張頌楠，畢新嶺，顧軍

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

聚合性痤瘡是痤瘡類疾病中最嚴(yán)重也最難治的一型。該病多見于中青年男性，病變常位于面、肩、胸、背及后頸部，同時(shí)也可在大腿等部位發(fā)生。臨床上皮損以黑頭粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫、膿皰居多[1]，膿皰多呈聚合狀，破潰后可能形成流膿的竇道。該病通常病程較長(zhǎng)，并且愈后仍可能留下明顯瘢痕或疙瘩，影響面容，給患者的身心都帶來傷害。其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，一般認(rèn)為該病的發(fā)生與毛囊上皮過度角化、皮脂分泌增多、相關(guān)細(xì)菌感染及遺傳因素等有關(guān)[2]。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化和生活、工作壓力的增大，其發(fā)病明顯呈增高趨勢(shì)，人們對(duì)于損美性皮膚病也逐漸重視，因而不少醫(yī)學(xué)工作者都投入到聚合性痤瘡治療方法的研究中。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)經(jīng)典中對(duì)本病多有描述，如《素問·生氣通天論》說：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為鼓，郁乃痤”?！吨T病源候論》說：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡。”隨著現(xiàn)代醫(yī)家的不斷深人研究，關(guān)于聚合性痤瘡的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也日趨多元化。陳紅風(fēng)[3]認(rèn)為聚合性痤瘡由于脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁久化熱，熱灼津液，日久為痰，濕熱灼痰凝滯肌膚而成。邱琳惠等[4]認(rèn)為，聚合性痤瘡多因病程長(zhǎng)久，耗損氣血津液，以致氣血不足，無法鼓舞正氣，無力抗邪，形成邪實(shí)正虛、氣陰兩虛之勢(shì)。艾儒棣認(rèn)為本病病機(jī)是熱毒熾盛，痰濕瘀結(jié)[5]。多由于肺胃熱盛，熏蒸肌膚，邪毒壅結(jié)；脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕積熱，痰濕互結(jié)；腎陰不足，心經(jīng)火旺，久則氣血凝滯，瘀滯化毒或煉液為痰，痰濕瘀結(jié)，郁于肌膚腠理所致。于穎等[6]認(rèn)為風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)濕郁于顏面局部，郁久化火致經(jīng)絡(luò)不通，痰凝血瘀，形成粉刺。郁久化膿，便會(huì)形成暗瘡，久之結(jié)聚成塊，損傷顏面肌膚。另外，患者素體陽熱偏盛，加之過食油膩辛辣之品，使?jié)駸峤Y(jié)于胃腸，胃腸濕熱上逆，蒸蒸于肺，蘊(yùn)阻于面，痰瘀互結(jié)肌膚而成。綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為聚合性痤瘡的病因病機(jī)多歸為痰、瘀、濕、熱、虛等相互作用，素體氣血壅滯，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，陽熱偏盛，血熱互結(jié)；過食肥甘辛辣，助濕化熱，濕熱互結(jié)，傷及脾胃，生濕助痰，累及血分進(jìn)而化為熱毒，瘀阻血脈，濕熱痰瘀互結(jié)；久之，耗傷氣血津液，無力抗邪，或腎陰不足，陰虛火旺，沖任失調(diào)，而使邪熱瘀血痰濕互結(jié)上蒸顏面而致。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)辨證論治 劉源等[7]將聚合性痤瘡分為3個(gè)類型進(jìn)行辨證論治：①肝經(jīng)熱郁，痰瘀互結(jié)：治以活血化瘀，清熱疏肝。處方：白花蛇舌草、牡丹皮、澤瀉、梔子、陳皮、香附、川芎、枳殼、桃仁等。②肺胃熱甚，痰濕凝聚：治以化痰除濕，清瀉肺胃。處方：白花蛇舌草、山楂、澤瀉、丹參、陳皮、半夏、黃芩、瓜蔞皮等。③氣陰虛損，毒邪羈陷：治以清熱托毒，益氣養(yǎng)陰。處方：白花蛇舌草、黃芪、丹參、生地、當(dāng)歸、玄參等。根據(jù)結(jié)節(jié)、膿腫的輕重酌情加入三棱、海藻、莪術(shù)、昆布、皂角刺、穿山甲。陳宏等[8]將聚合性痤瘡分為3 個(gè)臨床類型進(jìn)行加減化裁治療：①濕熱蘊(yùn)結(jié)型：以皮疹紅腫疼痛、丘疹、膿皰為主，伴溲黃，便秘，口臭，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。治以清熱解毒，瀉火通便。②肺經(jīng)風(fēng)熱型：以丘疹、紅斑為主，伴舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，治以清瀉肺經(jīng)風(fēng)熱。若膿皰較多，加紫花地丁、蒲公英；結(jié)節(jié)囊腫加浙貝母、夏枯草。③痰濕凝結(jié)型：皮疹形成囊腫，伴有便溏，納呆，舌淡胖，苔薄，脈滑，治以化痰散結(jié)，健脾利濕。若囊腫明顯且質(zhì)硬者，加海藻、昆布、丹參。邱琳惠等[4]以益氣養(yǎng)陰托毒法治療重度痤瘡，并針對(duì)痰濕、邪熱、瘀血等不同病變采用除濕化痰、清熱解毒、行氣活血等治法?；A(chǔ)方：黃芪、黨參、菟絲子、炒白術(shù)、女貞子、丹參、知母、桔梗、野菊花、皂角刺。痰濕蘊(yùn)膚者給予消瘰丸加減；肺胃熱盛者給予三皮消痤湯加減；氣滯血瘀者給予桃紅四物湯加減。程偉祥等[9]以蒲灰散和活血化堅(jiān)湯化裁加減治療32 例，伴大便秘結(jié)者加生大黃，伴膿頭去厚樸加地丁、連翹，疼痛明顯者加全蝎，18 例皮損完全消退，9 例皮損及痤瘡數(shù)量消退2/3 以上，3 例皮損及痤瘡數(shù)量消退約1/3。

