張躍正 吳仁政 楊俊濤 田紀青

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

張躍正 吳仁政 楊俊濤 田紀青

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，是老年人常見的骨折之一。隨著我國人口老齡化的進程，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率不斷上升，而且高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折常合并不同程度的內(nèi)科疾病，保守治療需長期臥床，往往導致肺炎、泌尿道感染及褥瘡等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是一種操作簡單，固定可靠，創(chuàng)傷小，能滿足早期下床活動的手術內(nèi)固定系統(tǒng)。我院于2012年1月至2013年12月使用PFNA[創(chuàng)生醫(yī)療器械（中國）有限公司] 微創(chuàng)治療80歲以上高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折72例患者，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例患者，男17例，女55例；年齡80～100歲，平均85.8歲。股骨轉(zhuǎn)子間骨折均為閉合性骨折。外傷原因：跌傷69例，車禍3例。AO/ASIF分型：A1型17例，A2型52例，A3型3例。傷后至手術時間為2～20d，平均4.8d。伴發(fā)疾病：高血壓病21例，心律失常13例，慢性支氣管炎25例，糖尿病5例，中風后遺癥6例，低鉀血癥4例，對側髖部手術后2例，強直性脊柱炎1例。病前患者均能正常生活或借助支具下床活動。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后予以患肢皮膚牽引，急診完善各項檢查。評估手術耐受情況，如既往無合并癥或平日控制較好，24～48h內(nèi)即行手術治療。體質(zhì)弱或有合并癥，請相關科室會診，積極治療合并癥，提高手術耐受力。使血壓控制在150/90mmHg，Hb＞80g/L，空腹血糖＜10mmol/L，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。對于有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，停止吸煙，鼓勵患者坐起練習深呼吸和咳嗽，同時給予止咳、化痰、平喘藥物，并應用抗生素控制肺部感染。對于血氧飽和度低的患者可以給予間歇性吸氧，患心血管疾病者，在內(nèi)科醫(yī)師的具體指導下繼續(xù)對癥用藥。囑患者停用阿司匹林或波利維等影響手術藥物4d以上。根據(jù)髖關節(jié)Singh指數(shù)評估骨質(zhì)疏松程度，予以降鈣素針抗骨質(zhì)疏松治療，提高骨骼質(zhì)量。對伴有身體其它部位損傷及時給予正確的處理。術前常規(guī)備血。

1.2.2 手術方法 全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者雙下肢用牽引床牽引固定，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋使髕骨朝向前內(nèi)方。C臂X線機透視正側位，如果對位較差，行牽引復位，手法矯正，如果失敗，則術中行股骨頭干互動三維閉合復位法輔助復位，使股骨頭頸旋轉(zhuǎn)，糾正骨折錯位，恢復前傾角、頸干角[1]。C臂X線機透視見骨折復位良好，于髂前上棘向下劃一垂線與股骨外側縱軸線相交點為起點，向大轉(zhuǎn)子頂點方向作一長約4.0cm切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，鈍性分開臀中肌，食指摸到大轉(zhuǎn)子頂點。于大轉(zhuǎn)子頂部前中1/3處貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)側壁插入1枚3.2mm導針，正側位透視證實導針位于股骨髓腔中心。緊貼軀干沿導針對股骨近段擴髓，插入選好的PFNA主釘并在透視下調(diào)整深度及位置，使經(jīng)瞄準器鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入的導針正位透視位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸中央，針尖位于關節(jié)面下5～10mm，測量長度后用11mm空心鉆頭鉆開股骨外側皮質(zhì)，沿導針捶擊置入螺旋刀片，X線透視下刀片頂點離關節(jié)面5～10mm左右時放松牽引順時針方向旋轉(zhuǎn)鎖定刀片。通過同一瞄準器置入遠端鎖釘，最后安裝主釘尾帽。

1.3 術后處理 術后預防性應用抗生素48h，常規(guī)用低分子肝素針抗凝治療。術后第1、3天復查血常規(guī)，觀察Hb及血細胞壓積Hct變化，根據(jù)Gross方程[2]計算圍手術期總失血量，指導是否輸血及輸血量。隱性出血=圍手術期總失血量-顯性出血量。術后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。術后第1天患肢膝、踝關節(jié)主動、被動屈伸活動，第2天床上坐起主動鍛煉，1周扶拐患肢不負重下地。A2 1型、A1型內(nèi)固定可靠的可早期負重，A2 2型～A3型延遲下地負重時間，8～10周后X線示骨折愈合可完全負重行走。

