張珺珺王麗華胡蓉綜述 郭裕審校

·綜述·

變應(yīng)性鼻炎與腎陽虛及溫補(bǔ)腎陽法關(guān)系的探討

張珺珺1王麗華1胡蓉1綜述 郭裕1審校

變應(yīng)性鼻炎是臨床常見病多發(fā)病。中醫(yī)對“鼻鼽”的病因病機(jī)及治法有很多理論。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎陽虛是變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的主要原因，溫補(bǔ)腎陽法是臨床治療變應(yīng)性鼻炎的基本方法。現(xiàn)就近年來有關(guān)腎陽虛與AR發(fā)病的理論探討、溫補(bǔ)腎陽法治療AR的臨床觀察及實驗研究等方面做系統(tǒng)的綜合闡述，為臨床工作提供指導(dǎo)。

腎陽虛;溫補(bǔ)腎陽法;變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，又稱過敏性鼻炎，屬I型變態(tài)反應(yīng)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、物質(zhì)生活的豐富，AR的患病率日漸上升，已成為全球最常見的慢性疾病之一。根據(jù)我國11個中心城市電話問卷調(diào)查，我國AR患病率約為11%[1]，且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎陽虛是變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的主要原因，溫補(bǔ)腎陽法是臨床治療變應(yīng)性鼻炎的常用方法。現(xiàn)就近年來有關(guān)腎陽虛與AR發(fā)病的理論探討、溫補(bǔ)腎陽法治療AR的臨床觀察及實驗研究等方面做系統(tǒng)的綜合闡述。

1 腎陽虛與AR發(fā)病的理論探討

“鼻鼽”病名首見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·脈解》云：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q金不及民病肩背瞀重，鼽嚏?！敝赋鲈摬≈饕捎诜螝馓摚l(wèi)表不固，腠理疏松，風(fēng)寒乘虛而入，犯及鼻竅，邪正相搏，肺氣不得通調(diào)，津液停聚，鼻竅壅塞，遂致噴嚏流清涕。肺氣的充實，有賴于脾氣的輸布，腎氣的溫養(yǎng)，脾腎陽虛，攝納無權(quán)，氣不歸元，耗散于上，則噴嚏頻發(fā)，清涕漣漣，癥狀更加嚴(yán)重。故本病的病機(jī)是：肺脾腎虧虛，邪滯清竅。

孫子凱[2]在對變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的辨治思路中認(rèn)為：肺脾腎虛為本，痰飲為標(biāo)，外邪侵襲往往是誘發(fā)因素。變應(yīng)性鼻炎患者多因稟賦素虛，肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，易遭外邪乘襲，導(dǎo)致肺氣失宣，不得通調(diào)，津液停聚，鼻竅壅塞，遂致噴嚏，流清涕；又因肺氣的充實，有賴于脾氣的輸布，脾氣虛則肺氣虛，而氣之根在腎，腎虛則攝納無權(quán)，氣不歸元，陽氣易于耗散，風(fēng)邪得以內(nèi)侵致病，故本病標(biāo)為風(fēng)寒外襲、肺脾氣不得通調(diào)，但本為腎陽虛。南京市名中醫(yī)王湘教授[3]認(rèn)為，本病病位在鼻，與肺脾腎三臟關(guān)系密切，基本病機(jī)為肺脾腎三臟陽氣不足，水濕不化，聚成痰飲，復(fù)受外邪，發(fā)為本病。李瑛等[4]結(jié)合現(xiàn)代鼻腔檢查認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎患者局部體征多見下鼻甲水腫，鼻腔黏膜淡白或蒼白。多因腎陽不足，溫煦失職所致。腎陽虛弱，外邪及異氣易從鼻竅、皮膚、肌表入侵，正邪相爭，則鼻癢、噴嚏頻頻；腎陽虛弱，氣化失職，寒水上泛鼻竅，則鼻腔黏膜淡白或蒼白，表現(xiàn)為清涕長流不止、鼻塞。葉占蘭等[5]認(rèn)為腎中陽氣的蒸騰氣化作用，一方面對整個津液代謝起著主宰和調(diào)節(jié)作用，另一方面直接參與津液的輸布，對津液進(jìn)行蒸清泌濁的加工。將清者蒸騰，復(fù)歸于脾肺，重新參與體內(nèi)環(huán)流循行，剩余之濁者則化為尿液，注于膀胱。因此，只有腎中陽氣充盛，肺才能得到溫養(yǎng)，吸人之氣才能經(jīng)過肺的肅降下納于腎。腎中陽氣不足，氣不歸元，腎失攝納，氣浮于上可致噴嚏頻頻。腎陽不足，氣化不利，水液內(nèi)停，寒水上泛，壅塞鼻竅可致鼻鼽。故王永欽[6]在權(quán)威論著中提出腎陽不足，溫煦失職是“鼻鼽”發(fā)生的基本病因。

