·個(gè)案報(bào)告·

Pembrolizumab對(duì)1例晚期非小細(xì)胞肺癌伴腹水的治療報(bào)告

丁玲張偉華余秉翔

Short Term Efficacy of Pembrolizumab on Late-Stage Non-Small Cell Lung Cancer Accompanied by Ascites: a Case ReportDINGLingZHANGWeihuaYUBingxiang

InternationalDepartment,InstituteofHealthcareManagement,TheGeneralHospitalofPeople’sLiberationArmy,Beijing100853,China

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占肺癌的80%～90%[1]。以鉑類藥物為主的化療僅對(duì)的30%的NSCLC患者有效[2]，還有部分患者不能耐受。Pembrolizumab是一種新型人源化單抗，其通過(guò)干擾程序性細(xì)胞死亡分子1(programmed death 1, PD-1)提升人體免疫力，主要用于治療接受ipilimumab(伊匹單抗)治療后不可切除的或轉(zhuǎn)移性黑素瘤，近年來(lái)在肺癌、腎癌等腫瘤中取得了較好的療效。本研究觀察了pembrolizumab對(duì)1例晚期NSCLC伴腹水患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例資料

患者男性，73歲。因“右上肺腺癌術(shù)后5年，腹脹3個(gè)月余”于2015年2月25日入院?；颊?009年12月29日因咳嗽于北京胸科醫(yī)院就診，肺部CT顯示右肺占位，行右上肺楔形切除術(shù)，腫瘤大小為1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，術(shù)后病理檢查示右上葉中分化腺癌，第2組(0/5)、第3組(0/2)、第4組(0/6)、第7組(0/6)、第9組(0/2)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，EGFR基因21外顯子突變?；颊?010年開始口服吉非替尼0.25 g/d，后定期復(fù)查，未見明確復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。2014年3月12日PET/CT示：右肺門淋巴結(jié)增大，氟脫氧葡萄糖(FDG)攝取異常增高，為新發(fā)病變，不排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤；左側(cè)腹股溝管內(nèi)致密索條影，F(xiàn)DG攝取異常增高，考慮腫瘤病變。分別于右肺門淋巴結(jié)、左腹股溝灶進(jìn)行放療。8月4日復(fù)查PET/CT，發(fā)現(xiàn)腹腔和盆腔多發(fā)結(jié)節(jié)和團(tuán)塊狀病灶，F(xiàn)DG不同程度攝取，轉(zhuǎn)移瘤可能性大；盆腔積液；右肺門淋巴結(jié)、左腹股溝病灶完全緩解(CR)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行培美曲塞 500 mg/m2治療2周期。2個(gè)月后復(fù)查PET/CT，見腹腔多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊影，伴代謝活性不同程度增高，考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移；因化療后乏力明顯，不能耐受，2周期后患者拒絕繼續(xù)化療。2014年11月因間斷腹脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲，見腹腔液性暗區(qū)，最大厚度4.7 cm，多次給予穿刺抽液后，腹脹有好轉(zhuǎn)，但1～2 d內(nèi)腹脹迅速加重。2015年2月25日腹脹癥狀較前再次加重，入我科治療，明確診斷為“右上肺腺癌(T1N0M0Ⅰ～Ⅳ期)術(shù)后，右肺門、左腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔轉(zhuǎn)移伴積液”。入院完善相關(guān)檢查，測(cè)體質(zhì)量85.90 kg，腹圍116 cm，行腹腔穿刺置管引流，腹水病理檢查見腺癌細(xì)胞，間斷引流腹腔積液，共引流4 600 mL，腹脹好轉(zhuǎn)后拔除腹腔引流管，治療期間停服原靶向藥物吉非替尼。3月6日開始第1周期pembrolizumab 治療2 mg/kg(共150 mg), d1, 靜脈滴注；治療前腹圍114.5 cm，體質(zhì)量 82.80 kg；治療后1周出現(xiàn)血紅蛋白下降，分級(jí)為2級(jí)，給予輸血治療。第2周期前常規(guī)入院評(píng)估(表1)，胸部CT、腹部CT、腹部超聲示病灶穩(wěn)定；3月27日行第2周期pembrolizumab治療，2 mg/kg(共150 mg)，d1，靜脈滴注，治療前腹圍104.5 cm，體質(zhì)量76 kg，治療過(guò)程順利，無(wú)明顯不適。遠(yuǎn)期療效尚未評(píng)估。

S1:第一周期；S2：第二周期

2討論

本研究1例晚期NSCLC伴腹水患者經(jīng)過(guò)兩周期的pembrolizumab治療，腹水得到了控制。

有研究[3]顯示， PD-1/ PD-1配體(PD-1 ligand, PD-L1)信號(hào)通路的激活可導(dǎo)致腫瘤免疫抑制微環(huán)境形成，使腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視和殺傷；而阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路可逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫抑制微環(huán)境，增強(qiáng)內(nèi)源性抗腫瘤免疫效應(yīng)。PD-L1 在NSCLC、乳腺癌、胰腺癌等多種腫瘤細(xì)胞中呈高表達(dá)且參與癌細(xì)胞免疫逃逸[4]。

Pembrolizumab是一種高度選擇性拮抗PD-1的人源性IgG4-κ同型抗體，其通過(guò)T細(xì)胞阻斷 PD-1 受體的免疫抑制信號(hào)， 是美國(guó)獲批的首個(gè)抗PD-1藥物。Pembrolizumab對(duì)黑素瘤和NSCLC的療效較好，單藥治療達(dá)到40%的有效率，經(jīng)該藥物治療的大部分患者無(wú)進(jìn)展生存期超過(guò)2年[5]。

Pembrolizumab的應(yīng)用使NSCLC的治療有了新的選擇。本研究顯示，pembrolizumab對(duì)晚期NSCLC伴腹水的短期療效肯定，但遠(yuǎn)期療效仍需臨床進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90.

[2]劉愛(ài)學(xué),李明淑,周澤強(qiáng), 等.多西他賽與吉西他濱分別聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24(2)：171-173.

[3]Pardoll DM. The block ade of immune checkpoints in cancer immunotherapy[J]. Nat Rev Cancer, 2012, 12(4): 252-264.

[4]Konishi J， Yamazaki K， Azuma M， et al． B7-H1 expression on non-small cell lung cancer cells and its relationship with tumor-infiltrating lymphocytes and their PD-1 expression[J]． Clin Cancer Res， 2004，10(15)：5094-5100．

[5]Patnaik A, Kang SP,Rasco D, et al. Phase Ⅰ study of pembrolizumab (MK-3475；anti-PD-1 monoclonal antibody) in patients with advanced solid tumors[J]. Clin Cancer Res, 2015, pii:cU·canres.2607.2014.

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通訊作者余秉翔，E-mail：bingxiang-yu@hotmail.com