1.4 結果 72例患者手術時間30～90min，平均50min。術中出血量30～200ml，平均80ml。術后實驗室血液檢查，65例Hb＜70g/L、Hct＜0.265，給予輸血治療，輸紅細胞1.5～6U，平均3U。術后發(fā)生老年性譫妄12例。切口均一期愈合。術后4周猝死2例，其余70例獲得隨訪，隨訪時間6～12個月。術后4周并發(fā)股骨干骨折2例，無髖內(nèi)翻、肢體短縮，無感染，無內(nèi)固定斷裂、螺旋刀片切出等并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折全部愈合，愈合時間8～16周，平均12周。術后6個月髖關節(jié)Harris評分：優(yōu)54例，良11例，差5例，優(yōu)良率92.9%。

2 討論

2.1 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術治療的必要性 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見病，過去因患者年齡偏大，又合并有多種內(nèi)科疾?。ㄈ绺哐獕骸⑿呐K病、糖尿病等），常采用非手術療法。最常用的是牽引治療，通常需要臥床60～100d，平均80d。骨折雖最終可獲得愈合，但由于長時間臥床往往給患者帶來更嚴重的并發(fā)癥，如褥瘡、肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等，發(fā)生率可高達50%，且病死率可高達35%[3]，因此目前逐漸被否認。近年來人們對高齡老人股骨轉(zhuǎn)子間骨折趨向于早期手術治療，從而減少了臥床時間，早期下床活動，減少并發(fā)癥，防止髖內(nèi)翻畸形，降低病死率[4]。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，新型內(nèi)固定不斷出現(xiàn)，促使老年患者手術可行性大大增加。

2.2 內(nèi)固定物的選擇 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定主要分兩大類型，髓外固定和髓內(nèi)固定。髓外固定系統(tǒng)包括動力髖螺釘（DHS）、股骨近端解剖鋼板等[5]。DHS至今仍為國內(nèi)外治療轉(zhuǎn)子間骨折的重要方式之一，缺點是滑動固定系統(tǒng)存在相對不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱。（1）鋼板位于負重力線外側，固定力臂較長，易致內(nèi)固定失敗[6]；（2）不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。另外，手術時切口大、時間長、創(chuàng)傷大、失血多、應用于年老體弱患者時需要考慮手術耐受性問題[7]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要有Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）、PFNA等。PFNA是國際內(nèi)固定研究學會在PFN基礎上進一步改進的股骨內(nèi)固定系統(tǒng)，設計上更趨合理，較好克服了PFN和Gamma釘?shù)娜秉c。PFNA遠近端直徑略小一些，更接近股骨近端髓腔的解剖形態(tài)；螺旋刀片取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘，可有效防止術后“Z”效應的發(fā)生；刀片是擊入而非旋入，增加了內(nèi)置物與股骨頭之間的把持力；螺旋刀片可以自動鎖定，可維持主釘與刀片之間的角穩(wěn)定，有良好的抗旋轉(zhuǎn)及抗螺旋刀片滑出能力。近年來逐步成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的主流形式[8-9]。

2.3 圍手術期注意點

2.3.1 手術時機 80歲以上高齡人群全身功能退化，一旦髖部骨折臥床，易罹患肺部感染、尿路感染、褥瘡、深靜脈栓塞等多種并發(fā)癥，失去手術時機，最終長期臥床甚至死亡[10]。高齡患者髖部骨折手術時機有爭議，石波等[11]報道采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘急診治療80歲以上高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折安全有效。筆者認為對沒有合并內(nèi)科疾病的老年患者，在24～48h完成術前準備、盡早手術，防止因骨折后臥床時間過長可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，導致出現(xiàn)全身情況短期內(nèi)惡化，增加手術風險，甚至失去手術機會。對于合并內(nèi)科疾病的老年患者，也應盡早進行全面檢查，請相關科室會診，制定治療方案，短期內(nèi)控制內(nèi)科疾病，達到手術要求。本組患者傷后至手術時間為2～20d，平均4.8d，無住院期間死亡病例。