2.2 中醫(yī)外治 文娜等[10]予以30 例患者面部刺絡(luò)閃罐結(jié)合體針治療。面部刺絡(luò)閃罐法：患者俯臥，局部碘伏消毒后，用一次性采血針，從痤瘡中央挑刺后立即在其上用小罐閃火罐3 次，以出血0.5~1 mL為度，閃罐后用消毒干棉球擦凈即可，每周2 次，10次為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。體針法選穴：曲池、支溝、足三里、豐隆、內(nèi)庭（均為雙側(cè)）。操作方法：患者取仰臥位，75%乙醇常規(guī)消毒。用0.25 mm×40 mm 毫針垂直進(jìn)針0.5~1.2 寸，施平補(bǔ)平瀉法，每針每次捻轉(zhuǎn)1 min，頻率120 r/min，以病人自覺有酸麻脹感覺為度，留針30 min，同樣每周2 次，10 次為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。治療后總有效率90.0%。王科峰[11]予以90 例患者自擬平痤搽劑配合刺絡(luò)拔罐法治療。外用平痤搽劑：天花粉30 g，黃芪、丹參、黃芩、大黃、苦參、連翹、土茯苓各20 g，赤芍、白芷、陳皮、當(dāng)歸、皂角刺各15 g，僵蠶、桃仁、樟腦10 g，用75%乙醇浸泡10 d 制備平痤搽劑。溫開水潔面，局部常規(guī)消毒，持消毒好的痤瘡針針尖對(duì)準(zhǔn)痤瘡開口處或膿頭處挑刺，擠壓排出膿液，隔2 日1 次刺絡(luò)拔罐法治療：取肺俞、大椎、膈俞、脾俞、胃俞、大腸俞、肝俞、阿是穴，每次根據(jù)辨證選4~6 個(gè)腧穴，常規(guī)消毒，用三棱針挑刺放血后拔罐，留罐10~15min。去除火罐后局部清潔消毒，隔2 日1 次。10 d 為1 個(gè)療程，3 個(gè)療程后總有效率88%。眭道順等[12]予以36 例患者中藥內(nèi)服配合刺絡(luò)拔罐治療。內(nèi)服：自擬方劑（生地、連翹、茵陳各30 g，丹參，丹皮，浙貝母，赤芍，夏枯草各12 g，黃芩、生薏苡仁、知母各10 g，淮山藥15 g，生甘草6 g），1 劑/d，分2 次煎服。膿皰明顯者加野菊花、紫花地丁、蒲公英，結(jié)節(jié)囊腫為主加紅花、川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)。外治：皮損處部位常規(guī)消毒，對(duì)于面部較大、較成熟的囊腫、膿皰，用5 號(hào)注射器針頭清瘡排膿，擠出膿栓，如囊腫較深或顏色紫暗者可予以刺絡(luò)拔罐，并配合選取穴位顴髎、迎香、頰車、攢竹點(diǎn)刺放血，出血3～5 滴即可，隔日1 次。治療10 次為1 個(gè)療程，共3 個(gè)療程，總有效率91.67%。喬敏等[13]予以40 例聚合性痤瘡患者解毒消痤飲聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療。內(nèi)服：解毒消痤飲（白花蛇舌草、金銀花各20 g，連翹、浙貝母、蒲公英、陳皮、生石膏、大青葉各15 g，枇杷葉、黃芩各12 g，牡丹皮18 g，丹參30 g，生甘草9 g），1 劑/d，水煎2 次，取汁400 mL，早晚兩次分服，4 周為1 個(gè)療程。刺絡(luò)拔罐:患者取俯臥位，取大椎穴和一側(cè)肺俞穴，大椎穴隔次取穴，雙側(cè)肺俞交替取穴，常規(guī)消毒后，用三棱針點(diǎn)刺3 下，以出血為度，用閃火拔罐法將玻璃火罐扣于穴位上，留罐時(shí)間每次小于10 min，隔日1 次，2 周為1 個(gè)療程，治療2 個(gè)療程，總有效率87.5%。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

