劉軍　林靖宇

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心電圖室，上海　200032)

·論著·

平板運動試驗在冠心病診斷中的相關(guān)性研究

劉軍林靖宇

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心電圖室，上海200032)

摘要目的：通過與冠狀動脈造影結(jié)果對比，評價平板運動試驗對冠心病的診斷價值及相關(guān)因素分析。方法： 對平板運動試驗陽性的100例患者的資料進行回顧性分析。與同期的冠狀動脈造影結(jié)果相比較，分析平板運動試驗的真陽性率及假陽性率及其與年齡、性別的相關(guān)性；分析冠狀動脈病變支數(shù)與試驗陽性率的相關(guān)性。結(jié)果： 運動平板試驗的真陽性率為71%，假陽性率為29%；在<50歲、50～60歲、>60歲患者中，男性真陽性率依次為90%、75% 與50%，女性依次為20%、68.8%與87%，男女不同的年齡組間均有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.033 3與 P=0.004 7)；冠狀動脈造影結(jié)果病變陽性支數(shù)為1、2、3支的構(gòu)成比依次為40%、23% 與8%，單支病變男女比例分別為27.5% 與48.3%，而雙支及多支病變男女分別為32.5% 與16.7% 及10.0%與6.7%。男女性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)。結(jié)論： 平板運動試驗真陽性率在小于50歲的男性中較高，要引起重視；在小于50歲的女性中假陽性率高，診斷冠心病要慎重；平板運動試驗真陽性患者中，男性的冠狀動脈病變受累血管多于女性。

關(guān)鍵詞診斷價值；平板運動試驗；冠心??；冠狀動脈造影

中圖分類號R 540.4

文獻標識碼A

Value Analysis of Treadmill Test in the Diagnosis of Coronary Heart DiseaseLIUJunLINJingyu

DepartmentofElectrocardiogram,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To evaluate the diagnostic value and influence factors of treadmill test for coronary heart disease by comparing with the results of coronary angiography.Methods： A total of 100 patients with positive treadmill test results who underwent coronary angiography were retrospectively analyzed. The correlation between the positive rate and the age, gender and the number of lesion vessels was evaluated.Results： The true-positive rate and false-positive rate of treadmill test were 71% and 29%. True-positive rate was 90%, 75%, and 50% in males; whereas 20%, 68.8%, and 87% in females across three age groups (under 50 years old, 50-60 years old, over 60 years old), indicating aPvalue of 0.033 3 in males and 0.004 7 in females. The true-positive rates with single, double, and triple vessel diseases were 40%, 23%, and 8%, respectively. In single-gender analysis, it specifies 27.5%, 32.5%, and 10.0% in males, while 48.3%, 16.7%, and 6.7% in females. This results indicated a significant statistical difference between males and females in the number of vessel diseases (P=0.008).Conclusions： The true-positive rate was high in males under 50 years old, while the false-positive rate was high in females under 50 years old. This analysis has suggested that in those who had yielded positive treadmill test results, males were more likely to demonstrate a larger number in vessel diseases than females did.

Key WordsDiagnostic value;Treadmill test;Coronary heart disease;Coronary angiography

平板運動試驗是一項無創(chuàng)性心電負荷試驗，是目前診斷冠心病的常用輔助檢查。平板運動試驗陽性即通過運動增加了心臟負荷后，誘發(fā)心肌缺血缺氧，體表心電圖對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相應(yīng)動態(tài)改變。據(jù)此對冠狀動脈功能和儲備、心肌缺血的閾值以及缺血程度作出相應(yīng)評價。

臨床上諸多因素會造成平板運動試驗假陰性和假陽性。本試驗通過對100例平板運動試驗陽性患者的冠狀動脈造影結(jié)果分析，評價平板運動試驗陽性在臨床冠心病診斷中的價值，并對年齡、性別及冠狀動脈病變支數(shù)等與平板運動試驗相關(guān)的因素進行了分析。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2014年1月至6月因臨床疑診為冠心病而行平板運動試驗且結(jié)果為陽性并在平板運動試驗后7 d～6個月內(nèi)進行冠狀動脈造影的100例患者的臨床資料，其中男性40例，女性60例。

1.2研究方法

1.2.1平板運動試驗平板運動試驗設(shè)備為美國美林公司TMX425型平板儀，按照Bruce方案進行檢測。

陽性診斷標準：運動中或運動后出現(xiàn)典型心絞痛；心電圖以R波為主導(dǎo)聯(lián)見ST段水平型或下垂型壓低≥1 mm,持續(xù)時間>2 min，或在原有ST段壓低基礎(chǔ)上再壓低≥1 mm，持續(xù)時間>2 min；出現(xiàn)惡性心律失常[1]。

