劉金煒，趙小峰，舒靜，胡京輝，王倩倩

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

改良負壓吸宮術(shù)在早期人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

劉金煒，趙小峰，舒靜，胡京輝*，王倩倩

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

目的探討改良負壓吸宮術(shù)應(yīng)用于早期人工流產(chǎn)手術(shù)的可行性。方法101例行初次人工流產(chǎn)術(shù)的早期妊娠患者隨機分為觀察組（改良負壓吸宮術(shù)，手術(shù)過程中廢除刮匙刮宮）49例與對照組（傳統(tǒng)負壓吸刮術(shù)）52例。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后陰道出血時間、術(shù)后2周子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)量、吸宮不全及宮腔粘連發(fā)生情況。結(jié)果兩組在手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后陰道出血時間、術(shù)后2周子宮內(nèi)膜厚度，月經(jīng)恢復(fù)情況、吸宮不全及宮腔粘連發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論早期人工流產(chǎn)手術(shù)過程中刮匙刮宮不是必要的，改良人工流產(chǎn)負壓吸宮術(shù)在早期人工流產(chǎn)手術(shù)中是可行的。

負壓吸宮；人工流產(chǎn)；宮腔粘連；子宮內(nèi)膜

人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷相關(guān)并發(fā)癥如月經(jīng)量減少、宮腔粘連等嚴重危害女性健康，也是女性不孕癥重要原因之一。手術(shù)直接創(chuàng)傷是子宮內(nèi)膜損傷的重要因素之一。減少不必要的宮腔內(nèi)操作，特別是造成子宮內(nèi)膜損傷的操作步驟，可能是減少子宮內(nèi)膜損傷，預(yù)防子宮內(nèi)膜損傷相關(guān)后遺癥發(fā)生的可行辦法。基于人工流產(chǎn)的手術(shù)過程，本文對目前的人工流產(chǎn)手術(shù)步驟進行了改良，術(shù)中廢除刮匙刮宮，探討其在早期人工流產(chǎn)手術(shù)中的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年8月～2014年8月在本院行人工流產(chǎn)手術(shù)的妊娠患者共101例。納入標準：初次妊娠患者，孕周在6～10周，平素月經(jīng)尚規(guī)則，術(shù)前經(jīng)妊娠試驗和B超檢查確認宮內(nèi)早孕。排除生殖器畸形及人工流產(chǎn)手術(shù)禁忌證患者。本觀察通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法分成觀察組 （改良負壓吸宮術(shù)組）49例和對照組（傳統(tǒng)負壓吸刮術(shù)組）52例，兩組年齡分布、月經(jīng)周期、停經(jīng)天數(shù)、孕囊大小等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

孕囊大?。╟m）觀察組 49 23.8±3.2 29.5±4.3 54.1±4.9 1.85±0.19對照組 52 24.1±3.4 30.1±3.7 53.8±5.1 1.83±0.18組別 n 年齡（歲）月經(jīng)周期（d）停經(jīng)時間（d）

1.2方法 患者予常規(guī)術(shù)前準備，由指定醫(yī)師（共2位醫(yī)師）進行人工流產(chǎn)手術(shù)。對照組采用傳統(tǒng)負壓吸刮術(shù)：患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放入陰道窺陰器，探宮腔，擴宮口至7～8號，放入6號或7號負壓吸引管，全面吸取宮腔內(nèi)容物，感宮腔壁毛糙后改刮匙刮宮，感肌壁回聲清晰，術(shù)畢，術(shù)后檢視絨毛大小。觀察組除最后不做刮匙刮宮外，其余所有手術(shù)步驟與對照組相同。術(shù)后兩組常規(guī)口服抗生素3天預(yù)防感染。

1.3觀察指標 觀察兩組手術(shù)時間 （放入窺陰器至術(shù)畢結(jié)束時間）、術(shù)中并發(fā)癥如大出血、子宮穿孔、內(nèi)臟損傷、漏吸與吸空、人工流產(chǎn)綜合征等，術(shù)后陰道出血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)量（包括有無

經(jīng)量減少或閉經(jīng)）、術(shù)后吸宮不全等情況。術(shù)后2周B超測定單層子宮內(nèi)膜厚度，月經(jīng)減少或閉經(jīng)患者宮腔鏡明確是否宮腔粘連及程度。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后陰道出血時間比較 所有手術(shù)全部成功，均無大出血、子宮穿孔、內(nèi)臟損傷、漏吸與吸空、人工流產(chǎn)綜合征等術(shù)中嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術(shù)時間及術(shù)后陰道出血時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.2兩組首次月經(jīng)復(fù)潮時間、子宮內(nèi)膜厚度、手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后2周子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組手術(shù)療效比較，術(shù)后吸宮不全發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)患者，兩組術(shù)后月經(jīng)量減少例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3例宮腔粘連經(jīng)宮腔鏡證實均為輕度粘連，行宮腔鏡粘連分離術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。詳見表3。

