陳俊 舒蘇鳳

●護(hù)理園地

三壁微創(chuàng)眼眶減壓術(shù)治療重度甲狀腺相關(guān)眼病的護(hù)理

陳俊 舒蘇鳳

甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）是一種與Graves′病相關(guān)的自身免疫性疾病，發(fā)病率居眼眶病的首位[1]，發(fā)病機(jī)制不明，其特點(diǎn)為眼球突出、眼外肌肥大、眼瞼退縮、暴露性角膜炎及伴有視神經(jīng)病變等，嚴(yán)重者可致失明。當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行沖擊和球后注射等保守治療無效時，手術(shù)治療已成為一種有效的治療手段。2012年1月至2014年2月我院采用三壁微創(chuàng)眼眶減壓術(shù)治療8例（11眼）重度TAO患者，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例（11眼）患者，男3例，女5例；年齡24～59歲，平均42.3歲。所有患者均有甲狀腺功能亢進(jìn)病史，7例甲狀腺功能正常已維持半年以上，1例甲狀腺功能減退；按Wemer制定NOSPECS分級標(biāo)準(zhǔn)[2]均屬于重度患者，其中純高度眼球突出3例（4眼），合并復(fù)視2例（3眼），合并壓迫性視神經(jīng)病變2例（2眼），合并暴露性角膜炎、角膜潰瘍1例（2眼）。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均在靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，沿眼外眥水平切開皮膚，分離皮下組織，暴露眶外側(cè)壁，切開眶骨骨膜，磨除眼眶外側(cè)壁前部及下壁外側(cè)骨質(zhì)；在鼻內(nèi)窺鏡下切除鉤突，開放上頜竇自然口并充分?jǐn)U大，暴露眶底；開放篩竇，用磨鉆磨去眼眶內(nèi)壁及下壁內(nèi)側(cè)暴露眶骨膜，切開眶骨膜，使眶脂肪充分向篩竇和上頜竇疝出，術(shù)腔填塞明膠海綿及含抗生素的紗條。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素治療。需雙眼手術(shù)者則分側(cè)進(jìn)行，間隔5d左右。

2 結(jié)果

本組病例原有癥狀均逐漸消退：眼球突出平均后退6.2mm；8眼視力提高1～4行，3眼無變化；1例（2眼）原有角膜潰瘍者潰瘍愈合；3例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視，2例原有復(fù)視者術(shù)后程度減輕，均在2～3周內(nèi)消失。并發(fā)癥：1例（1眼）術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，使用耳腦膠黏合腦膜后愈合良好，未見繼發(fā)感染；3例（3眼）眶下神經(jīng)損傷，經(jīng)處理后緩解。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 本組病例均有甲狀腺功能亢進(jìn)病史，1例甲狀腺功能低下，患者容易情緒不穩(wěn)定。重度TAO患者眼部癥狀、體征、視力下降及外貌的改變明顯，患者思想壓力較大，往往存在自卑、焦慮心理，對疾病的轉(zhuǎn)歸期望值過高，急于手術(shù)治療卻又擔(dān)心手術(shù)效果不佳，精神上非常痛苦。護(hù)士首先應(yīng)做好解釋工作，說明手術(shù)的必要性和安全性，消除患者的顧慮，使之積極、主動地配合治療；同時介紹手術(shù)成功病例，讓療效滿意的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)其治療的信心和勇氣；護(hù)士向患者介紹疾病的基本知識，術(shù)前、后的注意事項，以取得配合，提高手術(shù)成功率。本組8例患者在術(shù)前對手術(shù)治療有較大顧慮，經(jīng)過耐心宣教和心理護(hù)理，所有患者均能樹立信心，平穩(wěn)地接受治療。

