓和預(yù)防感染）可自愈。腦脊液鼻漏修復(fù)手術(shù)的進(jìn)路包括顱外和顱內(nèi)兩種，后者主要以鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔修復(fù)[2]。本例患者本院前顱底MRI及術(shù)前穿刺抽液均提示黏液囊腫且無(wú)明確外傷史因此當(dāng)時(shí)忽視腦脊液鼻漏可能。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，術(shù)后分析本例嗅裂囊腫發(fā)生原因可能是由于前顱底骨質(zhì)缺損后腦脊液外漏，但嗅裂區(qū)黏膜正常，在顱內(nèi)壓的作用下，局部逐漸形成嗅裂區(qū)囊腫（囊壁為嗅裂區(qū)黏膜，囊腫內(nèi)容為腦脊液）。嗅裂區(qū)腫物術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，切除時(shí)應(yīng)首先使用電凝阻斷腫物四周血管，術(shù)中出血少，術(shù)野清楚，便于手術(shù)操作及意外情況的及時(shí)發(fā)現(xiàn)并果斷予以處理。嗅裂區(qū)囊性腫物特別是伴有前顱底骨質(zhì)缺損時(shí)應(yīng)常規(guī)性穿刺行葡萄糖定量分析。

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.024

1 安徽省含山縣中醫(yī)院耳鼻咽喉科（238100）

2 安徽省銅陵市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

陳惟虎，副主任醫(yī)師.Email:chenweihuchen@aliyun.com