彭　敏周　艷綜述，左小紅審　校（.楚雄醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)系云南楚雄675000；.姚安縣人民醫(yī)院云南楚雄67500；.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院四川成都6007)

·綜述·

不同年齡段痤瘡的特點(diǎn)及治療

彭敏1周艷2綜述，左小紅3審校
（1.楚雄醫(yī)藥高等專科學(xué)校醫(yī)學(xué)系云南楚雄675000；2.姚安縣人民醫(yī)院云南楚雄675300；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院四川成都610072)

痤瘡是皮膚科常見的損容性皮膚病，很多人認(rèn)為是青春期才會(huì)出現(xiàn)的一種疾病，但近年來(lái)臨床上痤瘡的發(fā)病年齡范圍已擴(kuò)大到青、中、幼，而且許多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)部分痤瘡患者的治療效果不理想，同時(shí)患者因痤瘡影響顏面美容心理壓力很大，通過臨床病例的觀察和查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，痤瘡在每個(gè)年齡段的臨床表現(xiàn)以及治療側(cè)重點(diǎn)應(yīng)有所不同，這樣才能提高臨床療效并滿足患者對(duì)美容的要求，筆者就此做相關(guān)的闡述。

1　新生兒痤瘡

主要發(fā)生在新生兒出生后3個(gè)月之內(nèi)，男多于女，往往有明顯的家族史，可能與遺傳有關(guān)，皮損主要發(fā)生在面頰、額及頦部，表現(xiàn)為黑頭粉刺、丘疹與膿皰，偶見結(jié)節(jié)和囊腫，皮疹可于6個(gè)月內(nèi)痊愈，青春期可復(fù)發(fā)[1]。新生兒痤瘡病因尚不清楚，臨床較少見。若面部出現(xiàn)丘疹、膿皰、黑頭粉刺，即要考慮到本病，但首先要排除性早熟及腎上腺男性現(xiàn)象綜合征，要檢查17-酮類固醇是否增多。念珠菌病也可能類似新生兒痤瘡，必須做真菌檢查才能鑒別[2]。此病易誤診為濕疹，嬰兒濕疹好發(fā)于2～3月嬰兒的額部和兩頰，發(fā)病率高，濕疹多呈對(duì)稱性，伴有瘙癢，沒有粉刺樣的皮損，細(xì)查皮損可鑒別，提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)和警惕可避免誤診。新生兒痤瘡，癥狀較輕的不需要治療，能自行消退；皮損嚴(yán)重的病例其治療原則是消炎、預(yù)防瘢痕的形成?？蛇x用甘草鋅顆?；蚪疸y花藥浴[3]（金銀花50g，馬齒莧30g，苦參、地膚子、生地龍、麩蒼術(shù)、白鮮皮、蛇床子、蒼耳子、黃柏各20g）煎水浴浸浴全身。新生兒痤瘡不宜用母乳擦洗皮膚，也不要用手去擠壓患部，更不要涂抹激素類軟膏。產(chǎn)婦在哺乳期，要注意膳食平衡，少吃甜食、高脂肪及辛辣食物。

2　青春期痤瘡

2.1發(fā)病情況

流行病學(xué)調(diào)查顯示，青春期尋常性痤瘡患病率86.9%[4]。閔莉[5]報(bào)道高中階段發(fā)病率顯著高于大學(xué)階段，男性發(fā)病多于女性,高中組患病率86.9%，大學(xué)組40.8%，在所有觀察對(duì)象中，女性患病率為63.6%，男性患病率為69.5%。青春期患者的皮損發(fā)于面部、上胸及背部皮脂腺發(fā)達(dá)部位，皮損為毛囊性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、黑頭粉刺和瘢痕，其中以正常膚色的白頭粉刺為主，面部皮損分區(qū)以左右分布為主比例最大[4]。