3 討論

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補救措施，其對隨后的生殖功能有著至關(guān)重要的影響。Ranji[1]報道，在人工流產(chǎn)的并發(fā)癥中，不孕癥占1.3%，月經(jīng)紊亂22.2%。隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，不孕治愈率逐年升高，但是內(nèi)膜損傷導(dǎo)致的不孕至今缺乏有效的手段。另外，子宮內(nèi)膜基底層損傷影響后續(xù)妊娠胎盤的種植，而導(dǎo)致胎盤粘連、殘留、甚至植入，增加分娩并發(fā)癥的發(fā)生率。丘東海等[2]對初孕婦人工流產(chǎn)術(shù)后再次妊娠情況的調(diào)查顯示：在妊娠期，人流組先兆流產(chǎn)明顯高于無流產(chǎn)組；在分娩期，人流組產(chǎn)后出血、胎盤粘連和胎盤殘留發(fā)生率明顯高于無流產(chǎn)組。

人工流產(chǎn)術(shù)中子宮內(nèi)膜損傷是上述并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。過高的吸宮壓力，反復(fù)刮匙刮宮等是造成內(nèi)膜創(chuàng)傷的主要原因。子宮內(nèi)膜受到創(chuàng)傷性剝離，致子宮內(nèi)膜基底層甚至肌層損傷，子宮內(nèi)膜無法完成自我修復(fù)，子宮腔缺乏內(nèi)膜覆蓋，前后壁發(fā)生纖維化、瘢痕，造成宮腔不同程度粘連及子宮內(nèi)膜再生障礙，以至于很難恢復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能及正常的宮腔形態(tài)，導(dǎo)致月經(jīng)異常、繼發(fā)不孕等子宮內(nèi)膜損傷后遺癥。減少子宮內(nèi)膜損傷和促進子宮內(nèi)膜修復(fù)是預(yù)防發(fā)生上述并發(fā)癥的重要手段之一。

目前，主要的研究著眼于術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)。包迎來等[3]報道，人流術(shù)后立即口服短效避孕藥或單純雌激素可以減少術(shù)后陰道流血時間，促進子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)，很快恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。但由于服藥不方便以及擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，患者服藥依從性并不樂觀[4]。另有Koryagin等[5]報道，宮腔內(nèi)使用幾丁糖等能夠形成生物屏障并促進內(nèi)膜細胞增生從而促進修復(fù)及減少子宮內(nèi)膜粘連形成。但幾丁糖生物周期僅為3周，且為液體，不易在宮腔內(nèi)存留，其療效仍有待進一步評估。因此，通過改良手術(shù)方式減少直接的內(nèi)膜損傷仍然可能是最有效的預(yù)防人工流產(chǎn)內(nèi)膜損傷后遺癥的方法，但是至今缺乏有效的相關(guān)臨床研究。

目前通常的人工流產(chǎn)方式是在負壓吸引后使用刮匙刮宮。刮匙的功能主要在于刮除宮角部位可能殘留的蛻膜組織以及通過對整個宮腔的搔刮來評估吸宮的完全性，從而減少人流不全的發(fā)生。人流不全是指人工流產(chǎn)術(shù)后有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，是人流術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.4%～3.8%[6]，處理上一般需要再次清宮。而再次清宮可以導(dǎo)致子宮損傷、出血、感染以及繼發(fā)宮腔粘連，后者與繼發(fā)不孕關(guān)系密切，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生率升高。本文結(jié)果顯示，改良負壓吸宮術(shù)后人工流產(chǎn)不全發(fā)生率2.0%與傳統(tǒng)人工流產(chǎn)手術(shù)1.9%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示人工流產(chǎn)手術(shù)過程中廢除刮匙刮宮并不增加術(shù)后人流不全的發(fā)生。因此，在早期人工流產(chǎn)中，刮匙刮宮不是必要的。

月經(jīng)量減少和宮腔粘連是子宮內(nèi)膜損傷的重要指標，同時也是生殖預(yù)后的一個重要指標[7]。Kjer[8]報道指出，閉經(jīng)或月經(jīng)過少見于40%～60%的繼發(fā)性不孕癥患者。曹興鳳等[7]發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)量減少組主要發(fā)生的宮腔異常為宮腔粘連，而宮腔粘連在不孕女性中占0.3%～14%[9]。人工流產(chǎn)手術(shù)負壓吸引后，基本上的妊娠物及周圍的蛻膜組織均已被吸出，此時刮匙操作直接作用于子宮內(nèi)膜基底層，推測該步驟是造成子宮內(nèi)膜基底層損傷的主要環(huán)節(jié)。但本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后月經(jīng)量減少與宮腔粘連發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間及術(shù)后2周子宮內(nèi)膜厚度等指標比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，提示改良負壓吸宮術(shù)在預(yù)防子宮內(nèi)膜損傷方面無明顯優(yōu)勢。分析可能的原因是：刮匙刮宮損傷內(nèi)膜同多種因素比如刮宮力度及人工流產(chǎn)次數(shù)等相關(guān)。因為宮腔粘連的發(fā)生與人流次數(shù)明顯相關(guān)[10]：1次人流手術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率為6.3%，2次宮腔粘連率為14%，而3次以上者則高達32%。出現(xiàn)這種結(jié)果可能與本文的觀察對象為初次人工流產(chǎn)者或者刮匙使用的力度較輕有關(guān)。

綜上所述，改良負壓吸宮術(shù)在早期人工流產(chǎn)手術(shù)中是可行的，省略刮匙刮宮這一步驟并不增加人流不全的發(fā)生率。雖然在減少子宮內(nèi)膜損傷方面，改良負壓吸宮術(shù)尚未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。大樣本，更長期的隨訪以及其在重復(fù)人工流產(chǎn)中的應(yīng)用效果有待進一步研究。

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浙江省人口計劃生育委員會科研項目（JSW2013-B017）

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