2 溫補(bǔ)腎陽法治療AR的臨床觀察

溫補(bǔ)腎陽法是臨床治療變應(yīng)性鼻炎的常用方法，盡管眾醫(yī)家用方各有不同，但臨床上的療效明顯。胡國讓等[7]在澳大利亞悉尼大學(xué)應(yīng)用溫腎陽益氣的中藥復(fù)方別敏（由黃芪、黃芩、淫羊藿、防風(fēng)、五味子、烏梅肉、銀杏葉、補(bǔ)骨脂、白芷、地黃、黃精11味中藥按一定比例提取而成）治療常年性變應(yīng)性鼻炎，并進(jìn)行了嚴(yán)格的隨機(jī)、雙盲、對照臨床試驗，證明別敏能明顯改善鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等臨床癥狀，有效率為80%，但其作用機(jī)制不明。楊紅[8]應(yīng)用自擬鼻炎固本方治療脾腎陽虛型常年性變應(yīng)性鼻炎，藥物組成：炙麻黃25g，桂枝25g，白芍25g，炙甘草25g，制附子25g，干姜15g，細(xì)辛7g，五味子25g，紫河車50g，熟地25g，鹿茸15g，北蟲草25g，紅參25g，蛤蚧2對(去頭足)。流涕不止加石榴皮25g、烏梅25g；鼻塞加辛夷25g、蒼耳子25g。上藥共研細(xì)面，每次服5g，1日2次，用溫開水送服，或用蜂蜜調(diào)服。治療組30例中顯效20例 (66.7%)，有效6例(20%)，無效4例(13.3%)，總有效率為86.7%。楊洋等[9]應(yīng)用自擬補(bǔ)腎脫敏湯，組成：黃芪40g、黨參20g，茯苓15g，白術(shù)10g，訶子10g，甘草5g，細(xì)辛5g，荊芥10g、白芷10g、當(dāng)歸10g、陳皮10g、防風(fēng)10g、蒼耳子10g、桔梗10g，肉蓯蓉15g，金櫻子lOg，肉桂8g，絲瓜藤15g、大棗15g，薏苡仁20g。水煎服，每劑服2d，每天服2次，10劑為1個療程。療程間休息l0d。連服3個療程；結(jié)合曲安奈德注射穴位，取穴：雙側(cè)足三里穴，每月穴注1次，連續(xù)穴注3次。治愈55例，好轉(zhuǎn)16例，治愈為率為77.46%。

還有一些知名醫(yī)家在臨床醫(yī)案中體現(xiàn)其辨證思路和用藥。干祖望教授[10]認(rèn)為“鼻鼽”為元陽無火證，當(dāng)然取補(bǔ)腎溫陽一法，臨床常用附桂八味湯或右歸飲進(jìn)行加減，加入蟬衣、干地龍等，效果尤佳。王士貞教授[11]認(rèn)為腎陽虛型變應(yīng)性鼻炎，多屬虛寒，故溫補(bǔ)下元以助衛(wèi)陽是治療該病的根本之法，本法的代表方為金匱腎氣丸，臨床上多在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，增加一些益氣攝津開竅之藥，如防風(fēng)、白術(shù)、五味子等，效果較好。劉莉副教授[12]亦認(rèn)為益氣溫腎是治療本病的治本之法，而患者并非必須具有腰膝酸軟、畏寒肢冷等腎虛之證，肺腎同治，用玉屏風(fēng)散或蒼耳子散加胡桃肉、山茱萸、覆盆子、金櫻子等溫陽的藥物治療本病都能取得良效。

3 實驗研究

中醫(yī)認(rèn)為腎與命門本同一氣，是人生生不息之根，正氣的產(chǎn)生不能離開腎陽的溫煦。故腎與免疫具有十分密切的關(guān)系。目前，對腎陽虛的現(xiàn)代免疫學(xué)研究主要集中在腎陽虛的細(xì)胞免疫等方面。早在上個世紀(jì)七十年代到九十年代就由沈自尹院士[13]領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊通過大量實驗證實：作為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)（NEI網(wǎng)絡(luò)）的核心：下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA軸）與腎陽虛關(guān)系密切。

