曾琪李鳴鳳綜述 楊偉萍審校

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科；2廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；5300003南寧 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

綜述

超聲造影在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用及進(jìn)展

曾琪1，2李鳴鳳3綜述 楊偉萍1審校

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科；2廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；5300003南寧 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是通過靜脈注射造影劑來增加組織血管的對比度，實時動態(tài)顯示組織器官和腫瘤微血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及分布特征，增加組織器官和病變顯示，提高微細(xì)血管的檢出率和腫瘤診斷的準(zhǔn)確率。目前，CEUS已在乳腺腫瘤鑒別診斷、組織活檢、新輔助化療療效評估、乳腺癌術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)等方面得到一定的應(yīng)用。本文將對超聲造影在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

乳腺腫瘤；超聲造影；應(yīng)用；進(jìn)展

近年來，乳腺癌發(fā)病率已經(jīng)上升為中國女性腫瘤首位，據(jù)中國腫瘤登記中心發(fā)布的2013年報報告，2010年中國女性乳腺癌發(fā)病率為25.89/10萬，位居首位；死亡率為6.56/10萬，位居第4位［1］，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是提高乳腺癌患者生存率和降低死亡率的有效措施。目前，臨床上對乳腺腫瘤最常用的影像學(xué)檢查方法為超聲和鉬靶X射線，但由于上述檢查手段不能清晰顯示腫瘤的形態(tài)特征及微血管，不能對腫瘤進(jìn)行定量分析，故其在良惡性腫瘤的鑒別診斷上具有一定的局限性。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可通過靜脈注射造影劑來增加組織血管的對比度，實時動態(tài)顯示組織器官和腫瘤微血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及分布特征，增加組織器官和病變顯示，提高微細(xì)血管的檢出率和乳腺腫瘤診斷的準(zhǔn)確率。本文就超聲造影在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用及進(jìn)展作一綜述。

1 CEUS在鑒別乳腺良惡性腫瘤中的應(yīng)用

惡性腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移主要依靠新生血管，新生血管數(shù)目增多、基底膜不完整、走形迂曲不規(guī)則以及動靜脈瘺形成是惡性腫瘤迅速生長的特征。傳統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查可顯示腫瘤內(nèi)及其周邊直徑≥200μm的滋養(yǎng)血管，但對低流速和低流量血管無法顯示［2］，而且儀器及其調(diào)節(jié)參數(shù)也在一定程度上影響血管的顯示，對乏血供的乳腺惡性腫瘤容易漏診。CEUS可清晰顯示腫瘤血管的形態(tài)學(xué)特征，微循環(huán)灌注及血流動力學(xué)，彌補(bǔ)二維超聲顯示不佳的缺陷，成為鑒別乳腺良惡性腫瘤的重要方法［3］。目前超聲造影主要從造影增強(qiáng)掃描后的形態(tài)學(xué)特征、造影前后病灶大小比較及時間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）定量參數(shù)三方面分析乳腺病變。

1.1 造影增強(qiáng)后的形態(tài)學(xué)特征

多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為，腫瘤形態(tài)、邊緣、周圍血管或穿入血管、造影劑灌注模式、分布情況及充盈缺損等方面在乳腺良惡性病灶中有差異［4，5］。惡性病灶造影后圖像特征表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈放射狀增強(qiáng)，周圍見粗細(xì)不均、扭曲或穿入血管，造影劑向心性增強(qiáng)，分布不均勻，病灶內(nèi)可見充盈缺損。良性病灶造影后則多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，血管多分布于病灶周圍，管腔粗細(xì)均勻，造影劑離心性增強(qiáng)，分布均勻。

