高 騰

(河南省人民醫(yī)院甲狀腺外科，河南 鄭州450003)

近年來，分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)發(fā)病率明顯增加，成為最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，約占全部甲狀腺癌的90%。DTC 低度惡性，預(yù)后好，遠(yuǎn)期生存率較高，但其常表現(xiàn)為多灶性，易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DTC 的治療以外科手術(shù)為主，早期DTC 手術(shù)方式并無明確規(guī)范，隨著高分辨率超聲等檢查手段的進(jìn)步，DTC 再次手術(shù)患者也成逐年增加的趨勢(shì)。由于首次手術(shù)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的破壞以及瘢痕黏連、組織水腫等因素造成DTC 再次手術(shù)的難度增加，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也較首次手術(shù)明顯提高，其中甲狀旁腺損傷是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，已超過喉返神經(jīng)損傷成為手術(shù)中的最大不確定因素。對(duì)患者的生活質(zhì)量影響極大［1］。本文回顧我院甲狀腺外科2014年5月至2015年4月期間30 例實(shí)施甲狀腺再次手術(shù)患者的臨床資料，并對(duì)甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷引起的并發(fā)癥進(jìn)行分析，探討對(duì)再次手術(shù)中保留甲狀旁腺的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院32 例DTC 再次手術(shù)患者，其中男9 例，女23 例，年齡18 ～70 歲，中位年齡39歲。初次手術(shù)中，19 例術(shù)前診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)行單純腫物切除術(shù)，7 例行單側(cè)腺葉切除術(shù)，4 例以頸部腫物行頸部腫物切除術(shù)，再次手術(shù)均行殘余甲狀腺全部切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)術(shù)中快速冰凍病理及術(shù)后常規(guī)病理檢查，診斷為DTC。首次手術(shù)與再次手術(shù)時(shí)間間隔為1 周～20 a。

1.2 方法 全部32 例患者均無手足抽搐癥狀，其中6 例患者有聲音嘶啞，行動(dòng)態(tài)喉鏡均見單側(cè)聲帶固定或活動(dòng)度差，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查示患者甲狀旁腺素水平為(47.14 ±19.33)pg·mL－1?；颊呷坎捎脷夤懿骞苋砺樽恚中g(shù)切口采用原手術(shù)切口，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)，所有病例均行頸前Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。32 例患者中行雙側(cè)殘余腺體全部切除術(shù)者21 例，行單側(cè)殘余淋巴結(jié)腺體切除11 例。術(shù)中均使用納米碳淋巴示蹤劑幫助分辨甲狀旁腺和淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

再次手術(shù)后證實(shí)腫瘤組織殘留17 例，殘瘤率為53.12%(17/32)。全部32 例患者均完成了術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為1 ～6 個(gè)月，隨訪期內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)及死亡。術(shù)后甲狀旁腺功能減退5 例(16.12%)，其甲狀旁腺素水平為(15.14 ±10.81)pg·mL－1，均出現(xiàn)了手足麻木現(xiàn)象。

3 討論

DTC 病情進(jìn)展較緩慢，如早期診斷并接受手術(shù)治療則預(yù)后好，生存率較高。DTC 術(shù)前常因無典型癥狀，且頸部彩超或CT 表現(xiàn)與良性結(jié)節(jié)較為相似而易被誤診。如非甲狀腺專科醫(yī)生多對(duì)DTC 認(rèn)識(shí)不足，且術(shù)中并不顯露解剖喉返神經(jīng)，而導(dǎo)致甲狀腺后背膜及喉返神經(jīng)周圍腫瘤殘余。另外由于快速冰凍病理水平受限或瘤灶無鈣化及邊界清晰，導(dǎo)致術(shù)中未行快速病理切片檢查而按照良性結(jié)節(jié)處理。以上各因素都可導(dǎo)致DTC 切除范圍不足，僅行腫瘤局部或甲狀腺部分切除，則術(shù)后常因腫瘤的殘余而復(fù)發(fā)。

對(duì)于再次手術(shù)者，甲狀旁腺損傷是比較常見的并發(fā)癥，甲狀旁腺損傷均由手術(shù)操作或手術(shù)器械使用不當(dāng)引起，如首次手術(shù)甲狀旁腺誤傷或誤切，則再次手術(shù)無法辨認(rèn)，引起誤切、血供破壞所致缺血壞死，移除標(biāo)本送病理檢查前未仔細(xì)查找甲狀旁腺，另外，電刀、負(fù)壓吸引器及超聲刀也可直接造成甲狀旁腺的損傷。