在變應(yīng)性鼻炎與腎陽虛及溫補(bǔ)腎陽法的機(jī)制方面，各醫(yī)家也有著深入的研究。在沈自尹院士領(lǐng)導(dǎo)的復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所對采用溫補(bǔ)腎陽法自擬的中藥復(fù)方別敏臨床取得肯定療效的前提下，對其作用機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)的研究：①中藥復(fù)方別敏能明顯減少變應(yīng)性鼻炎模型小鼠的抓鼻和噴嚏數(shù)；抑制植物血凝素A和卵清蛋白刺激引起的脾臟淋巴細(xì)胞增殖；降低血清總IgE和oVA特異性IgE含量，具有抑制脾臟淋巴細(xì)胞增殖，降低血清IgE等作用[14]。②中藥別敏具有明顯改善致敏大鼠鼻黏膜血管通透性作用。表明別敏具有緩解變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀的作用，可能與改善鼻黏膜血管通透性有關(guān)[15]。馬華安等[17]對中醫(yī)耳鼻喉科泰斗干祖望的經(jīng)驗方鼻敏溫陽方(組成：干姜6g、高良姜6g、桂枝10g、仙靈脾10g、黃芪10g、五味子10g、地龍10g、甘草3g、辛夷6g)進(jìn)行了深入的實驗研究發(fā)現(xiàn)：①大劑量中藥組的血清IL-4水平明顯低于西替利嗪組，提示鼻敏溫陽方對腎陽虛證AR的治療機(jī)制可能與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)[16]。②大劑量中藥組的鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)明顯低于西替利嗪組、小劑量中藥組；西替利嗪組與小劑量中藥組的計數(shù)差別不大，說明鼻敏溫陽方能減少嗜酸性粒細(xì)胞的聚集及活化，阻斷變態(tài)反應(yīng)的進(jìn)程。

還有些研究者側(cè)重于溫補(bǔ)腎陽法的研究。阮巖等[18]不限于自擬方，通過經(jīng)方金匱腎氣丸研究溫補(bǔ)腎陽法的作用機(jī)理，研究表明：金匱腎氣丸能下調(diào)實驗性變應(yīng)性鼻炎大鼠血清IL-4和IL-5水平，上調(diào)IFN-7和IL-2水平，即可糾正失衡的Thl/Th2細(xì)胞因子，使體內(nèi)Th細(xì)胞分化偏移發(fā)生逆轉(zhuǎn)，促進(jìn)Thl/Th2分泌的細(xì)胞因子比例恢復(fù)平衡,這可能是溫補(bǔ)腎陽法對變應(yīng)性鼻炎產(chǎn)生治療作用的機(jī)理之一。并在此基礎(chǔ)上通過臨床病例，對變應(yīng)性鼻炎患者治療前后血Thl/Th2細(xì)胞因子及T-bet/GATA-3轉(zhuǎn)錄因子水平進(jìn)行研究[19]：溫腎補(bǔ)陽法可通過調(diào)節(jié)T-bet/GATA-3表達(dá)，糾正失衡的Thl/Th2細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，從而對變應(yīng)性鼻炎產(chǎn)生治療作用。

4 結(jié)語

綜上所述，腎陽虛是變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的根本，溫補(bǔ)腎陽法是治療的基本大法。在“腎為根本”的中醫(yī)理論指導(dǎo)下，在對腎陽虛與變應(yīng)性鼻炎關(guān)系的研究，從古至今的眾多醫(yī)家在其理論、臨床和實驗等各個方面進(jìn)行了深入的探討和研究，但尚有諸多不足。理論探討方面，各醫(yī)家爭鳴，總體上都認(rèn)可腎虛為根本，但辨證思路略有不同；臨床治療方面，溫補(bǔ)腎陽法療效明顯但相比較其他治療方法并不具有突出的療效優(yōu)勢；實驗研究方面，側(cè)重于溫補(bǔ)腎陽類的方劑或方法的基礎(chǔ)研究，對腎陽虛導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎直接相關(guān)的基礎(chǔ)研究較少。需要指出的是腎陽虛是變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的根本，并非否定其他理論和方法。中醫(yī)學(xué)素來強(qiáng)調(diào)整體觀念與辨證論治，對變應(yīng)性鼻炎的研究也要從整體出發(fā)進(jìn)行防治，在具體辨證施治時以溫補(bǔ)腎陽為基礎(chǔ)的同時還應(yīng)兼顧肺、脾兩臟。

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（收稿:2015-04-08 修回：2015-05-08）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.028

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科（200071）

郭裕，主任醫(yī)師.Email:zhangjun163mail@163.com