2.2治療

青春期痤瘡患者，身體基礎(chǔ)情況好，疾病單一，中西醫(yī)聯(lián)合治療應(yīng)用于不同分級(jí)痤瘡的治療，臨床療效佳。

2.2.1西醫(yī)治療：①外用維A酸和克林霉素或者過氧苯甲酰類的抗生素藥物的聯(lián)合作用于輕度患者；②外用維A酸和口服抗生素（大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或四環(huán)素類抗生素），同時(shí)使用對(duì)于中度患者有更好的治療效果；③嚴(yán)重粉刺的青少年，可以采用連續(xù)低劑量的口服異維A酸進(jìn)行治療，在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差，但是異維A酸l0～20mg/d，使用4～6個(gè)月療程能夠較快清除皮損，然后外用維A酸以維持療效[6]。外用維A酸類藥物開始用藥5～12d時(shí)皮膚有輕度刺激反應(yīng)，如：局部潮紅、脫屑，有緊繃或燒灼感，但可逐漸消失，故應(yīng)從低濃度開始使用，每晚應(yīng)用1次，避免光照增加藥物刺激性，癥狀改善后每周外用1次。

2.2.2中醫(yī)辨證治療：目前中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為痤瘡的病因病機(jī)是素體陽(yáng)熱偏盛，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，復(fù)受風(fēng)邪，熏蒸面部而發(fā)；過食辛辣肥甘厚味，助濕化熱，濕熱互結(jié)，上蒸顏面而致；脾氣不足，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，熱灼津液，煎灼成痰凝滯肌膚而發(fā)，常見的證型為：①肺經(jīng)風(fēng)熱，以枇杷清肺飲加減；②熱毒熾盛，方用五味消毒飲合黃連解毒湯；③痰瘀阻滯,以消瘀化痰煎加減；④沖任不調(diào)，以柴胡疏肝散合四物湯加減。青春期患者常見前兩種證型，辨證論治，療效滿意。

2.2.3物理治療：粉刺挑治、中藥面膜倒膜、紅藍(lán)光聯(lián)合療法、火針療法等物理治療有助于皮損的消退和皮膚的修護(hù)。結(jié)節(jié)和/或囊腫內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結(jié)節(jié)和囊腫非常有效的辦法。

2.3痤瘡的認(rèn)知治療

痤瘡是一種嚴(yán)重影響自我形象和心理的疾病，它對(duì)情緒和心理的影響程度與慢性哮喘、癲癇、糖尿病、背痛及關(guān)節(jié)炎相當(dāng)[7]，認(rèn)知療法對(duì)此病的治療有積極作用，在痤瘡的治療過程中通過溝通應(yīng)讓患者認(rèn)識(shí)到以下幾點(diǎn)：①隨著物質(zhì)及精神文明的發(fā)展，人們對(duì)美極致追求，患者對(duì)痤瘡的治療也會(huì)有很高的期望值，希望病損完全清除，但是在青春期痤瘡的治療目標(biāo)是改善皮損，不影響容貌美及正常的工作生活，就是治療有效的表現(xiàn)，因?yàn)榍啻浩谀I上腺功能活躍、雄激素分泌增多有少量的皮損出現(xiàn)，是這一時(shí)期內(nèi)分泌的生理變化引起的表現(xiàn)，對(duì)于這種變化，機(jī)體能進(jìn)行調(diào)節(jié)；②健康的生活方式，不熬夜，睡眠充足，保持飲食平衡，少食高糖、高脂肪、辛辣等刺激性食物，多食含長(zhǎng)纖維的食物，使大便通暢；③注意皮膚清潔，保持心態(tài)平衡，忌用手?jǐn)D壓或搔抓皮損；④慎用油脂類、粉類化妝品和含有糖皮質(zhì)激素的軟膏及霜?jiǎng)?，以免加重皮損。

3　青春期后痤瘡

青春期后痤瘡[8]是指25歲以后的痤瘡,分為持續(xù)性和遲發(fā)性兩種,前者指25歲以前發(fā)病,表現(xiàn)為青春期起病，持續(xù)到青春期后仍不消退，稱為“持續(xù)性青春期后痤瘡”；后者為25歲以后發(fā)病，稱為“遲發(fā)性青春期后痤瘡”，青春期后痤瘡多見于女性，男女患者之比為1:3。李利等[9]調(diào)查了1 199名年齡在18～62歲的漢族女性發(fā)現(xiàn)，在28～37歲組痤瘡患病率維持在23%～26%的高水平，甚至在45歲組，仍有3%～5%的患病率。Goulden[10]報(bào)道年齡超過25歲的女性中，顏面部出現(xiàn)痤瘡的有12%。

3.1青春期后痤瘡的特點(diǎn)

