宋黎綜述，熊琳審校

（1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚性病科　四川　成都　610500；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科 四川成都　610041）

·綜述·

激光及強(qiáng)脈沖光治療病理性瘢痕的研究進(jìn)展

宋黎綜述，熊琳審校

（1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚性病科四川成都610500；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科 四川成都610041）

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩［1］，目前認(rèn)為它們是源于修復(fù)與再生失調(diào)異常的創(chuàng)傷愈合過程［2-3］，其確切的發(fā)病機(jī)制并不清楚［4］，除了引起器官的畸形或功能障礙外，主要影響外觀，常給患者帶來巨大的心理壓力，作為常見的損容性皮膚病已得到皮膚美容醫(yī)師的廣泛關(guān)注，一直是研究熱點(diǎn)。目前治療病理性瘢痕的方法很多［5］，包括：激光、手術(shù)、皮損內(nèi)注射激素等藥物、硅膠及相關(guān)產(chǎn)品、壓力治療、放射治療等，但任何單一治療方法效果有限，病理性瘢痕的治療仍然是一個(gè)尚未攻克的難題［6］。各種波長激光的投入使用迄今已有近30年，最初應(yīng)用的是普通CO2激光及Er：YAG激光，由于復(fù)發(fā)率較高目前已基本不再使用［7］。現(xiàn)應(yīng)用較多的包括：585nm和595nm脈沖染料激光、剝脫性點(diǎn)陣激光（CO2點(diǎn)陣激光、Er:YAG點(diǎn)陣激光）、非剝脫性點(diǎn)陣激光（1 540nm鉺玻璃激光等）以及強(qiáng)脈沖光［8］。另外，可調(diào)脈寬倍頻Nd：YAG激光、Q-開關(guān)或長脈寬1 064nm Nd：YAG激光也在病理性瘢痕的治療中有所應(yīng)用［9］。本文就激光及強(qiáng)脈沖光治療病理性瘢痕的療效及安全性進(jìn)行綜述，并初步探究了激光及強(qiáng)脈沖光治療病理性瘢痕的機(jī)制及治療選擇。

1　病理性瘢痕的發(fā)病機(jī)制

病理性瘢痕的發(fā)病機(jī)制并沒有得到完全確定［10-11］，一般認(rèn)為是創(chuàng)傷修復(fù)過程中真皮膠原纖維的異常增生，包括局限性增生（見于增生性瘢痕）和有“腫瘤樣生長”傾向的增生（見于瘢痕疙瘩）［12］。具體組織學(xué)變化包括：成纖維細(xì)胞增生、膠原纖維排列紊亂、細(xì)胞外基質(zhì)間的蛋白多糖、糖蛋白、膠原等過度沉積。

現(xiàn)有關(guān)于發(fā)病機(jī)制的研究集中在三個(gè)方面［13］：細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子及生長因子、信號(hào)傳導(dǎo)通路，在病理性瘢痕的形成過程中可以發(fā)現(xiàn)各階段有不同的異常。

2　脈沖染料激光治療病理性瘢痕

本課題組曾對(duì)585nm脈沖染料激光治療病理性瘢痕的所有隨機(jī)及半隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行了meta分析，共納入6篇文獻(xiàn)［14-19］，208個(gè)瘢痕，均以585nm脈沖染料激光作為治療組，空白或其它單一治療為對(duì)照組。Meta分析提示585nm脈沖染料激光在改善溫哥華量表評(píng)分方面優(yōu)于空白對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.00001，［WMD=-2.79，95%CI（-3.12，-2.46）］）。585nm脈沖染料激光在改善瘢痕總體情況方面有效，但不能得到在具體改善瘢痕紅斑、大小、硬度、彈性等方面有效的結(jié)論。Elsaie［20］曾復(fù)習(xí)了所有關(guān)于激光治療病理性瘢痕的臨床研究，包括585nm、595nm脈沖染料激光、1 064nm Nd:YAG激光，CO2點(diǎn)陣激光、鉺點(diǎn)陣激光、非剝脫性點(diǎn)陣激光（1 540nm鉺玻璃激光）等，認(rèn)為585nm仍然是治療病理性瘢痕的金標(biāo)準(zhǔn)。Jin等［21］曾對(duì)28個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)論是585nm 及595nm脈沖染料激光組在所有激光治療系統(tǒng)中效果最好，而另一篇關(guān)于激光和強(qiáng)脈沖光治療病理性瘢痕的meta分析［22］也得到相似的結(jié)論，同時(shí)，它認(rèn)為595nm脈沖染料激光療效更佳。但Nouri［23］的研究認(rèn)為在改變紅斑及硬度方面585nm脈沖染料激光是優(yōu)于595nm脈沖染料激光的。Hultman等［24］在一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，無論在主觀指標(biāo)，如：患者瘙癢疼痛感，還是客觀指標(biāo)，如：瘢痕顏色、大小、硬度方面脈沖染料激光治療組都比治療前有明顯改善。