運動終止指標：達到目標心率；出現(xiàn)心絞痛；血壓明顯下降或血壓上升超過220/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)；體力不支；ST水平型或下垂型壓低≥3 mm或ST明顯抬高；出現(xiàn)惡性心律失常[1]。

1.2.2冠狀動脈造影檢查冠狀動脈造影檢查應(yīng)用德國西門子公司Siemens arts-dtc數(shù)字減影血管造影機，由橈動脈或股動脈路徑穿刺置管，分別行左冠狀動脈以及右冠狀動脈造影，采用國際通用目測直徑法計算血管狹窄程度。

冠狀動脈造影診斷標準：管徑狹窄<50%為輕度狹窄；管徑狹窄50%～75%為中度狹窄；管徑狹窄>75%為重度狹窄。冠狀動脈造影陽性標準為：左右冠狀動脈主干及主要分支管徑狹窄程度≥50%；陰性標準為：左右冠狀動脈主干及主要分支無狹窄或狹窄<50%。心肌橋與病變并存則歸結(jié)為冠狀動脈病變。

本研究中，以冠狀動脈造影檢查為“金標準”，與平板運動試驗陽性結(jié)果進行比較。根據(jù)不同的年齡、性別及病變支數(shù)將受試者分為不同亞組。

2結(jié)果

2.1運動試驗陽性與冠狀動脈造影結(jié)果比較本組100例平板運動試驗結(jié)果陽性病例中，冠狀動脈造影陽性71例，平板運動試驗真陽性率71%(71/100)；冠狀動脈造影陰性29例，即平板運動試驗假陽性率為29%(29/100)。其中男性真陽性率為70%(28/40)，女性真陽性率為 71.7%(43/60)，男性與女性真陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.857 2)。男性假陽性率為30%(12/40)，女性假陽性率為28.3%(17/60)，男性與女性假陽性率有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2不同性別、年齡組中運動試驗真陽性率的差異不同性別、年齡組平板運動試驗真陽性率見表1。男性組<50歲、50～60歲、>60歲的真陽性率依次為90%、75%和50%(P=0.033 3)?？梢园l(fā)現(xiàn)，男性隨著年齡的增加，平板運動試驗真陽性率降低。而女性組，隨著年齡的增加，平板運動試驗真陽性率升高，<50歲、50～60歲、>60歲的真陽性率依次為20%、68.8%和87%(P=0.004 7)。

2.3不同性別運動試驗陽性與冠狀動脈病變支數(shù)的關(guān)系不同性別運動試驗陽性與冠狀動脈病變支數(shù)的關(guān)系見表2。100例平板運動試驗陽性患者中，冠狀動脈造影結(jié)果病變陽性支數(shù)為1、2、3支的構(gòu)成比依次為 40%、23%和8%。其中單支病變以女性多見，男女比例分別為27.5%與48.3%，而雙支及多支病變比例男性較高，男女分別為32.5%與16.7%(雙支)及10.0%與6.7%(多支)。男女性別之間病變支數(shù)分布有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.008)。

2.4心律失常與運動試驗真陽性率的關(guān)系平板運動試驗真陽性患者中伴有心律失常的比例為 23.9%(17/71)，假陽性患者伴有心律失常的比例為13.8%(4/29)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.288，P=0.258 1)。

2.5患者癥狀與運動試驗真陽性率的關(guān)系平板運動試驗真陽性患者伴有胸悶胸痛的比例為 71.8%(51/71)， 假陽性患者伴有胸悶胸痛的比例為51.7%(15/29)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.123 9，P=0.289)。

2.6運動試驗陽性多因素分析采用logistic回歸分析法，校正了年齡及性別后，發(fā)現(xiàn)病變支數(shù)每增加1支，運動試驗真陽性率增加12倍；盡管男性較女性增加了3.2倍，但尚未達到統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.060 1)。見表3。

3討論

現(xiàn)代生活方式的改變使冠心病發(fā)病率明顯上升，如何做到早期診斷、早期干預(yù)、早期治療非常重要。冠狀動脈造影檢查是診斷冠心病的“金標準”。但是因其費用昂貴且具有創(chuàng)傷性，在臨床診療中不一定為患者所接受；同時，由于設(shè)備及技術(shù)條件所限，目前尚不能廣泛用于臨床。平板運動試驗是診斷冠心病最常用的方法，具有安全、無創(chuàng)、價廉、操作簡便且重復(fù)性好的優(yōu)點，患者易接受。

