王殿元

摘 要：黑龍江省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助剛剛起步，各地制度運(yùn)行尚處于試驗(yàn)和摸索階段，在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度細(xì)則、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助公共財(cái)政體系、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助監(jiān)督機(jī)制等方面難免出現(xiàn)一些問題。要解決這些問題，需要統(tǒng)一醫(yī)療救助模式，建立“守門人”制度；建立醫(yī)療救助資金籌資機(jī)制；建立醫(yī)療救助監(jiān)督制衡體系；合理界定城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍和救助標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化醫(yī)療救助程序；加強(qiáng)與相關(guān)制度的銜接及與相關(guān)部門的配合；加強(qiáng)基層能力建設(shè)，加大培訓(xùn)考核力度。

關(guān)鍵詞：黑龍江省；城鄉(xiāng)；醫(yī)療救助制度

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）35-0062-02

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助存在的問題

（一）制度設(shè)計(jì)方面的問題

1.救助對(duì)象不明晰

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是指通過政府撥款和社會(huì)捐助等多渠道籌資建立基金，對(duì)患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭、城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員以及其他特殊困難群眾給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的救助制度。

現(xiàn)行制度規(guī)定：城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人難以承擔(dān)的人員和其他特困群眾均納入城市醫(yī)療救助范圍；農(nóng)村五保戶、農(nóng)村特困家庭成員以及各地政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困家庭成員均納入到農(nóng)村醫(yī)療救助范圍。在實(shí)際執(zhí)行過程中，有的地區(qū)突破了文件規(guī)定的救助對(duì)象范圍，已將救助對(duì)象擴(kuò)大到低保邊緣群體（低收入群體）；而另一些地區(qū)由于財(cái)力限制，救助對(duì)象僅限于低保對(duì)象，從而造成同一省份內(nèi)部各地區(qū)境況相似的貧困者在醫(yī)療救助權(quán)益上的不平等。

2.救助模式不統(tǒng)一

全省來看，普遍采用的醫(yī)療救助模式有“大病救助”和“綜合救助”兩種?！按蟛【戎蹦Ｊ绞钦粸槟承┵M(fèi)用高的大病患者事后提供一定救助，其救助面窄，而且對(duì)身患救助范圍之外大病的低收入者不公平；“綜合救助”模式是政府支付低收入者部分門診和住院服務(wù)費(fèi)用，而且醫(yī)療救助的“核心服務(wù)包”中還包括初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而提高了低收入者初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，同時(shí)在一定程度上能夠促進(jìn)其提高健康水平，增強(qiáng)其參與勞動(dòng)力市場(chǎng)并擺脫貧困的能力?？傮w來說，只要籌資水平能夠達(dá)到一定高度，“綜合救助”模式值得推廣，也是發(fā)展趨勢(shì)。

3.救助標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)

一方面，醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格以及儀器檢查費(fèi)用近兩年都隨物價(jià)上漲而有調(diào)整；另一方面，由于政府的要求，各地公立醫(yī)院對(duì)貧困群體就診都給予了不同程度的優(yōu)惠。這些“增支”和“節(jié)支”因素，都影響著救助對(duì)象的診療費(fèi)用，從而間接影響著救助金額。

在這些方面，醫(yī)療救助相關(guān)部門缺乏統(tǒng)計(jì)和分析，導(dǎo)致救助標(biāo)準(zhǔn)的提高缺乏科學(xué)依據(jù)，實(shí)踐中只能反過來依據(jù)資金充裕情況來確定救助標(biāo)準(zhǔn)。這樣的救助標(biāo)準(zhǔn)，難以準(zhǔn)確地滿足被救助者的真實(shí)需求。

4.救助程序有待完善

救助程序的復(fù)雜給困難群眾帶來就診、轉(zhuǎn)診和報(bào)銷的額外麻煩，影響急癥或者特殊困難群眾的救助質(zhì)量。同時(shí)，煩瑣并不等于嚴(yán)密，現(xiàn)程序仍存在漏洞，給“敗德”行為留有契機(jī)。各地在醫(yī)療救助申報(bào)的資格審查、報(bào)銷手續(xù)復(fù)核等方面雖然做出了相應(yīng)規(guī)定，但在執(zhí)行過程中，各地基層工作人員都反映票據(jù)真實(shí)性審核的難度很大，單憑目前的審核程序，很難控制醫(yī)院“大處方”和醫(yī)患合作這一“道德風(fēng)險(xiǎn)”的發(fā)生，從而影響救助效率。

（二）救助資金籌集和使用方面的問題

1.資金籌措渠道單一

從理論上講，政府財(cái)政撥款并不應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療救助的唯一籌資渠道，但是各地目前的實(shí)際情況是，各級(jí)政府的財(cái)政撥款是醫(yī)療救助的絕對(duì)主渠道；政府通過福利彩票的預(yù)算外投入貢獻(xiàn)甚微，境內(nèi)外的捐助更微不足道。而這種單一的籌資渠道不可能帶來較大的資金規(guī)模。