3　點(diǎn)陣激光治療病理性瘢痕

點(diǎn)陣激光指的是激光器的一種工作模式，而非激光器，凡是激光光束直徑小于500μm，且有規(guī)則地排列呈點(diǎn)陣狀，即可稱為點(diǎn)陣激光。點(diǎn)陣激光主要包括兩種，一種是剝脫性點(diǎn)陣激光，如超脈沖CO2點(diǎn)陣激光、Er點(diǎn)陣激光；另一種為非剝脫性點(diǎn)陣激光，如：Nd：YAG點(diǎn)陣激光（1 320nm，1 440nm）、Er：Glass點(diǎn)陣激光（1 540nm、1 550nm）。

國內(nèi)外點(diǎn)陣激光的研究主要集中在痤瘡凹陷性瘢痕方面，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快具有極好的發(fā)展前景，而作為病理性瘢痕的治療，大多數(shù)應(yīng)用于其它方法的聯(lián)用中，研究數(shù)量相對(duì)較少。Hultman［24］在一項(xiàng)大樣本、前瞻性、前-后對(duì)照的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，CO2點(diǎn)陣激光用于改善瘢痕硬度及質(zhì)地較脈沖染料激光更好。部君萍等［25］將超脈沖CO2點(diǎn)陣激光與糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射結(jié)合治療增生性色素性瘢痕，在改善瘢痕增生方面有效率達(dá)85.7%，在改善色素沉著方面有效率達(dá)78.6%。俞舜等［26］使用CO2點(diǎn)陣激光燒灼去除瘢痕疙瘩，術(shù)后2～5d再使用32P放療72h，發(fā)現(xiàn)綜合治療組治愈率明顯優(yōu)于單獨(dú)激光治療組或單獨(dú)放療組。也有部分醫(yī)師將兩種激光聯(lián)合，宋金榮等［27］采用585nm脈沖染料激光聯(lián)合點(diǎn)陣鉺激光治療增生性瘢痕，發(fā)現(xiàn)患者瘙癢癥狀明顯改善，瘢痕軟化，外觀更平滑，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低。而關(guān)于非剝脫性點(diǎn)陣激光在病理性瘢痕治療中的應(yīng)用，國內(nèi)外文獻(xiàn)均少有報(bào)道。