青春期后痤瘡與青春期痤瘡不同之處在于：①皮疹類型較為單一，皮損炎癥明顯，多表現(xiàn)為丘疹、膿皰，粉刺相對(duì)較少，病情以輕、中度為主；②皮損好發(fā)于面頰和下頜[11]；③伴隨癥狀多且復(fù)雜，除了面部反復(fù)出現(xiàn)炎性丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰，面色潮紅等表現(xiàn)，還有四肢發(fā)涼，冬天尤甚，口唇暗紅或淡紅，眠差，體倦乏力，月經(jīng)量少、痛經(jīng)，白帶量多，大便不調(diào)，舌胖淡苔白，脈細(xì)弱等癥狀；④性激素水平紊亂，女性患者多有經(jīng)前癥狀加重；⑤治療多需系統(tǒng)聯(lián)合用藥，綜合治療；⑥病程較長(zhǎng)，治療效果差，治療的前6周常沒有明顯的改善，8周后可看到效果，大多數(shù)的治療需要12周才能見到明顯效果[12]。國(guó)內(nèi)外很多文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為雄性激素升高可能是女性痤瘡遲發(fā)和持久不愈的原因，女性多需要進(jìn)行內(nèi)分泌檢查，尤其是對(duì)常規(guī)治療抵抗者、異維A酸治療后復(fù)發(fā)者、成人期突發(fā)痤瘡者以及患有嚴(yán)重的脂溢性皮炎、痤瘡、多毛癥和禿發(fā)綜合征者[13]。內(nèi)分泌評(píng)估的目的在于確定痤瘡是否與潛在的疾病有關(guān)，提高治愈率，如：多囊卵巢綜合征、腎上腺不典型增生、卵巢腫瘤或腎上腺腫瘤。主要的檢查項(xiàng)目有：血清硫酸脫氫表雄酮、睪丸酮、游離睪丸酮、促黃體激素/卵泡刺激素、促乳素及17羥孕酮。男性一般不需進(jìn)行內(nèi)分泌檢查，除非懷疑有腎上腺不典型增生。

3.2治療

女性青春期后痤瘡雖可參照尋常性痤瘡治療，但因年齡、伴隨癥狀等特殊性，同尋常性痤瘡治療的側(cè)重點(diǎn)是不同的。

3.2.1西醫(yī)治療：對(duì)于嚴(yán)重的或頑固性痤瘡或有結(jié)痂的炎癥性痤瘡，口服異維A酸是標(biāo)準(zhǔn)治療法，異維A酸有潛在的致畸性對(duì)正在使用的育齡期婦女必須進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)[14]。美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)避孕藥可用于治療年齡＞15歲的女性痤瘡患者,首次服用異維A酸前必須有2次尿液或血液妊娠檢查的陰性報(bào)告，此后，每月檢查一次，陰性者才能繼續(xù)服藥。異維A酸是唯一一個(gè)對(duì)痤瘡所有發(fā)病機(jī)制都有影響的藥物，在治療重度頑固性、結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡和預(yù)防痤瘡瘢痕的形成上效果尤佳。盡管異維A酸療效好，但不能治愈痤瘡，一旦停用可能會(huì)復(fù)發(fā)[15]。具有雄性化特征的女性遲發(fā)性痤瘡患者，應(yīng)更換治療方法。有高雄激素血癥癥狀或高雄激素血癥、遲發(fā)性或頑固性痤瘡并有避孕要求的女性患者，需聯(lián)合抗雄激素治療；有腎上腺高雄激素血癥的患者可選擇小劑量糖皮質(zhì)激素口服聯(lián)合系統(tǒng)維A酸類藥物治療[15]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者也可考慮使用避孕藥，目前常選擇治療痤瘡的藥物有復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片(達(dá)因-35)。

