宋 威，李發(fā)中，潘 明，戴少登

(洛陽(yáng)市中心醫(yī)院介入科，河南 洛陽(yáng) 471009)

近年來，臨床上剖宮產(chǎn)率逐漸增高，瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)發(fā)病率也隨之增高，胚泡植入部位位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕，在妊娠過程中極可能發(fā)生大出血，進(jìn)而危及患者生命[1]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CSP的治療方法多樣，且尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，宮腔鏡下刮宮術(shù)為其中最常用的方法。選擇安全、有效的CSP治療方案具有重要臨床意義[2]。既往研究[3]報(bào)道，介入治療聯(lián)合宮腔鏡下刮宮術(shù)對(duì)CSP具有重要意義。本研究與單純宮腔鏡下刮宮術(shù)對(duì)比，評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈化療栓塞(uterine artery chemoembolism， UACE)聯(lián)合宮腔鏡下刮宮術(shù)治療CSP的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月1日—2016年12月31日我院收治的65例CSP患者的資料，年齡21～37歲，平均(32.3±5.4)歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均(63.56±9.65)kg；既往人工流產(chǎn)0～5次，平均(1.23±0.99)次；停經(jīng)時(shí)間14～80天，平均(48.32±11.99)天；其中32例接受UACE聯(lián)合宮腔鏡下刮宮術(shù)(聯(lián)合治療組)，33例接受單純宮腔鏡下刮宮術(shù)(單純刮宮組)。所有患者符合CSP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均排除凝血功能異常、妊娠超過12周(84天)者；聯(lián)合治療組患者均無介入治療禁忌證。兩組患者年齡、體質(zhì)量、停經(jīng)時(shí)間、人工流產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前人絨毛膜促性腺素(β-human chorionic gonadotropin， β-HCG)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 對(duì)單純刮宮組僅行宮腔鏡下刮宮術(shù)，對(duì)聯(lián)合治療組于UACE后1周內(nèi)加行宮腔鏡下刮宮術(shù)。

1.2.1 UACE 采用Siemens Artis Zee數(shù)字平板DSA為引導(dǎo)設(shè)備。先以Seldinger穿刺法置入5F導(dǎo)管鞘，并將5F Cobra或Yashiro導(dǎo)管超選擇至子宮動(dòng)脈，向雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)緩慢灌注生理鹽水稀釋后的氨甲蝶呤(50 mg/m2)；而后以明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，見圖1。

1.2.2 宮腔鏡下刮宮術(shù) 采用Olympus A22001A宮腔鏡。囑患者取膀胱截石位，置入陰道窺器，以擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸后置入宮腔鏡并開始探查，采用吸引器清除宮腔內(nèi)妊娠組織。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中出血量及刮宮術(shù)所需時(shí)間；觀察術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表表示，2組間一般資料、術(shù)中出血量及刮宮手術(shù)時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

聯(lián)合治療組刮宮手術(shù)時(shí)間短于單純刮宮組[(29.01±12.30)min vs (42.92±5.60)min；t=-5.90，P=0.001]，術(shù)中出血量少于單純刮宮組[(27.41±15.50)ml vs (43.02±10.51)ml；t=-4.80，P=0.026]。

表1 2組患者臨床資料比較

圖1 CSP患者,30歲 栓塞前造影確定左側(cè)(A)及右側(cè)(B)子宮動(dòng)脈后，以明膠海綿顆粒栓塞(C、D)

聯(lián)合治療組中，5例出現(xiàn)術(shù)后腹痛，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消退；術(shù)后無瘢痕組織殘留者，未發(fā)生穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤形成、異位栓塞、導(dǎo)管導(dǎo)絲斷裂等介入治療相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.62%(5/32)。單純刮宮組中，7例出現(xiàn)術(shù)后腹痛，1例發(fā)生大出血(出血量≥200 ml)，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均消退，并發(fā)癥發(fā)生率為24.24%(8/33)。聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于單純刮宮組 (χ2=0.90，P=0.015)。

3 討論

CSP為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有學(xué)者[4]認(rèn)為子宮內(nèi)膜、肌層損傷和瘢痕形成是發(fā)生CSP的主要原因。目前臨床治療CSP的方法主要為子宮切除、刮宮術(shù)、介入治療及藥物保守治療。藥物保守治療并不能有效修復(fù)子宮，再次形成CSP的概率較高。CSP發(fā)病率較低，但可能伴發(fā)難以控制的大出血[5]。多數(shù)保守治療難以徹底規(guī)避切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。

UACE可提高孕囊局部的血藥濃度，有效殺死和消除胚胎組織，并可有效阻斷胚胎供血，達(dá)到止血、提高療效和減少不良反應(yīng)的作用[6]；栓塞后再行刮宮術(shù)，可大幅降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免切除子宮[7]。研究[8]報(bào)道，與直接進(jìn)行刮宮術(shù)相比，UACE聯(lián)合刮宮術(shù)更有利于減少術(shù)中出血、避免子宮切除。對(duì)CSP患者行刮宮術(shù)中止妊娠時(shí)，由于孕囊附著處子宮肌層薄弱，收縮乏力及部分孕囊無肌層覆蓋、周圍血供豐富，常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究65例CSP患者，對(duì)比UACE聯(lián)合宮腔鏡下刮宮術(shù)與單純宮腔鏡下刮宮術(shù)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，結(jié)果顯示聯(lián)合治療時(shí)術(shù)中出血量更少且手術(shù)時(shí)間更短(P均<0.05)。本研究中，聯(lián)合治療組與單純刮宮組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.62%(5/32)、24.24%(8/33)；單純刮宮組中1例在刮宮術(shù)時(shí)出現(xiàn)大出血，經(jīng)過積極治療后病情轉(zhuǎn)平穩(wěn)，而聯(lián)合治療組中無嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，UACE聯(lián)合宮腔鏡下刮宮術(shù)治療CSP有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，值得臨床推廣。