梅林航 蔡楊俊

甲狀腺未分化癌5例診治分析

梅林航 蔡楊俊

甲狀腺未分化癌（ATC）是最具侵襲性的甲狀腺腫瘤，其發(fā)病率雖然較低，但病死率很高。根治性手術(shù)有利于控制局部病情并延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但效果不理想。以手術(shù)聯(lián)合放療、化療、靶向及其他生物治療的綜合性治療措施有望提高其療效。2013年1月至2015年1月我院腫瘤外科收治ATC患者共5例，現(xiàn)對(duì)其診治情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組5例患者中男2例，女3例；年齡49～77歲，平均約63歲。均因頸部腫塊入院，其中伴有不同程度的呼吸困難3例，聲音嘶啞2例。術(shù)前行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）1例，涂片找到惡性腫瘤細(xì)胞，但未能明確診斷；粗針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查3例，均明確診斷為ATC。3例確診患者均接受“紫杉醇針80mg/m2，每周1次”方案行術(shù)前化療；其中2例經(jīng)化療后腫瘤縮小，隨后行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)接受化療及放療；另1例化療后效果不佳，因合并嚴(yán)重支氣管狹窄且難以行支氣管支架植入術(shù)，患者及家屬要求放棄放、化療等進(jìn)一步治療。2例患者直接接受手術(shù)治療，其中1例行甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù)加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后明確診斷后接受“紫杉醇針80mg/m2，每周1次”方案化療，因化療效果不佳，后續(xù)接受放療；另1例行甲狀腺全切除術(shù)加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后明確診斷后直接接受放療。5例患者均得到隨訪，1例放棄治療3個(gè)月后因疾病進(jìn)展死亡；1例術(shù)后確診ATC接受放、化療后效果不佳，疾病復(fù)發(fā)1個(gè)月后死亡；1例術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為ATC合并甲狀腺乳頭狀癌，目前正接受放療，余2例均健在。截止本文收稿，5例患者最長(zhǎng)存活時(shí)間1年半，最短5個(gè)月。

2 討論

ATC是最具侵襲性的甲狀腺上皮性腫瘤，是人類最致命的惡性腫瘤之一。ATC約占臨床確診甲狀腺惡性腫瘤的5%，但其病死率高達(dá)90%，平均生存時(shí)間為6個(gè)月[1]。ATC被WHO定義為高度惡性腫瘤，全部或部分由未分化細(xì)胞構(gòu)成，從免疫組織化學(xué)或超微結(jié)構(gòu)層面上看，其細(xì)胞具有上皮來源的特性。ATC通常以老年人多見，女性多發(fā)，平均年齡在60歲?；颊叱Ｒ蚰[瘤巨大并迅速侵犯喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞而就診，且往往由于侵犯周邊組織（如食管和氣管等）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移使得手術(shù)難以達(dá)到根治目的。手術(shù)切除范圍廣、年齡?。ǎ?0歲）、腫瘤?。ㄩL(zhǎng)徑＜7cm）、接受高劑量放療、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及采取綜合性治療的患者，預(yù)后較好[2-3]。其中ATC的疾病分期是最重要的預(yù)后因素，且起源于分化型甲狀腺癌的ATC其預(yù)后相對(duì)較好[4]。本組患者的資料顯示，5例患者平均年齡約63歲，其中女性3例，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。其中2例合并有分化型甲狀腺癌的ATC患者其生存時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。

