牛志強(qiáng)，高 飛

(1.安陽市腫瘤醫(yī)院外科，河南 安陽455000;2.安陽市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 安陽455000)

腮腺是涎腺源性腫瘤的好發(fā)部位，腮腺腫瘤約占涎腺腫瘤的80%，其中良性腫瘤約占75%［1］，多發(fā)生于腮腺淺葉。外科手術(shù)是腮腺腫瘤最為有效的治療手段，隨著研究的深入及腮腺功能保全理念的提出，我們近幾年開始嘗試對腮腺淺葉較小(腫瘤直徑＜2. 5 cm)的良性腫瘤采取腮腺淺葉部分切除術(shù)，其余腫瘤仍采用標(biāo)準(zhǔn)的腮腺淺葉切除術(shù)，現(xiàn)分析2 種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院自2009年12月至2012年12月收治的60 例腮腺淺葉良性腫瘤患者，均由術(shù)中冰凍切片檢查或術(shù)后病理確診為良性病變，均表現(xiàn)為耳前、耳后或耳下無痛性腫物，其中對腫瘤直徑＜2.5 cm 的30 例采用腮腺淺葉部分切除術(shù)，部分解剖或不解剖面神經(jīng);其余30 例采用標(biāo)準(zhǔn)的保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)?；颊吣挲g22 ～78 歲，中位年齡48 歲;男34 例，女26 例。

1.2 治療方法 標(biāo)準(zhǔn)的腮腺淺葉切除患者采用經(jīng)典的“S”形切口。腮腺淺葉部分切除患者的手術(shù)切口:腫瘤位于腮腺淺葉前部者采用經(jīng)典的“S”形切口，略短于經(jīng)典切口;腫瘤位于腮腺淺葉后部(包括下極)者根據(jù)腫瘤的大小和部位，依據(jù)“S”形切口走向，采用耳屏前或下頜后弧形切口，長度以完整切除腫瘤為準(zhǔn)。所有患者皮瓣翻起的解剖層次均在腮腺咬肌筋膜下方，標(biāo)準(zhǔn)的腮腺淺葉切除患者逆向解剖面神經(jīng)分支及總干，完整切除腫瘤和腮腺淺葉，少部分術(shù)中能夠保留腮腺總導(dǎo)管。腮腺淺葉部分切除的患者，只解剖腫瘤所在區(qū)域面神經(jīng)分支，部分靠腮腺下極較表淺的患者術(shù)中未常規(guī)解剖面神經(jīng)分支，術(shù)中切除距腫瘤邊緣0.5 ～1 cm 左右的腮腺淺葉，保留腮腺總導(dǎo)管。術(shù)中切除腫瘤組織送冰凍切片檢查確定性質(zhì)。術(shù)后常規(guī)放置引流并負(fù)壓吸引48 ～72 h，術(shù)后切口局部加壓包扎10 ～14 d。

2 結(jié)果

所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6 個(gè)月～3 a，無一例患者復(fù)發(fā)。腮腺淺葉部分切除組:手術(shù)時(shí)間為(50 ±4)min，術(shù)中出血量(60 ±8)mL;標(biāo)準(zhǔn)的腮腺淺葉切除組:手術(shù)時(shí)間為(90 ±7)min，術(shù)中出血量(105±3)mL，2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0.05)。腮腺淺葉部分切除組:術(shù)后腮腺分泌功能良好22 例，術(shù)后涎瘺4 例，F(xiàn)rey 綜合征1例，明顯面部凹陷不對稱畸形0 例，面癱0 例;標(biāo)準(zhǔn)的腮腺淺葉切除組:術(shù)后腮腺有分泌功能7 例，術(shù)后涎瘺、Frey 綜合征3 例，明顯面部凹陷不對稱畸形25 例，面癱0 例，其中術(shù)后腮腺有分泌功能、明顯面部凹陷不對稱畸形方面2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0.05)，而術(shù)后涎瘺、Frey 綜合征、面癱方面2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)。