1.2 造影前后的病灶大小

早期癌細(xì)胞可分泌大量的血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），誘發(fā)生成大量新生血管，使腫瘤向周邊組織浸潤生長，因血管的形成往往早于腫瘤形態(tài)學(xué)改變，此時二維常規(guī)超聲不能辨出異常。CEUS具有顯示微小血管的優(yōu)勢，可顯示腫瘤周圍的新生血管，因此乳腺惡性腫瘤造影后的范圍常較造影前增大，而良性腫瘤較少出現(xiàn)范圍增大征象。昝星有等［6］對39例乳腺癌患者進(jìn)行超聲造影檢查，將造影后顯示的病灶最大直徑與常規(guī)超聲及病理測量的最大直徑進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)造影后的病灶范圍明顯增大，CEUS能較準(zhǔn)確地評估病灶大小，且與病理結(jié)果有良好的相關(guān)性。陳曼［7］通過病理對照發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤邊緣部位血管豐富，微血管緊密排列呈針刺狀，彼此吻合成網(wǎng)，提示邊緣部位是腫瘤細(xì)胞侵襲活躍的部位。因此，可通過CEUS顯示乳腺癌病灶周邊微小血管，準(zhǔn)確評估病灶大小，從而指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，并為乳腺癌新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）后療效評估提供更為可靠的參數(shù)。

1.3 時間-強(qiáng)度曲線

TIC是乳腺腫瘤定量研究的熱點，通過應(yīng)用造影劑定量分析軟件繪制出感興趣區(qū)微泡灌注強(qiáng)度隨時間變化的曲線，以評估病灶微循環(huán)灌注血流動力學(xué)的特征。呂志紅等［8］的TIC分析發(fā)現(xiàn)惡性病灶組表現(xiàn)為“快上慢下”型，達(dá)峰強(qiáng)度（peak intensity，PI）高于良性病灶組，而達(dá)峰時間（time to peak，TTP）低于良性組。馬淑梅等［9］的研究也發(fā)現(xiàn)乳腺癌TIC呈“快進(jìn)慢出”型，惡性腫塊組PI高于良性組，而TTP兩者無差異。對于TIC形態(tài)以及相關(guān)數(shù)據(jù)的比較，各家研究結(jié)果不盡一致，可能在各參數(shù)定量分析中，由于檢查儀器、造影設(shè)置條件、造影劑用量、分析軟件等不同，而導(dǎo)致研究結(jié)果不一；也可能與乳腺良惡性腫瘤本身血供交叉較大有關(guān)。TIC對乳腺癌診斷具有一定特異性，可從微循環(huán)灌注方面為乳腺腫瘤的良惡性鑒別診斷提供依據(jù)。

2 CEUS在引導(dǎo)乳腺組織活檢中的應(yīng)用

超聲乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ultrasound breast imaging reporting and data system，US-BI-RADS）中顯示為4～5級的乳腺腫瘤臨床常需穿刺活檢。因較大腫瘤或惡性腫瘤組織內(nèi)部常發(fā)生出血、液化壞死，故準(zhǔn)確取材是病理診斷的關(guān)鍵。常規(guī)超聲引導(dǎo)下乳腺穿刺活檢操作簡單，安全可靠，但其對于分辨實性極低回聲與液化壞死無回聲則存在一定困難，尤其難以區(qū)分實性壞死區(qū)域與非壞死區(qū)域，若在出血、壞死區(qū)域取材，則易導(dǎo)致假陰性病理結(jié)果。CEUS能實時顯示腫瘤內(nèi)部滋養(yǎng)血管，出血、壞死區(qū)始終未見造影劑進(jìn)入，表現(xiàn)為局部無增強(qiáng)，而活性區(qū)的腫瘤組織由于血流灌注豐富，表現(xiàn)為局部高增強(qiáng)區(qū)［10，11］。對具有活性組織的局部高增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢，不僅避免了穿刺不良，而且對提高乳腺腫瘤穿刺活檢的準(zhǔn)確性及更好地指導(dǎo)臨床診斷和治療具有一定價值。

3 CEUS在乳腺癌術(shù)后鑒別瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)中的應(yīng)用

胸壁是乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最常見的部位，超聲檢查是鑒別復(fù)發(fā)病灶和術(shù)后瘢痕最常用的影像學(xué)方法，復(fù)發(fā)病灶在超聲圖像上表現(xiàn)為原手術(shù)切口瘢痕處附近累及肌層，形態(tài)不清的低回聲伴或不伴血流信號，術(shù)后瘢痕則表現(xiàn)為低回聲團(tuán)，后方回聲衰減，有凹陷、回縮趨勢。若腫瘤復(fù)發(fā)部位在胸壁術(shù)后瘢痕處，則兩者鑒別有一定難度。成熟瘢痕組織內(nèi)無血管或少血管，且血管分布規(guī)則；而復(fù)發(fā)病灶內(nèi)血管數(shù)增多、扭曲，多為穿入型血管，分布不規(guī)則［12］。注入造影劑后復(fù)發(fā)病灶表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而瘢痕組織則顯示為無血管結(jié)構(gòu)。因此，通過CEUS可進(jìn)一步鑒別術(shù)后瘢痕及局部復(fù)發(fā)，更好地指導(dǎo)制訂下一步治療方案。