從各級(jí)政府預(yù)算籌資結(jié)構(gòu)上看，又是中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政資金支持比例較高，區(qū)縣財(cái)政投入不足。如此情況，恰恰又成為“綜合救助”模式無法廣泛推行的原因。

2.基金支付量較少

在醫(yī)療救助基金規(guī)模較小的情況下，有的地區(qū)基金結(jié)余卻較多，而且相對(duì)來說，貧困率較高的地區(qū)基金結(jié)余量更大。無獨(dú)有偶，云南省的新農(nóng)合實(shí)踐調(diào)查中也出現(xiàn)了這樣的奇特現(xiàn)象：越是貧困地區(qū)，新農(nóng)合基金結(jié)余率越高。分析原因應(yīng)該有二：一是執(zhí)行問題，由于我省試點(diǎn)和推廣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助先于全國(guó)大部分省份，屬新生事物，各地政府在“摸不準(zhǔn)風(fēng)向”的情況下作出“適當(dāng)觀望”的選擇是符合行政理性的，同時(shí)也是沒有監(jiān)督約束機(jī)制的體現(xiàn)。二是制度問題，主要是各地職能部門對(duì)本地貧困群體的支付能力判斷不準(zhǔn)確，從而制度核定的救助水平過低、自付部分（起付線以下、封頂線以上部分）仍難以承受，致使貧困群體在有醫(yī)療救助的情況下，仍然選擇不去看病，出現(xiàn)一方面救助需求得不到滿足，另一方面救助資金大量結(jié)余的現(xiàn)象。

（三）管理方面的問題

1.多頭管理部門銜接差

按照現(xiàn)行制度，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的許多工作都涉及到與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、職工及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，而這些工作分屬不同的管理部門，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門負(fù)責(zé)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)與社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)，由于各部門之間銜接不及時(shí)，信息不對(duì)稱，制約城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作順利開展，時(shí)有患病城鄉(xiāng)困難群眾就醫(yī)后不能按規(guī)定及時(shí)得到醫(yī)療救助的現(xiàn)象。

2.行政監(jiān)督缺位

再富裕的社會(huì)、再高的籌資水平，如果沒有制衡，也難以實(shí)現(xiàn)健康收益和較高的救助效率。理想的制衡機(jī)制應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療救助的各參與主體構(gòu)成“制衡鏈”，“制衡鏈”中各服務(wù)主體都以“盡可能低的成本提供盡可能到位的服務(wù)”為目標(biāo)。在這個(gè)“鏈條”里，財(cái)政和審計(jì)機(jī)關(guān)應(yīng)提高行政監(jiān)督能力，建立醫(yī)療救助系統(tǒng)的約束和激勵(lì)機(jī)制；否則，再多的籌資、再多的補(bǔ)貼也無法惠及貧民。各地在醫(yī)療救助的行政監(jiān)督方面基本是沒有作為或者少作為，財(cái)政和審計(jì)的長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制還沒有建立起來。endprint

（四）基層辦公經(jīng)費(fèi)不足

由于市縣財(cái)政困難，對(duì)醫(yī)療救助工作缺乏經(jīng)費(fèi)投入，經(jīng)費(fèi)供給不足；而另一方面，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的全面展開，工作量越來越大，經(jīng)費(fèi)需求增加，在這種情況下，保質(zhì)保量地完成工作難度很大。同時(shí)，由于對(duì)具體工作人員缺乏專門、系統(tǒng)地培訓(xùn)，導(dǎo)致實(shí)際工作中時(shí)有政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差現(xiàn)象，影響工作效率。

二、開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的對(duì)策

（一）完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助

1.合理界定城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的范圍

在切實(shí)將城鄉(xiāng)低保家庭成員和五保戶納入醫(yī)療救助范圍的基礎(chǔ)上，逐步將其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員納入醫(yī)療救助范圍。其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員主要包括低收入家庭重病患者以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員。具體救助對(duì)象界定標(biāo)準(zhǔn)，由黑龍江省民政部門會(huì)同財(cái)政等有關(guān)部門，根據(jù)本省經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療救助基金籌集情況、困難群眾的支付能力以及基本醫(yī)療需求等因素制定，并報(bào)黑龍江省人民政府批準(zhǔn)。

2.統(tǒng)一醫(yī)療救助模式

在穩(wěn)定資金來源的基礎(chǔ)上，將“綜合救助”確定為省內(nèi)各地醫(yī)療救助的統(tǒng)一模式，將初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)列入“醫(yī)療救助服務(wù)包”，提高貧困人群初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，其次是常見病種的救助和住院救助。

以初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為基點(diǎn)，建立“守門人”制度，即門診服務(wù)必須由基于社區(qū)的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者（一般是全科醫(yī)生）來承擔(dān)，各類醫(yī)院只提供專科醫(yī)療服務(wù)，救助對(duì)象必須接受社區(qū)全科醫(yī)生的首診制，醫(yī)生診斷確需住院治療的，必須接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排的逐級(jí)轉(zhuǎn)診，方能享受醫(yī)療救助。