2.3.2 麻醉方式 本組患者均選用硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻。盡管會出現(xiàn)輕微的疼痛，但是可以維持患者機體正常的生理應激狀態(tài)。高齡患者常伴有多臟器功能不全，并發(fā)癥多，對麻醉的耐受能力減弱，全麻不利于患者快速康復。楊建軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)輕比重麻醉藥物蛛網(wǎng)膜下腔給藥用于髖部手術，不良反應小，安全有效，有利于患者術后早日康復。

2.3.3 手術要點 （1）閉合復位：患者仰臥于骨科牽引床上，健肢屈曲、外展和外旋；患肢置于中立位，不妨礙術中X線透視。患肢縱向牽引輕度內(nèi)旋、內(nèi)收。X線透視評估復位情況，若復位不滿意，則必須松開牽引，重新復位。通過上述方法絕大多數(shù)患者能獲得滿意復位；（2）皮膚切口位置：于髂前上棘向下劃一垂線與股骨外側縱軸線相交點為起點，向大轉(zhuǎn)子頂點方向作一長約4.0cm切口，根據(jù)患者胖瘦程度，考慮切口大?。唬?）進釘點：進釘點是通過食指尖觸摸確定，應選擇大轉(zhuǎn)子頂點前1/3與后2/3交界處貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)側壁，要求釘與髓腔在同一軸線，不要太偏外，進釘點太偏外容易造成大轉(zhuǎn)子劈裂，進釘因難，原來復位良好的骨折可因為進釘點欠佳造成錯位，如果強行打入，可能造成股骨骨折[13]；（4）輔助復位：如果閉合復位失敗，可行股骨頭干互動三維輔助復位，于腹股溝中點股動脈搏動處向外側約4cm處，鉆入2枚3.0mm斯氏針，2枚斯氏針呈縱行排列，穿過股骨頸，大多數(shù)情況向內(nèi)下方扭動斯氏針，使股骨頭、頸旋轉(zhuǎn)，糾正骨折錯位，恢復前傾角、頸干角；（5）導針位置：正位在股骨頸中下1/3，側位在頸中部，導針頂端在股骨頭軟骨下5～10mm，一定要反復查看導針位置，在螺旋刀片擴孔和打入的過程中防止導針松動或進入盆腔。

2.4 并發(fā)癥

2.4.1 譫妄 譫妄是術后常見的一種急性精神錯亂狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征。近年來，老年髖部骨折患者術后譫妄越來越受到廣泛認識和重視。國內(nèi)外醫(yī)療機構大量統(tǒng)計顯示，老年髖部骨折術后譫妄的發(fā)生率為15%～61%，系術后常見的并發(fā)癥[14]。本組患者術后發(fā)生12例，發(fā)生率16.7%。術后譫妄可明顯延長老年患者的住院時間,增加住院費用,使老年住院手術患者的圍術期病死率增加，對譫妄危險因素的控制是降低譫妄對患者危害的關鍵所在。諸多研究表明：高齡、術前合并癥、術前認知障礙、全身麻醉、術后低氧血癥、術后疼痛、睡眠障礙、手術應激反應、藥物毒性反應、貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等，是髖部骨折術后譫妄的主要病因。針對病因予以積極處理，術后譫妄均能在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。

2.4.2 隱性失血 PFNA手術切口小，術中出血少，本組患者術中出血量30～200ml，平均僅80ml，但患者術后Hb及Hct的下降程度與術中可見的出血量差距很大，說明圍手術期存在較大量的隱性失血。羅濤等[15]報道PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折平均失血總量為871ml，其中平均隱性失血量為722ml，占失血總量的比例為82.9%，隱性失血量遠遠多于顯性失血量。隱性失血的機制尚不明確，可能的原因包括以下幾個方面：（1）創(chuàng)傷本身，即內(nèi)固定術前失血，Smith等[16]回顧性分析50例延遲手術的股骨粗隆間骨折傷后術前Hb平均下降20.2g/L，約相當于2個U的失血；（2）手術方面，包括復位操作移動骨折端、軟組織分離顯露、髓腔開放和擴髓、術中止血不徹底等；（3）藥物影響，主要是抗凝藥物，增加術前、術中和術后的出血；（4）其他途徑失血，最常見的為應激性潰瘍導致消化道出血。為防止術前、術中及術后出現(xiàn)因低血容量、低灌注而導致的并發(fā)癥，降低手術風險，本組90%高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術期予以輸血治療，平均輸血量為3U，及時糾正了貧血，促進患者病情恢復。