4 CEUS在乳腺癌新輔助化療療效評估中的應(yīng)用

NAC已經(jīng)成為局部進(jìn)展期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，通過NAC可縮小腫瘤體積、降低臨床分期，使不可手術(shù)的乳腺癌患者獲得手術(shù)治療的機(jī)會。有學(xué)者認(rèn)為NAC的有效率可達(dá)60%～90%［13］，因此，如何準(zhǔn)確評價NAC療效及腫瘤縮小程度顯得尤為重要。目前，乳腺核磁共振增強(qiáng)掃描檢查已成為國際上公認(rèn)的最準(zhǔn)確評估NAC療效的手段，但其臨床應(yīng)用受費(fèi)用昂貴、檢查時間較長、患者依從性差等條件限制。乳腺CEUS檢查價格為核磁共振增強(qiáng)掃描檢查的1/3，且在評價乳腺癌NAC療效上具有一定的價值［14］，不失為代替核磁共振增強(qiáng)掃描檢查的手段。張林等［13］研究表明，彩色多普勒超聲評價NAC療效的靈敏性為68.4%，陰性預(yù)測值為87.5%；核磁共振增強(qiáng)掃描分別為87.5%、83.3%；CEUS分別為89.5%、77.8%，結(jié)果顯示CEUS評估NAC療效優(yōu)于彩色多普勒超聲，而CEUS與核磁共振增強(qiáng)掃描在評價NAC療效上可能有相似的診斷價值。NAC后乳腺癌殘留病灶腫瘤細(xì)胞的退縮方式表現(xiàn)為向心性退縮及蜂窩狀退縮［15］，腫瘤的退縮模式及殘留病灶的范圍是保乳手術(shù)選擇的關(guān)鍵。CEUS能夠檢測彩色多普勒超聲無法顯示的微血管，對NAC后腫瘤退縮模式及有無殘留做出判斷，以指導(dǎo)實施個體化治療。周芳芳［16］認(rèn)為NAC治療后，腫瘤最大直徑總體上較NAC前縮小，但不能評估病理反應(yīng)，低估病例的癌灶周圍微血管密度降低導(dǎo)致強(qiáng)化不明顯，高估病例中周圍正常細(xì)胞增殖、炎性反應(yīng)率及血管生成均高于正常的腺體，而且腺體的增生通常也會表現(xiàn)為強(qiáng)化，與癌灶有一定的重疊性。因此，腫瘤的縮小不能作為唯一判斷病理反應(yīng)的依據(jù)，應(yīng)結(jié)合其他參數(shù)來評估NAC療效。在定量分析研究方面，有研究報道病灶在經(jīng)過NAC后峰值強(qiáng)度下降，可能這一指標(biāo)是描述病灶血流灌注水平的指標(biāo)，從側(cè)面反映了病灶血供的減少及治療的有效性［17，18］。

綜上所述，CEUS在乳腺腫瘤鑒別診斷、組織活檢、新輔助化療療效評估、乳腺癌術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)等方面具有一定的應(yīng)用價值。然而，與肝臟CEUS相對較完善的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，乳腺CEUS目前仍沒有相對統(tǒng)一、廣泛認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用。但作為新興的乳腺疾病檢查方法，乳腺CEUS在腫瘤診斷中的應(yīng)用及進(jìn)展顯現(xiàn)出較好的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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［2015-07-15收稿］［2015-09-20修回］［編輯 江德吉］

R737.9

A

1674-5671（2015）06-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.06.18

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點科研課題基金資助項目（重2012088）

楊偉萍。E-mail：1358269512@qq.com