楊建立[14]予以對(duì)照組34 例維胺酯膠囊和氨苯砜，試驗(yàn)組38 例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以白花蛇舌草30 g，生地20 g，蒲公英、女貞子、旱蓮草、黃芩、赤芍各15 g，三棱、莪術(shù)、白芷、穿山甲各10 g，甘草2 g等，囊腫嚴(yán)重者加浙貝、夏枯草、僵蠶，膿皰顯著者加魚腥草、連翹，潰膿者加薏苡仁、黃柏，便秘者加大黃，試驗(yàn)組治療3 周和6 周后的治愈率和總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組。張穎[15]予以58 例患者口服異維A 酸膠丸和自擬愈痤散（丹參、黃芪、桑白皮、白花蛇舌草、金錢草各20 g，炙枇杷葉、夏枯草、生山楂、黃芩各15 g，百部12 g、莪術(shù)、桃仁各10 g），外用維A 酸乳膏和消痤散（黃連、黃柏、黃芩、大黃、丹參、夏枯草、蒲公英、菊花、白鮮皮、丹皮、淮山藥等共研細(xì)末）用水調(diào)和后外敷，其上覆蓋保鮮膜，治愈52 例，好轉(zhuǎn)6 例。黃渝瀚等[16]予以對(duì)照組28 例口服阿奇霉素，外用0.1%維A 酸霜；治療組28 例口服阿奇霉素，同服仙方活命飲加減方：銀花20 g、當(dāng)歸、皂角刺、赤芍、花粉、乳香、沒藥各15 g、防風(fēng)、陳皮各10 g，甘草9 g、白芷、貝母、山甲各6 g、每3 日1 劑，連服2 0 劑，并將每劑的藥渣煎湯外敷。10 周后治療組總有效率92.8%，對(duì)照組總有效率57.1%。陳思宏等[17]予以25 例患者口服四環(huán)素片、維生素B6 片、消痤散Ⅲ號(hào)（蒲公英、透骨草、夏枯草、生地、赤芍、紫荊皮各30 g，鹿角霜、海角、三棱、莪術(shù)、牙皂、天葵子、天丁、丹皮、忍冬藤、當(dāng)歸、海浮石、黃芪各15 g、芒硝10 g、甘草9 g），外用復(fù)方硫磺洗劑、爐甘石洗劑、維A 酸霜，用CX-Ⅲ多功能電離子機(jī)在皮損處打孔，打孔后用粉刺擠壓器壓出膿液、脂栓及壞死組織，治療結(jié)果為痊愈21 例，好轉(zhuǎn)5 例，總有效率100%。穆懷萍[18]予以對(duì)照組33 例1 次／d 口服克拉霉素0.5 g，治療組44 例在此基礎(chǔ)上口服中藥湯劑（野菊花、白花蛇舌草各20 g 蒲公英、紫花地丁、黃芩各15 g，皂角刺、黃柏、夏枯草、枳殼、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、紅花各10 g，龍膽草6 g），治療14 d 后，治療組總有效率93.18%，對(duì)照組總有效率70.00%。顧曉明[19]予以治療組30 例患者在口服異維A 酸膠丸的基礎(chǔ)上加用清肝祛痤方（雞血藤30 g，忍冬藤25 g，金銀花、薏苡仁、車前子、連翹、黃芪、牛膝各15 g，黃柏、蒼術(shù)、郁金、柴胡、赤芍、黃芩、當(dāng)歸各12 g，乳香、沒藥、紅花、甘草各10 g），治療8 周后有效率90%，單用異維A 酸膠丸口服的對(duì)照組有效率73.3%。朱黎明[20]予以治療組50 例患者在口服異維A 酸膠丸的基礎(chǔ)上加用相同的清肝祛痤方，治療8周后有效率同樣為90%，而單用異維A 酸膠丸口服的對(duì)照組有效率僅45%。

