宋金和 (河北省黃驊市人民醫(yī)院腦外科，河北黃驊061100)

0 引言

我院2006～2014根據(jù)CT下定位穿刺點(diǎn)，用硬通道YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(萬特福醫(yī)療器械公司生產(chǎn))治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，取得滿意療效.

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者142例，其中男87例，女55例，年齡42～87(平均64.5)歲.均有2年以上高血壓病史，診斷為高血壓腦出血.入院時(shí)嗜睡76例，淺昏迷45例，中度昏迷21例.自發(fā)病時(shí)間到手術(shù)時(shí)間均6 h以上.納入標(biāo)準(zhǔn)為:①發(fā)病相對緩慢，6 h后復(fù)查CT血腫無明顯增多，無瞳孔散大、腦疝表現(xiàn)，因?yàn)榇藭r(shí)血腫形成基本穩(wěn)定，適宜定位手術(shù).②血腫量30 mL以上，腦部受壓，中線結(jié)構(gòu)移位＜1 cm.③不適合全身麻醉和不能耐受開顱手術(shù)的患者，老年高齡、體弱患者.

1.2 CT表現(xiàn) 依據(jù)多田氏公式計(jì)算血腫量，估計(jì)在35～80(平均57.5)mL.均經(jīng)CT檢查證實(shí)為基底節(jié)腦出血，其中破入腦室53例.中線移位均＜10 mm.1.3 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后均予控制血壓≤160 mmHg，適當(dāng)脫水、鎮(zhèn)靜、觀察瞳孔意識變化，查血常規(guī)、凝血功能等，頭部備皮，做好術(shù)前準(zhǔn)備.發(fā)病6 h后如果觀察瞳孔無散大，意識變化無明顯加重，然后行頭顱CT復(fù)查定位穿刺點(diǎn).②CT定位:先根據(jù)入院時(shí)CT片，大致定位血腫側(cè)顳部頭皮穿刺點(diǎn)，避開顱內(nèi)大血管、靜脈及功能區(qū)，一般多選擇在耳屏前0.5 cm、再向顳上5.5 cm左右，然后粘貼心電圖電極片用其金屬物標(biāo)記此點(diǎn).入CT室復(fù)查時(shí)，再次準(zhǔn)確調(diào)整定位穿刺點(diǎn).選擇血腫最大層面，據(jù)CT影像調(diào)整粘貼電極片，使此金屬點(diǎn)與血腫中心點(diǎn)的連線垂直于大腦中線，同時(shí)測量此點(diǎn)到血腫中心靶點(diǎn)的距離，選擇好YL-1型針長度(多為5.5 cm)，確定穿刺點(diǎn)后，撤除電極片，再在頭皮上用劃線筆標(biāo)記此點(diǎn).然后入手術(shù)室手術(shù).③手術(shù)操作:仰臥位，頭顱擺正固定，劃出矢狀線，常規(guī)消毒，鋪巾單，局麻后，顳部頭皮穿刺點(diǎn)處切一小口，約0.5 cm，然后用選擇好長度的YL-1型穿刺針垂直于頭部矢狀面電動鉆入，有透顱落空感后，撤除電鉆，緩進(jìn)穿刺針至血腫邊緣，撤出鉆芯，抽出少量積血，然后插入鈍頭針芯緩慢進(jìn)入血腫中心區(qū)再適當(dāng)抽吸血腫，多為10 mL左右，最后觀察約10 min，看是否有新鮮血液溢出，如無則擰緊蓋帽、接引流管袋、敷料外固定，返回病房觀察治療.手術(shù)2～3 h后如果病情穩(wěn)定，引流管無鮮血外溢，則可向血腫腔內(nèi)注入尿激酶5萬單位，夾閉引流管2～4 h后開放，該操作2次/d，沖洗血腫腔先用10 mL注射器反復(fù)等量鹽水沖洗、回抽液化血腫，然后再次注入尿激酶夾閉.一般術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，觀察穿刺針位置及血腫量多少，應(yīng)用尿激酶溶解、沖洗血腫3 d左右可基本清除血腫.如果術(shù)后有瞳孔散大、意識惡化等顱內(nèi)再出血表現(xiàn)，立即復(fù)查CT轉(zhuǎn)為開顱手術(shù).1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

術(shù)后病情改善的患者，其術(shù)前與術(shù)后GCS評分增加了1～5(平均3)分.大部分血腫在3 d內(nèi)基本排空，術(shù)后CT復(fù)查占位效應(yīng)明顯改善.術(shù)后因再出血腦疝改行開顱清除血腫并去骨瓣減壓術(shù)11例，其中錐顱手術(shù)后即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、再出血8例，術(shù)后2 d內(nèi)因尿激酶注入后抽吸血腫致再出血3例，3 d內(nèi)再出血率7.7%(P＜0.05).本研究142例患者中，術(shù)后輕殘98例，重殘29例，住院30 d死亡15例，死亡率10.5%(P ＜0.05)，其中因再出血、腦水腫、腦疝死亡7例，因并發(fā)肺感染、電解質(zhì)紊亂等死亡8例.

