任宗凱

(永城市人民醫(yī)院，河南 商丘476600)

近年來(lái)，隨著抗腫瘤治療手段的改進(jìn)和技術(shù)的提高，惡性腫瘤患者的生存期得到明顯延長(zhǎng)，在給患者帶來(lái)希望的同時(shí)，也增加了惡性腫瘤患者中晚期患者的比例，這需要臨床上更好處理惡性腫瘤晚期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。大多數(shù)惡性腫瘤患者晚期會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致骨骼原有結(jié)構(gòu)破壞，脆性增加，進(jìn)而引發(fā)病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而且四肢因其功能結(jié)構(gòu)的特殊性，更成為病理性骨折的高發(fā)部位［1］。對(duì)于四肢骨轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)的病理性骨折，以往大多采取截肢術(shù)處理，以解決患者疼痛癥狀，但這同時(shí)也造成了患者肢體功能和生活質(zhì)量的下降。為探討四肢骨轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)病理性骨折的個(gè)性化治療方案，盡量在解決問(wèn)題的同時(shí)保留患者的肢體功能，改善其生活質(zhì)量［2］。作者回顧性分析了2009年1月至2014年12月于鄭州市骨科醫(yī)院和永城市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的51 例四肢骨轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)病理性骨折患者的臨床資料，對(duì)其骨折部位、手術(shù)方式、并發(fā)癥、處理原則等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組2009年1月至2014年12月于鄭州市骨科醫(yī)院和永城市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的51 例四肢骨轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)病理性骨折患者，男25 例，女26 例;年齡21 ～59 歲，中位年齡41 歲;原發(fā)惡性腫瘤:肺癌13 例，乳腺癌10 例，甲狀腺癌6 例，宮頸癌5例，肝癌5 例，前列腺癌4 例，直腸癌3 例，腎癌2 例，膀胱癌1 例，原發(fā)腫瘤未知2 例;骨折部位:肱骨外科頸骨折13 例，肱骨干骨折11 例，股骨干骨折11 例，股骨頸骨折9 例，股骨粗隆間骨折7 例。

1.2 治療方法 1)手術(shù)前的基本情況評(píng)估:所有患者手術(shù)前均進(jìn)行全面的身體檢查，根據(jù)患者的基本情況、原發(fā)病灶情況、手術(shù)耐受性以及患者自身意愿選擇合理的手術(shù)方式;2)手術(shù)方式:髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定20 例，腫瘤假體置換15 例，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定9例，切開(kāi)復(fù)位并骨水泥填充和鋼板固定7 例;3)術(shù)后處理和后續(xù)治療:術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療、抗血栓治療、抗感染治療、雙磷酸鹽藥物治療，同時(shí)選擇合適的方式控制原發(fā)腫瘤;術(shù)后根據(jù)手術(shù)部位的不同，選擇合適的康復(fù)訓(xùn)練方式進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)估 采用VAS 法評(píng)估手術(shù)前后患者疼痛程度，并依據(jù)疼痛程度的變化評(píng)估治療效果;采用Enneking 評(píng)分評(píng)估肢體功能，分為優(yōu)、良、中、差，并以?xún)?yōu)+良計(jì)算優(yōu)良率;對(duì)于隨訪(fǎng)期內(nèi)存活3 個(gè)月以上的患者評(píng)估治療前后其KPS 評(píng)分的變化，并根據(jù)這種變化將療效分為顯效、有效、無(wú)效，以顯效+有效計(jì)算總有效率［3－4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，VAS 評(píng)分用±s 表示，治療前后的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)情況 隨訪(fǎng)截止至2014年12月，全組51例患者中，45 例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6 ～40 個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間17.5 個(gè)月，其余6 例失訪(fǎng)。

2.2 生存情況 45 例獲得隨訪(fǎng)的患者中，隨訪(fǎng)期內(nèi)11 例死于多器官轉(zhuǎn)移、多器官功能衰竭等其他并發(fā)癥，其余34 例經(jīng)過(guò)術(shù)后放療、化療、雙膦酸鹽治療、中醫(yī)治療等輔助治療后，病情得到控制，至今仍存活。

2.3 手術(shù)前后VAS 評(píng)分的變化 全組51 例患者術(shù)后VAS 評(píng)分為(3.56 ±1.45)分，遠(yuǎn)低于術(shù)前的(8.57±1.09)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提示手術(shù)治療能夠很好緩解四肢骨轉(zhuǎn)移瘤伴發(fā)病理性骨折患者的疼痛。

2.4 術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況 隨訪(fǎng)期內(nèi)仍存活的34例患者中，術(shù)后根據(jù)Enneking 評(píng)分評(píng)估療效，結(jié)果顯示，優(yōu)15 例，良13 例，中4 例，差2 例，優(yōu)良率為82.4%(28/34)

2.5 術(shù)后生活質(zhì)量改善情況 根據(jù)KPS 評(píng)分的變化進(jìn)行療效評(píng)估，結(jié)果顯示，顯效16 例，有效11 例，無(wú)效7 例，總有效率為79.4%(27/34)。