3.1.2 眼部護(hù)理 詳細(xì)檢查眼部情況，注意視力、眼壓、眶壓、眼球突出度、眼位、眼球運(yùn)動、眼瞼閉合等情況，觀察有無角膜潰瘍、前房積膿發(fā)生。大量文獻(xiàn)報道，5%～24%的TAO患者能引起眼壓增高，且第一眼位與第二眼位的眼壓升高輻度不同[3]，應(yīng)分別測量第一、第二眼位的眼壓變化，注意有無視野改變，及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性青光眼的存在。本組眼壓升高3例，在22～30mmHg，遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物后眼壓降至正常；對于上瞼退縮、眼瞼閉合不全者應(yīng)預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生，密切觀察患者有無畏光、眼部干燥不適、流淚及異物感等不適，注意有無分泌物、結(jié)膜有無充血及角膜有無渾濁情況；本組1例暴露性角膜炎者，遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染和保護(hù)角膜治療，白天給予抗生素滴眼液頻繁滴眼，晚上將紅霉素眼膏涂滿結(jié)膜囊，加用8cm×10cm 3M透明敷料24h覆蓋患眼，經(jīng)以上處理患者潰瘍面逐漸縮小，手術(shù)后1周潰瘍愈合。

3.1.3 完善術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，排除副鼻竇炎癥和其他全身麻醉手術(shù)禁忌證，確定甲狀腺功能是否正常。本組1例甲狀腺功能低下者予以調(diào)整抗甲狀腺藥物后恢復(fù)正常。向患者介紹各項檢查及準(zhǔn)備的目的，以取得患者配合，包括術(shù)前常規(guī)檢查、皮膚準(zhǔn)備、禁食水等。手術(shù)當(dāng)日剃患側(cè)眉毛，剪患側(cè)睫毛和鼻毛，行結(jié)膜囊和淚道沖洗，遮蓋術(shù)眼。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h生命體征平穩(wěn)后改半臥位，利于靜脈回流，減輕局部腫脹，防止回流不暢引起的眶壓增高。心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察生命體征，如有異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)眼用繃帶加壓包扎2～3d，觀察敷料及鼻腔有無滲血、滲液、繃帶加壓有無過松或過緊、引流液量、顏色及性狀，注意有無復(fù)視、結(jié)膜有無充血水腫、眼壓變化及眼球運(yùn)動情況。監(jiān)測視力變化，將視力監(jiān)護(hù)燈置于術(shù)眼敷料的第3層，位置正對瞼裂或上瞼部，術(shù)后3d內(nèi)，日間每2h監(jiān)測1次光感，夜間每4h監(jiān)測1次。如監(jiān)測到光感消失或不確切等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處置。

3.2.2 鼻腔護(hù)理 本組病例術(shù)后均在術(shù)腔填塞明膠海綿及含抗生素紗條1～2根，48h后拔除鼻腔填塞紗條，使用呋麻滴鼻劑滴鼻以減輕鼻腔黏膜的充血腫脹，每日術(shù)腔換藥，鼻內(nèi)鏡下吸出上頜竇及篩竇腔內(nèi)分泌物，清理鼻腔、鼻竇病變組織直至術(shù)腔黏膜愈合良好。密切觀察鼻腔滲血及口內(nèi)分泌物的顏色及性質(zhì)，如自鼻腔不斷滴出鮮血或訴有液體自咽部流下并吐出多量血性物，及時測量血壓以排除高血壓所致鼻出血,采用額、頸、枕部冷敷，使血管收縮減少出血。如果出血量大，要重新行鼻腔填塞或后鼻孔填塞。囑患者進(jìn)食溫冷的高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或軟食，勿劇烈咳嗽、打噴嚏及挖鼻、擤鼻，以免誘發(fā)傷口出血。對于雙側(cè)鼻腔填塞紗條過緊者，應(yīng)特別注意有無鼻中隔穿孔及黏膜創(chuàng)面潰瘍情況。本組8例患者出現(xiàn)術(shù)后短期鼻出血，滲血均在術(shù)后4d內(nèi)停止，無鼻中隔穿孔及鼻腔黏膜潰瘍發(fā)生。