3 討論

高血壓腦出血在大腦基底節(jié)區(qū)最常發(fā)生，占腦出血的70%～80%.腦出血急性期病死率可高達(dá)50%左右，24 h死亡率占50%～60%［1］.外科手術(shù)是治療腦出血的重要手段，主要在于阻止病情發(fā)生進(jìn)行性惡化，適時(shí)手術(shù)干預(yù)對降低部分患者早期病死率和改善早期臨床治療效果具有積極意義［2］.由于基底節(jié)出血部位較深，開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，故病程恢復(fù)時(shí)間長.而硬通道技術(shù)清除血腫相對創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，縮短了傳統(tǒng)開顱減壓手術(shù)各環(huán)節(jié)，可快速有效地緩解顱內(nèi)壓增高，同時(shí)改善部分神經(jīng)功能.

硬通道技術(shù)治療基底節(jié)腦出血，適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)選擇很重要，理論上高血壓腦出血多為短暫性出血，血腫擴(kuò)大多發(fā)生在6 h之內(nèi)［3］.有大量研究表明，腦出血后3～5 h內(nèi)有的出血尚未完全停止，發(fā)病6～7 h開始出現(xiàn)血腫周圍組織學(xué)改變，腦組織發(fā)生變性、出血和壞死;8～24 h為腦水腫加重期;3 d后出現(xiàn)周圍腦組織繼發(fā)性損害，而且臨床癥狀的惡化常發(fā)生在出血后3 d內(nèi)，并隨病情的進(jìn)展而加重，成為致殘致死的重要原因［4］.因此，手術(shù)最好在發(fā)病后6～7 h盡早進(jìn)行，爭取3 d內(nèi)液化排空血腫，緩解血腫對腦組織的壓迫，從而改善病情.

本研究用硬通道技術(shù)簡易定位、定向穿刺基底節(jié)區(qū)血腫靶點(diǎn)的方法，可不必嚴(yán)格選擇頭顱CT掃描基線劃線定位，只需避開外側(cè)裂大血管，穿刺點(diǎn)多在血腫側(cè)耳屏前上顳部5 cm左右，據(jù)此可先在頭皮上貼電極片作金屬標(biāo)記，然后CT下調(diào)整，選擇在最大血腫中心層面即可.針具鉆顱時(shí)垂直于預(yù)想矢狀面進(jìn)入，多可準(zhǔn)確進(jìn)入血腫靶點(diǎn)范圍內(nèi)，次日可復(fù)查CT觀察穿刺部位有無再出血和殘余血腫量.在沖洗抽吸血腫時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整針體側(cè)孔位置，朝向血腫多的方向.對于抽吸血腫我們的經(jīng)驗(yàn)是:①對血腫量40 mL左右、血腫影像密度高者，開始盡量少抽或不抽，有少量暗紅色血外溢，證實(shí)穿刺針在血腫腔即可.爭取短時(shí)間內(nèi)(觀察1～2 h)注入尿激酶溶解血腫，多次輕緩少量抽吸融化血塊，可防止再次出血的可能.有8例術(shù)中再出血，多因抽吸過快過多而造成.②對老年出血量多、影像呈混雜高密度者，可適當(dāng)多抽吸血腫，以少于30%為宜，然后2次/d注入尿激酶溶解血腫沖洗排出，3 d內(nèi)多可大部分排空血腫，可快速降低顱內(nèi)壓，降低腦疝發(fā)生率.

硬通道技術(shù)利用自鎖固定技術(shù)，針道直徑微小，只有3 mm，拔針后縫合一針，因有肥厚顳肌阻隔，少有腦脊液漏發(fā)生.頭皮作一微小切口，目的在于減小鉆顱時(shí)針具產(chǎn)熱對頭皮的熱灼傷，防止創(chuàng)口因紅腫而感染，降低逆行性顱內(nèi)感染率，利于創(chuàng)口愈合.

總之，CT下定位的硬通道技術(shù)治療基底節(jié)腦出血是一種簡單、準(zhǔn)確、快捷、安全有效的手術(shù)方法.它不是一次性完全清除血腫，而是短期內(nèi)(3 d左右)漸次排出血腫一部分，直到完全排空.清除血腫可有效減輕血腫對腦組織的壓迫和繼發(fā)性損害，無疑對防止腦疝和促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)有重要作用，這提高了患者的生存率和生存質(zhì)量，降低了致死致殘率，經(jīng)過規(guī)范手術(shù)適應(yīng)癥后適宜推廣.

［1］劉運(yùn)生，袁賢瑞，方加勝.神經(jīng)外科學(xué)住院醫(yī)師手冊［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009:539-544.

［2］趙亞偉，楊玉山，何伯勇，等.不同手術(shù)方法治療幕上高血壓腦出血早期療效觀察［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1):72.

［3］周良捕.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2004:798.

［4］裘明德.神經(jīng)外科新的實(shí)踐［M］.蘭州:蘭州大學(xué)出版社，2003:257-266.