3.2.2中醫(yī)辨證治療：查閱了大量從中醫(yī)學(xué)角度對(duì)青春期后痤瘡研究的文獻(xiàn)，多認(rèn)為肝腎陰虛、沖任失調(diào)為本病之本，肺胃血熱為病之標(biāo)，因此以滋腎瀉火、調(diào)理沖任、清肺瀉熱為治療原則。方用知柏地黃湯加減，方藥組成：知母、黃柏、生地、地骨皮、桑白皮、牡丹皮、女貞子、桔梗各10g，丹參、郁金、白花蛇舌草各15g。皮疹紅腫炎癥明顯者，加金銀花15g，連翹15g，黃芩10g；膿皰型加蒲公英30g，紫花地丁20g；硬結(jié)型加夏枯草15g，皂角刺10g；便秘者加決明子、火麻仁10g；女性月經(jīng)不調(diào)者加當(dāng)歸10g、柴胡10g、益母草15g；面部油膩者加山楂10g、澤瀉10g，通過臨床實(shí)踐，知柏地黃湯提高了青春期后痤瘡治療的有效率。對(duì)于痤瘡后紅斑、色素沉著，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痤瘡后余熱未清蘊(yùn)于皮膚，則為紅斑；久病氣血凝滯，脈絡(luò)失養(yǎng)，可用四物湯加減，養(yǎng)血活血、補(bǔ)虛祛瘀?；蜻x擇中成藥四物合劑、大黃蟅蟲膠囊等。

3.2.3非處方藥物治療：近年來(lái)，有報(bào)道天然植物的提取物成為治療痤瘡的藥物以及相關(guān)護(hù)理產(chǎn)品的前景廣闊，茶樹精油是目前最流行和最有效的用于治療痤瘡的非處方藥物[16]。通過研究發(fā)現(xiàn)，茶樹精油與相同濃度的過氧化苯甲酰相比，茶樹油凝膠可更有效地減少痤瘡皮損而副作用較少[17]。但其相關(guān)作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究和探索。益生物（prebiotic substances）耐受性好，可作為目前外用抗微生物制劑的一種替代藥物。用益生產(chǎn)品治療炎癥性（或痤瘡傾向）皮膚可減少痤瘡丙酸桿菌[15]。

3.3護(hù)膚

痤瘡需要聯(lián)合維持治療，口服抗生素聯(lián)合維A酸局部外用，配合粉刺挑出及使用控油醫(yī)學(xué)護(hù)膚品[6]。痤瘡患者經(jīng)常會(huì)提到的一個(gè)問題是關(guān)于護(hù)膚品選用的問題，皮膚科醫(yī)師在接診患者時(shí)應(yīng)認(rèn)真指導(dǎo)患者正確護(hù)理皮膚及選擇護(hù)膚品，以使患者更好地配合藥物治療及維持治療效果。

3.3.1顏面部長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)痤瘡導(dǎo)致局部角質(zhì)層及屏障功能受損，皮膚對(duì)于皮膚清潔劑更為敏感，因此，選擇合適的面部清潔劑相當(dāng)重要[18]。理想的清潔劑pH值應(yīng)為中性或偏酸性，最好是接近角質(zhì)層生理pH值5.5[19]。

3.3.2潤(rùn)膚劑可降低經(jīng)表皮失水量，增進(jìn)角質(zhì)層含水量，促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)[20]，痤瘡患者選擇潤(rùn)膚品時(shí)宜選擇具有保濕作用的乳液、凝露或啫喱型，避免使用油包水型的霜型，以免增加皮膚油脂量而加重痤瘡[21]。

3.3.3日光中的紫外線可使皮膚及毛囊口角化過度，從而加重痤瘡，痤瘡治療藥物中的四環(huán)素類及維A酸類都可增加皮膚光敏感。因此，痤瘡患者的防曬尤為重要，痤瘡患者宜選水性防曬用品，如以化學(xué)防曬劑為主的露型或啫喱型防曬品[22]。

3.3.4紅斑、色素沉著和瘢痕是痤瘡消退后不可避免的皮膚問題，色素沉著可以采用IPL治療，同時(shí)外用積雪苷軟膏、喜療妥等也有一定幫助，對(duì)于皮膚粗糙和凹陷性瘢痕采用微晶磨削與膠原蛋白膜聯(lián)合治療痤瘡后凹陷性瘢痕[23]。

總之，疾病不是一成不變的，隨著患者對(duì)疾病治療的要求和環(huán)境的變化、新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及新治療方法的出現(xiàn)，即使是一個(gè)常見的疾病，治療方案也需不斷完善，根據(jù)患者的個(gè)體情況、疾病階段特征，采取合適的治療方法。

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編輯/李陽(yáng)利

The clinical features and treatment of acne based on diffent ages

2014-12-03［修回日期］2015-01-26