ATC因失去攝碘能力，導(dǎo)致放射性碘治療以及抑制促甲狀腺激素的內(nèi)分泌治療均無效?；贏TC的高侵襲性、高惡性程度，單純手術(shù)、放療、化療往往不能控制疾病進(jìn)展。為了延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，探索手術(shù)、放療、化療、生物治療的綜合性治療措施非常重要，診治時(shí)應(yīng)注意以下幾方面。（1）正確并快速診斷：正確的組織病理學(xué)診斷在區(qū)別其他相對(duì)低侵襲性和高治愈性的腫瘤中至關(guān)重要。組織病理學(xué)標(biāo)本可通過FNAB、粗針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)中獲得。本組患者資料顯示，1例行FNAB者病理未能明確診斷，說明該法具有一定的局限性。FNAB的診斷效能可能受穿刺方式、穿刺次數(shù)、操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等諸多因素影響，多點(diǎn)、重復(fù)穿刺、超聲引導(dǎo)及操作技術(shù)熟練都能提高FNAB診斷水平[5]。（2）手術(shù)治療：首先決定腫瘤是否可切除。根據(jù)TNM分期，所有ATC均為Ⅳ期甲狀腺癌。Ⅳa期病灶局限于甲狀腺腺體內(nèi)，Ⅳb期腫瘤突破甲狀腺組織，Ⅳc期腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅳa期腫瘤可切除，而Ⅳb期腫瘤可能可以切除或不可切除。不可切除的ATC幾乎是致命的，如果技術(shù)上可行，最好進(jìn)行手術(shù)，以避免不可手術(shù)導(dǎo)致的死亡。（3）放射治療：完全或近全切除的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者應(yīng)該接受放療。（4）化療：有助于延長(zhǎng)患者的中位生存時(shí)間。常用于ATC的化療藥物有阿霉素、順鉑、博來霉素、依托泊甙和米托蒽醌等，近年來一些新的化療藥物也開始應(yīng)用，如泰素、泰索帝、吉西他濱等[6]。（5）生物治療：雖已有研究表明綜合性治療能夠延長(zhǎng)ATC患者的生存時(shí)間，但結(jié)局仍不容樂觀。甚至這些對(duì)人體有毒的方案是否對(duì)患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，尤其是對(duì)晚期轉(zhuǎn)移的患者有真正的好處尚證據(jù)不足。因此，研制能改善預(yù)后且毒性低的新藥物已至關(guān)重要。目前ATC分子靶向治療主要以抗腫瘤新生血管和抑制腫瘤細(xì)胞增殖為主，藥物有考布他汀A4磷酸酯（CA4P）、伊馬替尼、索拉非尼、阿西替尼、吉非替尼和帕唑帕尼等[7]，其療效尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，ATC的治療目前仍然是臨床上所面臨的挑戰(zhàn)，盡管已有針對(duì)該疾病的手術(shù)、放療、化療及生物治療的綜合性研究，但仍未找到標(biāo)準(zhǔn)且有效的治療方法。目前，根治性手術(shù)能夠控制局部病情，明顯改善患者的預(yù)后，同時(shí)輔以放療、化療及其他生物治療的綜合性治療有助于提高療效。

[1] Ragazzi M,Ciarrocchi A,Sancisi V,et al．Update on anaplastic thyroid carcinoma:morphological,molecular,and genetic features of the most aggressive thyroid cancer[J]．Int J Endocrinol, 2014,2014:790834．

[2] 陳國(guó)芳,劉超．2012年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺未分化癌診治指南解讀[J]．中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(4):284-287．

[3] O'Neill J P,Shaha A R．Anaplastic thyroid cancer[J]．Oral Oncol, 2013,49(7):702-706．

[4] Parenti R,Salvatorelli L,Magro G．Anaplastic Thyroid Carcinoma:Current Treatments and Potential New Therapeutic Options with Emphasis on TfR1/CD71[J]．Int J Endocrinol,2014,2014: 685396．

[5] 詹維偉,倪曉楓．細(xì)針穿刺抽吸活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用[J]．診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2014,13(5):472-475．

[6] 何霞云．甲狀腺未分化癌的綜合治療[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011, 31(5):401-404．

[7] 陳靜,何霞云．甲狀腺未分化癌的治療進(jìn)展[J]．中國(guó)癌癥雜志,2014, 24(4):310-315．

（本文編輯：李媚）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)作者署名的一般要求

同時(shí)具備以下3項(xiàng)條件者方可署名為作者：（1）參與選題和設(shè)計(jì)或資料的分析與解釋者；（2）起草或修改論文中關(guān)鍵性理論或其他主要內(nèi)容者；（3）能對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行核修，在學(xué)術(shù)界進(jìn)行答辯，并最終同意該文發(fā)表者。僅參與研究項(xiàng)目資金的獲得或收集資料者不能列為作者，僅對(duì)科研小組進(jìn)行一般管理者也不宜列為作者。對(duì)文章中的各主要結(jié)論，均必須至少有1位作者負(fù)責(zé)。作者中如有外籍作者，應(yīng)征得其同意，并在投稿時(shí)向編輯部提供相應(yīng)證明材料。集體署名的文稿，在題名下列出署名單位，于文末列出整理者姓名，并須明確該文的主要負(fù)責(zé)人，在論文首頁腳注通信作者姓名、單位、郵政編碼及E-mail地址。通信作者一般只列1位，由投稿者確定。如需注明協(xié)作組成員，則于文末參考文獻(xiàn)前列出協(xié)作組成員的單位及姓名。作者的具體排序應(yīng)在投稿前即確定，在編排過程中不應(yīng)再改動(dòng)，確需改動(dòng)時(shí)必須出示單位證明。

本刊編輯部

2015-02-16）

317000 臺(tái)州醫(yī)院腫瘤外科