正常甲狀腺旁腺體積較小，位置變異多見，故通過超聲及CT 很難發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)時(shí)由于組織炎癥、水腫、瘢痕、粘連等，造成解剖結(jié)構(gòu)改變及層次不清，使甲狀旁腺的辨別更加困難。手術(shù)醫(yī)生必須要熟知甲狀旁腺的定位，尤其是甲狀旁腺周圍毗鄰的重要血管、神經(jīng)和器官，需仔細(xì)解剖，以便在完整切除DTC 腫瘤組織的同時(shí)盡可能保留甲狀旁腺及神經(jīng)。上甲狀旁腺與甲狀腺在胚胎發(fā)育過程中移位較小，絕大多數(shù)固定于甲狀腺上極后側(cè)，在喉返神經(jīng)和甲狀腺上動(dòng)脈交叉處1 cm 范圍內(nèi)最多見。下甲狀腺旁腺多位于甲狀腺下極附近，在以喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方1 cm 為圓心，直徑2 cm 的“甲狀旁腺熱區(qū)”內(nèi)［2］。但下甲狀腺旁腺位置變異較大，約44%位于甲狀腺下極前側(cè)面，26%位于甲狀腺下方胸腺的鞘內(nèi)，17%位于甲狀腺下方脂肪組織內(nèi)，6% 位于靠近頸動(dòng)脈分叉附近［3］。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，約80%的甲狀旁腺功能減退是由于結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干引起的。

頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是DTC 手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，其作用得到廣泛認(rèn)可，但清掃徹底的程度與下甲狀旁腺的保護(hù)存在一定沖突，使得外科醫(yī)生難以把握。有相關(guān)資料顯示，在Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃中，能夠準(zhǔn)確識(shí)別為下甲狀旁腺并在仔細(xì)剝離原位保護(hù)成功者少于一半［5］。大多數(shù)病例的下甲狀旁腺均因與同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)脂肪組織難以分辨而被一同切除，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)查找切除的淋巴組織中的甲狀旁腺并及時(shí)行自體移植。

另外，初次手術(shù)如誤傷或誤切甲狀旁腺，則再次手術(shù)引起甲狀旁腺并發(fā)癥的概率將大大增加。有學(xué)者認(rèn)為，初次術(shù)后2 周內(nèi)主要為纖維性滲出，致密粘連尚未形成，解剖關(guān)系尚可辨認(rèn)，手術(shù)操作仍然可行，否則應(yīng)在3 個(gè)月后再行手術(shù)［6］。因此需再次手術(shù)的患者確診后應(yīng)在2 周內(nèi)立即行甲狀腺癌根治術(shù)。我們結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)后2 周內(nèi)手術(shù)通過仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)和精細(xì)操作，可以有效達(dá)到甲狀旁腺的識(shí)別和保護(hù)。再次手術(shù)可選擇粘連較少的或未經(jīng)手術(shù)操作的部位向黏連嚴(yán)重或解剖結(jié)構(gòu)不清的部位操作。在術(shù)中合理使用納米碳淋巴示蹤劑可對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)提供一定的幫助。因甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴系統(tǒng)并不直接相通，注射納米碳后，甲狀腺自身及其引流區(qū)淋巴結(jié)在被納米碳顆粒通過其淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散而黑染，此時(shí)甲狀旁腺并未被黑染，從而可被區(qū)別。

大體標(biāo)本切除后應(yīng)當(dāng)立即仔細(xì)查找甲狀旁腺組織，如有疑似甲狀旁腺的組織，可放入生理鹽水中觀察其是否下沉從而與脂肪組織區(qū)分。如術(shù)中甲狀旁腺被誤切或血供被破壞，應(yīng)將其充分剪碎后植入胸鎖乳突肌內(nèi)，多數(shù)移植甲狀旁腺組織能存活，從而發(fā)揮分泌功能。

綜上所述，DTC 患者再次手術(shù)時(shí)較易損傷甲狀旁腺。甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)需要手術(shù)醫(yī)生深入了解甲狀旁腺的重要性和其解剖變異，術(shù)中施行規(guī)范的手術(shù)切除范圍，才能從源頭上盡量避免再次手術(shù)。在手術(shù)中間還應(yīng)仔細(xì)輕柔操作、規(guī)范操作，盡量避免誤切及器械造成的甲狀旁腺及其血供的損傷，使用納米碳示蹤劑有助于甲狀旁腺的辨別。同時(shí)應(yīng)掌握如何判斷甲狀旁腺的存活與否，這樣在甲狀旁腺發(fā)生誤切或血供受損情況時(shí)，也可及時(shí)判斷并行自體移植作為補(bǔ)救措施。

［1］魏濤，朱精強(qiáng).甲狀腺手術(shù)理念進(jìn)展與新型手術(shù)器械在甲狀腺外科中的應(yīng)用［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(2):220－224.

［2］Bliss RD ，Gauger PG，Delbridge LW. Surgeon’s approach to the thyroid gland:surgical anatomy and importance of technique［J］.World J Surg，2000，24(8):891－897.

［3］Purcell GP. Surgical textbooks:past，present，and future［J］. Ann Surg，2003，238(6 Suppl):S34－S41.

［4］黃韜.甲狀旁腺術(shù)中損傷的預(yù)防和處理［J］. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(3):179－180.

［5］張浩.Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)和損傷處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(5):361－363.

［6］Glockzin G，Hornung M，Kienle K，et al.Completion thyroidectomy:effect of timing on clinical complications and oncologic outcome in patients with differentiated thyroid cancer［J］.World J Surg，2012，36(5):1168－1173.