4　強(qiáng)脈沖光治療病理性瘢痕

強(qiáng)脈沖光指的是由閃光燈產(chǎn)生和發(fā)射的一種波長為500nm～1 200nm的強(qiáng)復(fù)合光，雖不是激光，工作原理與激光一樣，它利用靶皮膚組織（氧合血紅蛋白、黑素顆粒等）對(duì)不同波長的光可以選擇性吸收而產(chǎn)生光熱作用，在不破壞正常皮膚的前提下，將靶目標(biāo)破壞，從而達(dá)到治療效果。脈沖強(qiáng)光因其非剝脫性，更容易被醫(yī)生及患者接受，臨床上在祛紅、祛斑、脫毛及嫩膚方面應(yīng)用非常廣泛，而其在病理性瘢痕中的治療文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，單獨(dú)應(yīng)用并無明顯優(yōu)勢，常用于與其它方法的聯(lián)合。Bailey［8］復(fù)習(xí)了關(guān)于激光治療瘢痕的文獻(xiàn)后建議幾種激光針對(duì)瘢痕的不同方面進(jìn)行綜合配對(duì)，如：585nm脈沖染料激光用于改善瘢痕紅斑，CO2點(diǎn)陣激光用于改善瘢痕硬度及質(zhì)地，而強(qiáng)脈沖光用于改善瘢痕的色素不均。陸潔等［28］使用強(qiáng)脈沖光（LovelyII，以色列飛頓公司）對(duì)30例增生性瘢痕患者進(jìn)行局部照射，均選用570nm治療手具，低能量密度重復(fù)照射，半小時(shí)后局部采用曲安奈德注射液封閉注射，治療間隔期外涂疤克軟膏，治療結(jié)束后隨訪12個(gè)月，總有效率96.7%。段鵬等［29］用強(qiáng)脈沖光（540nm治療手具）聯(lián)合“抗疤黑膏”治療增生性瘢痕5例，5例患者治療后瘢痕色澤均變灰或暗紫，鮮紅樣充血減輕，聯(lián)合“抗疤黑膏”治療后患者的劇烈疼痛迅速緩解，隨訪6個(gè)月后均無復(fù)發(fā)。侯曉華等［30］采用波長為560nm的IPL Queen光子嫩膚儀治療50例不同部位燒傷后的增生性瘢痕，治療4～6次為一個(gè)療程，間隔時(shí)間2周，治療總有效率72%。

5　Nd：YAG激光治療病理性瘢痕

連續(xù)Nd:YAG激光很早投入了瘢痕的治療中，有一定療效，但總體來說復(fù)發(fā)率較高，近年投入應(yīng)用的包括長脈寬或Q-開關(guān)1 064nm Nd：YAG激光和可調(diào)脈寬倍頻Nd：YAG 532nm激光，它們針對(duì)不同的瘢痕類型有不同的應(yīng)用，最常見于和其它激光的聯(lián)合應(yīng)用中。Martins A應(yīng)用585nm脈沖染料激光與Q-開關(guān)1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合治療車禍后面部增生性瘢痕，585nm脈沖染料激光明顯改善了紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張，并對(duì)瘢痕的硬度有所改善，而Q-開關(guān)1 064nm Nd：YAG激光清除了外傷后的文刺，對(duì)整個(gè)瘢痕的外觀有所改善。劉鶴等［31］對(duì)80例增生性瘢痕患者分別采用射頻與長脈寬1 064nm Nd：YAG激光及單獨(dú)射頻治療，發(fā)現(xiàn)療效前者顯著優(yōu)于后者。張正中等［32］采用可調(diào)脈寬倍頻Nd：YAG 532nm激光治療22例增生性瘢痕及瘢痕疙瘩患者，有效率分別為72.2%和60%。最近Koike等［33］報(bào)道用長脈沖1 064nm Nd：YAG激光治療102例日本的病理性瘢痕患者，并分別觀察了增生性瘢痕及瘢痕疙瘩組，發(fā)現(xiàn)治療1年后增生性瘢痕組治愈率更高，且停止治療后6個(gè)月時(shí)瘢痕疙瘩組更易復(fù)發(fā)，尤其是瘢痕仍較紅或較硬的部分。

6　激光治療病理性瘢痕的不良反應(yīng)

大多數(shù)研究并未報(bào)道有嚴(yán)重不良反應(yīng)。報(bào)道的不良反應(yīng)主要包括:疼痛及術(shù)后紅斑、水皰，都與劑量相關(guān)，不良反應(yīng)在術(shù)后給予護(hù)理及對(duì)癥處理后均可緩解，大多數(shù)研究顯示下次治療時(shí)降低治療劑量均可避免再次出現(xiàn)不良反應(yīng)。Clayton［34］觀察95例激光治療燒傷后增生性瘢痕患者，共有41例發(fā)生不良反應(yīng)，包括：色素沉著、色素減退、水皰、疼痛、局部紅斑、燒灼，并發(fā)現(xiàn)Fitzpatrick皮膚分型較高者更易發(fā)生水皰和色素減退，提醒臨床工作者注意激光對(duì)Fitzpatrick皮膚分型較高的患者的治療。Chesnut等［35］報(bào)道1例29歲的健康男性，其踝部在污染的擠壓傷愈合后形成增生性瘢痕，醫(yī)生使用曲安奈德與利多卡因混合溶液進(jìn)行皮損內(nèi)注射后，再用595nm脈沖激光照射，選擇光斑大小為7mm，能量10J/cm2，脈沖時(shí)間1.5mm，治療后6d局部開始出現(xiàn)潰爛，直至21d形成遲發(fā)性壞死，提示臨床醫(yī)生在聯(lián)合激素皮損內(nèi)注射及激光治療時(shí)要適當(dāng)減小激素量及激光參數(shù)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