3.2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

3.2.3.1 腦脊液鼻漏 為手術(shù)中損傷前顱底結(jié)構(gòu)所致。由于患者術(shù)后多伴鼻出血，是否存在腦脊液鼻漏不易發(fā)現(xiàn)。注意觀察鼻腔滲液的量、色、性狀及是否有隨患者咽后壁流下的情況，如果鼻腔流出的血性液體，其中心呈紅色而周邊清澈，或鼻腔流出的無色液體干燥后不結(jié)痂、且低頭或用力后流量增加，均提示可能發(fā)生了腦脊液鼻漏。如疑有腦脊液鼻漏，協(xié)助醫(yī)生采集流出液進(jìn)行生化檢查以便確診。對于腦脊液漏者，囑其絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°，禁止患者擤鼻、堵塞鼻腔及用力咳嗽，保持鼻腔清潔，預(yù)防顱內(nèi)感染。本組術(shù)中發(fā)生1例，使用耳腦膠黏合腦膜后愈合良好，未見繼發(fā)感染。

3.2.3.2 復(fù)視 術(shù)后復(fù)視與眼眶內(nèi)壁和下壁骨質(zhì)切除過多，導(dǎo)致眼球向內(nèi)下方移位有關(guān)[4]。注意觀察患者是否存在復(fù)視及眼球運(yùn)動障礙情況。本組3例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視，2例原有復(fù)視者程度減輕，眼球運(yùn)動自如。向患者解釋復(fù)視產(chǎn)生的原因及可能持續(xù)的時間，囑其行眼球運(yùn)動訓(xùn)練，多向遠(yuǎn)處眺望。對于復(fù)視者,囑其臥床休息，注意安全，防止跌倒發(fā)生；對于復(fù)視嚴(yán)重、出現(xiàn)頭昏等癥狀者必要時遮蓋患眼以消除癥狀。經(jīng)處理，本組3例患者均在2～3周內(nèi)復(fù)視癥狀消失。

3.2.3.3 眶下神經(jīng)損傷 注意觀察眶下神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的感覺情況，如患者面頰部、上唇、上齒齦麻木、感覺遲鈍等，表明已損傷了眶下神經(jīng)。本組發(fā)生3例（3眼），予高壓氧、維生素B治療，囑患者保持口腔清潔，進(jìn)食物、飲料溫度適宜，防止?fàn)C傷。經(jīng)以上處理，患者癥狀逐漸消失。

3.3 出院宣教 囑患者保持樂觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，避免各種不良刺激，保持良好的生活和飲食習(xí)慣，戒除煙酒等不良習(xí)慣。吸煙是甲狀腺眼病發(fā)生的主要危險因素，它可以降低TAO對各種治療的敏感性[5]，增強(qiáng)眼部組織對抗體的敏感性，故應(yīng)禁止主動及被動吸煙。注意保護(hù)眼睛，避免用眼過度，外出戴有色眼鏡，避免強(qiáng)光及風(fēng)沙刺激。堅持按時服用抗甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)，定期復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功能，定期回院復(fù)查。密切觀察自身變化，如出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛、出血或其他異常，應(yīng)及時就診。

[1] 黑硯,康莉,李月月,等.甲狀腺相關(guān)眼病眼眶組織的病理改變[J] .中華眼科雜志,2008,44(5):423.

[2] 肖利華.甲狀腺相關(guān)眼病的臨床分級與診斷[J] .中華眼科雜志,2006,42 (12):1140.

[3] 查優(yōu)優(yōu),蔡季平,李由,等.甲狀腺相關(guān)眼病手術(shù)治療前后的眼壓變化[J] .中華眼科雜志,2010,28(10):1307.

[4] 王毅,趙海萍,蘇帆,等.切除眼眶深外側(cè)和內(nèi)側(cè)骨壁的減壓術(shù)治療甲狀腺相關(guān)眼病二例[J] .中華眼科雜志,2010,49(6):848.

[5] 李越,劉淑嫻.20例甲狀腺相關(guān)眼病患者行眼眶脂肪減壓術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)[J] .中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007,13(20):1946.

2014-09-02）

（本文編輯：田云鵬）

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