本研究對100例平板運動試驗陽性患者臨床資料進行了回顧性分析，對照冠狀動脈造影結(jié)果進行了統(tǒng)計學(xué)分析。平板運動試驗真陽性率為71%，特別在年輕組中男性真陽性率更高(<50歲男性中為90%)。而男性隨年齡增加，其真陽性率有降低的趨勢，可能與高齡患者合并高血壓、糖尿病、X綜合征等疾病相關(guān)。高血壓病合并心室肥厚會增加心肌耗氧，左室舒張功能降低，使左室心內(nèi)膜下心肌灌注減少。而糖尿病本身多合并心肌微血管病變，血流緩慢甚至狹窄。以上原因均可增加運動平板試驗的假陽性率[2]。這也提示，如果年輕男性平板運動試驗陽性，冠心病的可能性極大，應(yīng)引起臨床足夠關(guān)注并進一步檢查以確診。

在女性患者中，年輕女性真陽性率較低(<50歲僅20%)，而隨著年齡的增加真陽性率增加(>60歲組達到87%)。在100例陽性患者中，假陽性率29%，其中女性占75%，表明假陽性率中女性占較大比重。以上結(jié)果可能與年輕女性雌性激素水平及植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，女性運動時可釋放較多的兒茶酚胺，可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，形成一過性心電圖波形異常；此外，女性易合并冠狀動脈微血管病變；以上因素都會造成假陽性比例增加[2]。而絕經(jīng)期后女性激素水平的降低使假陽性減少，故男女性別比例差距隨年齡增加反而縮小，這與臨床絕經(jīng)期后女性與男性冠心病發(fā)病率趨同相吻合。因年輕女性運動平板試驗假陽性率較高，所以據(jù)此診斷冠心病需謹慎。

運動平板試驗真陽性與假陽性患者中心律失常的發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，胸悶胸痛的發(fā)生率無明顯差異，提示不能僅憑主觀的臨床癥狀及輕重來評價冠狀動脈血管的實際病變情況。

運動試驗陽性多因素分析揭示了不同性別與病變支數(shù)在真陽性中的相關(guān)性。真陽性病例中可見單支病變以女性患者占優(yōu)勢，而雙支及三支病變以男性為主。表明女性患者出現(xiàn)真陽性改變多以單支病變?yōu)橹鳎M窄程度較輕；而男性患者真陽性多見于雙支及三支病變，冠狀動脈病變程度更重，缺血范圍更大[3]。這提示運動平板試驗真陽性男性較女性更應(yīng)該引起臨床重視。而在校正了年齡及性別后發(fā)現(xiàn)，病變支數(shù)每增加1支，運動試驗真陽性率增加12倍；這也提示冠狀動脈病變的嚴重程度與真陽性率正相關(guān)。

以上統(tǒng)計了平板運動試驗陽性與性別、年齡及病變指數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，女性患者特別是年輕女性據(jù)此診斷冠心病要慎重，而陽性患者特別是年輕男性更應(yīng)高度重視；同時病變的嚴重性與其真陽性者比例成正比；真陽性患者中男性受累血管范圍要大于女性。雖然平板運動試驗對冠狀動脈病變相關(guān)的具體定位、病變程度以及微血管病變的診斷有其局限性，但是，作為冠心病的篩選性診斷，仍然是最簡便、實用且可靠的無創(chuàng)傷性檢查，在冠心病診斷中有著重要的地位。因其相關(guān)因素較多，臨床應(yīng)用中判斷平板運動試驗的價值時應(yīng)考慮性別、年齡等因素對其陽性率的影響。

參考文獻

[1]ACC/AHA 2002 Guideline update for Exercise Testing: Summary Articles: A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines)[J]. Circulation, 2002, 106(14):1883-1892.

[2]Sun JL, Han R，Guo JH，et al. The diagnostic value of treadmill exercise test parameters for coronary artery disease[J]．Cell Biochem Biophys, 2013, 65(1):69-76.

[3]Battleman DS, Callahan M. Gender differences in utilization of exercise treadmill testing: a claims-based analysis[J]. J Healthc Qual, 2001, 23(3):38-41.

通訊作者林靖宇，E-mail：lin.jingyu@zs-hospital.sh.cn