7　激光治療病理性瘢痕的機(jī)制

現(xiàn)有文獻(xiàn)有許多關(guān)于激光治療病理性瘢痕機(jī)制的研究，包括臨床及實(shí)驗(yàn)室的觀察，激光治療機(jī)制的探究對(duì)于我們治療時(shí)機(jī)的選擇極有幫助，我們可以根據(jù)病理性瘢痕的不同時(shí)期及不同特點(diǎn)選擇應(yīng)用不同的激光治療。如：585nm脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）是一種以血管為靶點(diǎn)的選擇性光熱作用激光，通過對(duì)瘢痕血管的作用達(dá)到抑制和治療瘢痕的作用，雖其確切機(jī)制并沒有得到證實(shí)，目前，已知PDL降低轉(zhuǎn)化生長因子-β的表達(dá)，降低成纖維細(xì)胞的增殖以及Ⅲ型膠原蛋白的沉積［36］。Versa pulse可調(diào)脈寬Nd：YAG倍頻激光系統(tǒng)，波長532nm，脈寬2～10ms可調(diào)，其波長在血紅蛋白吸收峰值，也主要是損傷瘢痕內(nèi)血管，抑制瘢痕增生。對(duì)于瘢痕在紅斑比較明顯的早期，就可以應(yīng)用有血管靶向性的激光，如：585nm脈沖染料激光、V-beam 595nm、Versa pulse可調(diào)脈寬Nd：YAG倍頻激光、脈沖強(qiáng)光等改善瘢痕紅斑。研究發(fā)現(xiàn)Nd：YAG激光可以選擇性地抑制膠原的合成，后期可以采用1 064nmNd：YAG激光或點(diǎn)陣激光改善瘢痕硬度及質(zhì)地。Q-開關(guān)激光，由于脈沖寬度短于黑素小體的熱弛豫時(shí)間，已被用作選擇性轟擊黑素小體的手段來治療色素性疾病，因此，Q-開關(guān)1 064nm Nd：YAG激光可用于改善瘢痕的色素不均。強(qiáng)脈沖光雖然不是激光，工作原理與激光一樣，遵循選擇性光熱作用原理，臨床上依據(jù)不同的治療要求，在治療時(shí)采用不同的濾光鏡，濾掉短波長的光源，獲得不同區(qū)間的光進(jìn)行治療，這樣不僅可以改善病理性瘢痕的早期紅斑，同時(shí)與Q-開關(guān)1 064nm Nd：YAG激光均可改善后期的色素不均問題。

8　展望

由于病理性瘢痕治療的復(fù)雜性，筆者更推薦多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，包括激光與皮損內(nèi)注射激素、放療、壓力治療等的聯(lián)合，尤其是各類激光之間的聯(lián)合治療。對(duì)于激光的治療機(jī)制需要更多的體內(nèi)外試驗(yàn)研究證實(shí)，由于缺乏有效的動(dòng)物模型，目前仍是科研難題，需要科研人員進(jìn)一步的研究。多種激光更適合Fitzpatrick分型較低的患者，即白種人（FitzpatrickⅠ，Ⅱ）。而據(jù)國內(nèi)劉瑋教授等調(diào)查，中國人Ⅲ型皮膚占70%以上，其次為Ⅱ型和Ⅳ型，所以，一般需要更嚴(yán)格的術(shù)前術(shù)后防曬及治療中避免表皮黑色素的干擾。為此，我們應(yīng)進(jìn)行更多的高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)探討適合黃種人的治療參數(shù)，避免術(shù)后的色素沉著及色素減退。

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Laser and intense pulsed light for pathological scars

2015-07-02

2015-08-14

編輯/李陽利

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：120480）

熊琳，副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師；E-mail：xionglin2k@163.com