4 總結(jié)與展望

聚合性痤瘡的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療在近年有許多研究報(bào)道，為臨床治療提供了多種選擇。中醫(yī)在痤瘡治療方面運(yùn)用的內(nèi)治及外治方法較為豐富，西醫(yī)較普遍使用維A 酸類藥物和抗生素。聚合性痤瘡是痤瘡類疾病中最重的一型，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，單用西醫(yī)治療時(shí)常難以有效控制病情，而中醫(yī)治療有時(shí)帶來西醫(yī)藥物無法取得的效果。隨著國(guó)際間學(xué)術(shù)交流的增多，中醫(yī)藥逐漸得到越來越多的國(guó)外學(xué)者的認(rèn)可。Fisk 等[21]認(rèn)為中草藥對(duì)痤瘡類疾病的治療作用是得到認(rèn)可的，當(dāng)前關(guān)于中草藥在不同類型、不同程度痤瘡的區(qū)別應(yīng)用尚未完全明確，還需進(jìn)行許多相關(guān)的后續(xù)研究。Nam 等[22]認(rèn)為中醫(yī)藥對(duì)痤瘡的治療作用體現(xiàn)在抗感染、抗趨化、抗油脂生成等方面。Dattner 等[23]認(rèn)為中醫(yī)藥的個(gè)體化治療在皮膚病領(lǐng)域是存在“特別效果”的，尤其是當(dāng)一些西醫(yī)治療未能取得好的療效的時(shí)候。

西醫(yī)的維A 酸類藥物能使異常角化的毛囊口正?；?，減少毛囊口的阻塞，抗生素可抑制痤瘡丙酸桿菌等病原體的生長(zhǎng)，中醫(yī)治療聚合性痤瘡在于調(diào)理機(jī)體，清熱解毒，疏風(fēng)涼血，中西醫(yī)結(jié)合治療可避免單一藥物治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)和耐藥性，多種治療途徑共用，達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短，標(biāo)本兼治，降低復(fù)發(fā)的效果。

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