2.4.3 股骨干骨折 在髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折過程中，紿終存在著內(nèi)植物與股骨近端解剖不匹配現(xiàn)象，這在亞洲人群中格外顯著。Radford[17]報道Gamma釘固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時股骨干骨折發(fā)生率為8%～11%，多發(fā)生在術后6個月內(nèi)，亦與髓內(nèi)釘過粗過短有關，髓內(nèi)釘過粗過短時，釘體剛性增大，髓內(nèi)釘尖部和遠端交鎖區(qū)的股骨干因應力過于集中，易導致股骨干骨折。Kregor[18]等報道使用PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，有3%～6%的患者發(fā)生髓內(nèi)釘尖端或通過遠端鎖釘部位造成的遲發(fā)性股骨干骨折。PFNA是近年來為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折而設計的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，由PFNA內(nèi)固定導致的股骨干骨折近年來漸有報道。石波 報道PFNA急診治療29例股骨轉(zhuǎn)子間骨折術中發(fā)生1例股骨干骨折。周家鈐[19]報道2例股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術后主釘遠端股骨干骨折。本組2例1個月后起床活動摔倒并發(fā)主釘遠端股骨干骨折，發(fā)生率為2.9%。

通過 PFNA在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應用，我們認為PFNA優(yōu)勢明顯，具有手術操作簡單、損傷小、手術時間短、固定可靠等特點，能讓老年患者早期離床活動，減少肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，是老年人是較為理想的內(nèi)固定物。但對于隱性失血、術后譫妄、股骨干骨折等并發(fā)癥應予以充分重視。

[1] 張英澤,張奇,李寶俊,等.股骨頭干互動三維閉合復位技術治療難復型股骨頸骨折[J] .河北醫(yī)科大學學報,2009,1:70-71.

[2] Cross J B.Estimating allowable blood loss:correted for dilution[J] . Anesthesiology,1983,58(3):277-280.

[3] Lin P C,Chang S Y.Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery[J] .J Nurs Res,2004,12(1):72-82.

[4] 饒明亮,楊愛勇,林傳松,等.三種內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J] .中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,7:636-637.

[5] 金敬華,潘志軍,馮剛.經(jīng)皮加壓鋼板在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應用[J] .浙江醫(yī)學,2011,33(5):722-723.

[6] 陳于東.轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效因素分析及防治策略[J] .中醫(yī)正骨, 2014,26(2):60-62.

[7] 王恩時,韓本松,曾炳芳,等.股骨粗隆間骨折Gamma釘和DHS內(nèi)固定比較[J] .中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23:413-415.

[8] 陳雁西,梅炯,畢剛,等.PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J] .中華骨科雜志,2012,32(7):614-617.

[9] 吳國林,陳紅衛(wèi),張根福,等.PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例療效分析[J] .浙江醫(yī)學,2014,36(4):325-327.

[10] Khan S K,Kalra S,Khanna A,et al.Timing of surgery for hip fractures:A systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients[J] .Injury,2009,40(7):692-697.

[11] 石波,王軍,楊衡,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘急診治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J] .臨床骨科雜志,2013,16(3):335-337.

[12] 楊建軍,胡玉萍.輕比重羅派卡因腰麻用于髖關節(jié)置換術的臨床效果[J] .醫(yī)學研究生學報,2010,5:489-491.

[13] 李仁斌,林焱,莊研,等.股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥原因分析[J] .中華骨與關節(jié)外科,2012,5(6):466-470.

[14] McNicoll L,Besdine R W.The future of delirium research:promising but still room for improvement[J] .Aging Clin Exp Res,2007, 19:169-171.

[15] 羅濤,黃偉杰,吳偉,等.股骨粗隆骨折圍手術期隱性失血初步分析[J] .實用骨科雜志,2011,17(9):796-799.

[16] Smith G H,Tsang J,Molyneux S G,et al.The hidden blood loss after hip fracture[J] .Injury,2011,42(2):133-135.

[17] Radford P J,Needoff M,Webb J K.A prospective randomised comparison of the dynamic hip screw and the Gammar lockingnail[J] .J Bone Joint Surg Br,1993,75:789-793.

[18] Kregor P,Obremskey W,Kreder H,et al.Unstable pertrochanteric femoralfractures[J] .Orthop Trauma,2005,19:632.

[19] 周家鈐,李兵,李海豐,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復位技巧[J] ,中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(4):299-303.

2014-07-15）

（本文編輯：田云鵬）

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