3 討論

腮腺良性腫瘤中以腮腺多形性腺瘤及腮腺淋巴乳頭狀囊腺瘤為多見，其中多數(shù)發(fā)生于腮腺淺葉，手術(shù)切除是臨床上常用且療效確切的治療手段。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為面神經(jīng)解剖并腮腺淺葉切除術(shù)，臨床上采用該術(shù)式治療腮腺良性腫瘤甚少有腫瘤復(fù)發(fā)的患者，但由于手術(shù)要切除腮腺淺葉的全部或次全部，解剖全程的面神經(jīng)，包括面神經(jīng)主干、支干及各分支，手術(shù)創(chuàng)面大，涉及組織結(jié)構(gòu)多，所以手術(shù)后有較高的并發(fā)癥率。其中，頜面部凹陷不對稱畸形及術(shù)后腮腺分泌功能喪失的發(fā)生很常見，本組研究結(jié)果也支持該觀點(diǎn)。隨著臨床研究的深入、保全術(shù)后腮腺分泌功能理念的提出以及患者對術(shù)后生活質(zhì)量、美容方面要求的提高，腮腺淺葉部分切除術(shù)已被廣泛用于腮腺良性腫瘤［2－4］。

腮腺淺葉部分切除術(shù)由于手術(shù)時(shí)間短，僅切除部分腮腺組織，保留了腮腺總導(dǎo)管，且解剖面神經(jīng)較少，手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生較少，多用于腫瘤較小且邊界清楚的良性病變。Witt 等［5］認(rèn)為腮腺淺葉直徑＜4 cm的邊界清楚的良性腫瘤，采用腮腺淺葉部分切除和標(biāo)準(zhǔn)的腮腺淺葉切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率相近。越來越多的學(xué)者傾向于對位于淺葉、直徑不超過3.0 cm 的邊界清楚的良性腫瘤，采用腮腺淺葉部分切除術(shù)，該術(shù)式不僅降低了面神經(jīng)損傷和頜面部凹陷畸形等的發(fā)生率，而且保留了部分腮腺功能，使手術(shù)后頜面部的外觀、切口局部的感受及腮腺分泌功能盡可能接近正常的生理狀態(tài)。本組中情況基本符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。關(guān)于涎瘺的發(fā)生，彭歆等［6］研究證實(shí)，術(shù)中保留腮腺主導(dǎo)管與否并不影響涎瘺的發(fā)生，同時(shí)提出術(shù)后腺體的殘端常規(guī)縫扎、腮腺分支導(dǎo)管的仔細(xì)分離與結(jié)扎是預(yù)防涎瘺的關(guān)鍵，這在部分切除術(shù)中尤為重要。我們對涎瘺的情況進(jìn)行了認(rèn)真分析及總結(jié)，我們的體會是:部分切除患者，部分解剖神經(jīng)或不常規(guī)解剖神經(jīng)，由于懼怕對面神經(jīng)造成損失，對腮腺腺體殘端處理難以做到全層縫扎，另外手術(shù)后腮腺被膜打開，手術(shù)創(chuàng)腔處壓力要低于腮腺導(dǎo)管內(nèi)，腮腺分泌的唾液常常積聚于此，進(jìn)而導(dǎo)致涎瘺發(fā)生，術(shù)后引流管拔除后常規(guī)加壓包扎常常能起到預(yù)防及治療的作用，可能與加壓后皮下組織與腮腺組織緊密接觸消除了殘腔并促使纖維組織增生重塑腮腺被膜完整性有關(guān)。

總之，對于體積較小的腮腺淺葉良性腫瘤，腮腺淺葉部分切除術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，對患者面部影響較輕，多數(shù)情況下腮腺功能保全良好，提高了患者的生活質(zhì)量，可作為首選的手術(shù)方式，但對于較大、位置深在、邊界不清的腮腺良性腫瘤，宜采取標(biāo)準(zhǔn)的解剖并保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)。

［1］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.第5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:295－299.

［2］丁浩，周仲文，嚴(yán)文洪，等. 保留腮腺導(dǎo)管的腮腺淺葉部分切除術(shù)［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(5):283－235.

［3］俞光巖.涎腺疾病［M］. 北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994:150－152.

［4］Roh JL，Kim HS，Park CI.Randomized clinical trial comparing partial parotidectomy versus superficial or total parotidectomy［J］.Br J Surg，2007，94(9):1081－1087.

［5］Witt RL.The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma［J］.Laryngoscope，2002，112(12):2141－2154.

［6］彭歆，俞光巖，黃敏嫻，等.負(fù)壓引流與腮腺術(shù)后涎瘺［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，15(6):455－456.