3 討論

近年來(lái)，隨著腫瘤相關(guān)學(xué)科的進(jìn)展以及跨學(xué)科抗腫瘤手段的應(yīng)用，加之原有放療、化療等治療技術(shù)的提高，惡性腫瘤患者的生存期得到明顯延長(zhǎng)，這在給患者帶來(lái)生存希望的同時(shí)，也增加了惡性腫瘤患者晚期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)腫瘤也可能轉(zhuǎn)移至更多的部位。骨骼，特別是四肢長(zhǎng)骨是惡性腫瘤晚期常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一，大多數(shù)惡性腫瘤患者晚期會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致骨骼原有結(jié)構(gòu)破壞，脆性增加，進(jìn)而引發(fā)病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，一旦骨折發(fā)生，會(huì)造成患者劇烈疼痛，影響患者的肢體功能和生活自理能力，隨之增加的并發(fā)癥是褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓等［1，5］。對(duì)于四肢骨轉(zhuǎn)移瘤伴發(fā)病理性骨折的患者，減輕患者因骨折帶來(lái)的疼痛，恢復(fù)患者肢體功能，提高其生活自理能力，使其在生存期內(nèi)生活的有尊嚴(yán)，這是患者和醫(yī)生共同關(guān)注的重點(diǎn)。手術(shù)治療是改善病理性骨折患者疼痛癥狀，恢復(fù)肢體功能，延長(zhǎng)生存期的重要手段［6］。

對(duì)于四肢骨轉(zhuǎn)移瘤伴發(fā)病理性骨折的患者，首先應(yīng)當(dāng)于手術(shù)前進(jìn)行全面的身體檢查，根據(jù)患者的基本情況、原發(fā)病灶情況、手術(shù)耐受性以及患者自身意愿選擇合理的治療手段，盡可能在恢復(fù)骨折肢體運(yùn)動(dòng)功能和清除病灶之間尋求平衡，以保證在延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)提高其生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。手術(shù)方式選擇影響因素包括患者的全身狀況、原發(fā)腫瘤部位、惡性程度、預(yù)期生存時(shí)間、骨質(zhì)量、鄰近部位軟組織結(jié)構(gòu)等［7］。

另外，由于伴發(fā)病理性骨折的骨轉(zhuǎn)移瘤患者的生存時(shí)間較未伴發(fā)病理性骨折的骨轉(zhuǎn)移瘤患者明顯縮短，且生活質(zhì)量明顯下降，所以，對(duì)于病理性骨折應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，必要時(shí)可采用Mirels 評(píng)分系統(tǒng)等評(píng)估方法評(píng)估四肢骨轉(zhuǎn)移瘤患者伴發(fā)病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，從而采取必要的預(yù)防措施［8］。

本研究對(duì)51 例四肢骨轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)病理性骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中肱骨外科頸骨折13 例，肱骨干骨折11 例，股骨干骨折11 例，股骨頸骨折9 例，股骨粗隆間骨折7 例，在對(duì)患者的綜合情況進(jìn)行評(píng)估后，采取了相應(yīng)的手術(shù)方式，包括髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定20 例、腫瘤假體置換15 例、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定9 例、切開(kāi)復(fù)位并骨水泥填充和鋼板固定7 例，術(shù)后進(jìn)行必要的術(shù)后處理和后續(xù)治療，包括術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療、抗血栓治療、抗感染治療、雙磷酸鹽藥物治療等，同時(shí)選擇合適的方式控制原發(fā)腫瘤。另外，術(shù)后根據(jù)手術(shù)部位的不同，選擇合適的康復(fù)訓(xùn)練方式進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。結(jié)果顯示，全組51 例患者中，45例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6 ～40 個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間17.5個(gè)月，其余6 例失訪(fǎng)。45 例獲得隨訪(fǎng)的患者中，隨訪(fǎng)期內(nèi)11 例死于多器官轉(zhuǎn)移、多器官功能衰竭等其他并發(fā)癥，其余34 例經(jīng)過(guò)術(shù)后放療、化療、雙膦酸鹽治療、中醫(yī)治療等輔助治療后，病情得到控制，至今仍存活。全組51 例患者術(shù)后VAS 評(píng)分為(3.56 ±1.45)分，遠(yuǎn)低于術(shù)前的(8.57 ±1.09)分。存活的34 例中，術(shù)后根據(jù)Enneking 評(píng)分評(píng)估后優(yōu)良率為82.4%，根據(jù)KPS 評(píng)分評(píng)估后總有效率為79.4%。

總之，對(duì)于四肢骨轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)病理性骨折患者，采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法進(jìn)行處理，能夠有效減輕患者的疼痛，改善肢體功能，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

［1］劉洋，許新華.影像學(xué)檢查在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(21):3355－3357.

［2］姜文娟，程繼榮，邵國(guó)安.惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的進(jìn)展［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013，26(2):174－177.

［3］吳威，朱賢友，韓忠偉，等.上肢骨轉(zhuǎn)移瘤性病理性骨折19 例臨床分析［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013，26(6):526－527.

［4］羅實(shí).四肢轉(zhuǎn)移性腫瘤合并病理性骨折治療研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(8):2086－2087，2090.

［5］田聰，王炯軼，劉峰，等. 合并病理性骨折對(duì)肢體骨肉瘤患者預(yù)后影響的Meta 分析［J］.腫瘤，2015，35 (3):312－321.

［6］王曉希，姜小華，李瑞國(guó).鎖定板在腫瘤晚期四肢病理性骨折的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2012，34(9):1350－1351.

［7］陳煜，陳偉高，余智華，等. 四肢骨轉(zhuǎn)移癌手術(shù)治療69 例分析［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，201252(9):20－22.

［8］劉戰(zhàn)江.18 例四肢骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)療效分析［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013，26(3):250－252.