3.簡(jiǎn)化醫(yī)療救助程序

一方面應(yīng)盡量縮短辦理時(shí)限。根據(jù)救助對(duì)象難以墊付醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際困難，堅(jiān)持快捷、便民、利民的原則，探索建立適合困難群眾特點(diǎn)的申請(qǐng)審批程序；對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療救助的困難群眾要及時(shí)受理申請(qǐng)，對(duì)符合條件的要按時(shí)辦理審批手續(xù)；對(duì)于城鄉(xiāng)低保等社會(huì)救助制度已明確的救助對(duì)象，經(jīng)民政部門授權(quán)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定，應(yīng)當(dāng)直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

4.合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)

各地要隨著醫(yī)療救助資金總量的增加，及時(shí)提高醫(yī)療救助補(bǔ)助水平，重點(diǎn)是提高醫(yī)療救助比例。各地要進(jìn)一步做好分類救助，針對(duì)救助對(duì)象的困難情況和基本醫(yī)療需求，制定不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和辦法，對(duì)特殊困難群眾實(shí)施分類救助，對(duì)救助對(duì)象中的“三無人員”、“五保戶”，以及重病、重殘等人員給予重點(diǎn)照顧。

（二）建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助資金管理機(jī)制

1.建立醫(yī)療救助資金籌資機(jī)制

首先，擴(kuò)大社會(huì)救助資金來源渠道，建立穩(wěn)定的中央和省級(jí)財(cái)政投入機(jī)制，其中中央財(cái)政應(yīng)承擔(dān)更多的籌資責(zé)任；利用福利彩票公益金不斷增長(zhǎng)的有利條件，逐步加大對(duì)醫(yī)療救助的投入力度；落實(shí)社會(huì)捐助的稅收減免政策，引導(dǎo)社會(huì)捐助資金投入醫(yī)療救助；加強(qiáng)和慈善組織的聯(lián)系與協(xié)作，引導(dǎo)慈善資金投向醫(yī)療救助。單次治療額度大的病種和單次醫(yī)療費(fèi)用雖不高，但需長(zhǎng)期頻繁支付的慢性病種是“綜合救助”模式中門診和住院救助都無力負(fù)擔(dān)的難題。

其次，各地方財(cái)政要積極優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，在預(yù)算中將本級(jí)應(yīng)負(fù)擔(dān)的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金打滿打足，保證城鄉(xiāng)醫(yī)療救助事業(yè)的資金需求。為保證地方負(fù)擔(dān)資金足額到位，可要求其先將款項(xiàng)上交到省，省財(cái)政再會(huì)同省級(jí)資金一并下發(fā)到終點(diǎn)；不上交者，年終從預(yù)算中扣回。

2.建立醫(yī)療救助資金監(jiān)管體系

建立醫(yī)療救助基金使用公示制度。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的籌集、管理和使用情況，以及救助對(duì)象、救助金額等情況，要通過張榜公布和新聞媒體等方式定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)各界和群眾的監(jiān)督。

建立定期與不定期檢查制度。財(cái)政部門會(huì)同民政、審計(jì)等部門定期或不定期地對(duì)醫(yī)療救助基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。對(duì)單位和個(gè)人弄虛作假、擠占挪用、貪污醫(yī)療救助基金的，要按照有關(guān)法律、法規(guī)嚴(yán)肅處理。

（三）加強(qiáng)與相關(guān)制度的銜接

首先，各級(jí)民政部門進(jìn)一步調(diào)整完善醫(yī)療救助制度實(shí)施方案，搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在政策、技術(shù)和服務(wù)管理等方面的銜接。具體銜接點(diǎn)有三：一是要資助困難群眾參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是幫助困難群眾享受到相關(guān)保障制度的補(bǔ)償；三是對(duì)困難居民經(jīng)相關(guān)保障制度補(bǔ)償之外個(gè)人仍難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，要通過醫(yī)療救助給予適當(dāng)幫助；對(duì)于未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難群眾，符合條件的要按照規(guī)定及時(shí)給予醫(yī)療救助。

其次，加強(qiáng)醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接。建立醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療救助的平臺(tái)作用，積極引導(dǎo)和協(xié)助慈善機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療救助平臺(tái)，開展多種形式的慈善醫(yī)療援助。慈善醫(yī)療援助要重點(diǎn)解決患有大病、重病且通過基本醫(yī)療保障制度補(bǔ)償后難以自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的困難群眾。

參考文獻(xiàn)：

[1] 于塏.城市醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接政策研究[D].南京：南京大學(xué)，2011.

[2] 宋相鑫.我國(guó)城市弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助問題研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2011.

[3] 賈維周.我國(guó)城市醫(yī)療救助制度的現(xiàn)況及對(duì)策研究[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2008，（3）.

[4] 許沙沙.我國(guó)城市貧困人口的醫(yī)療救助問題研究[D].廣州：暨南大學(xué)，2011.[責(zé)任編輯 王 莉]endprint