張曉磊,范春雨,李雪梅

白細(xì)胞計(jì)數(shù)與GRACE評分聯(lián)合檢測對ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

張曉磊,范春雨,李雪梅

目的評價(jià)入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評分對急性冠脈綜合征(ACS)患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。方法回顧性分析309例ACS患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及GRACE危險(xiǎn)評分。隨訪觀察入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和GRACE評分對其近期死亡率的影響。結(jié)果通過ROC計(jì)算曲線下面積(AUC)分析發(fā)現(xiàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)的AUC 0.732(95% CI0.328～0.903P<0.01);白細(xì)胞預(yù)測近期死亡率的最佳界值為10.60×109/L;GRACE危險(xiǎn)評分的AUC 0.784(95%CI0.576～ 0.981,P<0.01);白細(xì)胞計(jì)數(shù)與GRACE危險(xiǎn)評分的聯(lián)合預(yù)測因子AUC 0.826(95%CI0.605～0.965,P<0.01)。結(jié)論入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與GRACE評分聯(lián)合檢測可以提高對ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。

急性冠脈綜合征;白細(xì)胞計(jì)數(shù);全球急性冠狀動脈事件注冊;預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)

急性冠脈綜合征(ACS)患者需要早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層,積極的血運(yùn)重建治療對于高?；颊呖赡軙懈嗟墨@益,防止或減少并發(fā)癥,具有重要的臨床及社會意義[13]。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分是世界上各種關(guān)于ACS預(yù)后判斷的危險(xiǎn)評分中應(yīng)用較多的一個(gè),該危險(xiǎn)評分對于各種類型ACS患者的預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。Cannon等[4]發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的患者30 d死亡率明顯增高,且常伴發(fā)腦梗死、嚴(yán)重心力衰竭及心源性休克。而白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否可以作為GRACE評分對ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評估的一個(gè)補(bǔ)充指標(biāo)目前尚無定論。本研究回顧性分析309例ACS病例,探討二者聯(lián)合對近期死亡率的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月—2013年10月因胸痛發(fā)作24 h內(nèi)入住山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科患者,依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]納入ACS患者340例并進(jìn)行隨訪,隨訪資料齊全者309例。排除合并有陳舊心肌梗死;伴有白細(xì)胞升高的其他疾病,如:關(guān)節(jié)炎、惡性疾病或感染性疾病等;使用了影響白細(xì)胞的藥物,如糖皮質(zhì)激素等。

1.2 方法 收集記錄所有患者相關(guān)資料,包括一般情況、既往史、各項(xiàng)生命體征、入院化驗(yàn)、治療用藥等。根據(jù)患者入院資料進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評分評估30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)[7],入院后24 h內(nèi)檢測血常規(guī)、心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶、高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能等,并區(qū)分ACS類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過繪制受試者工作特征曲線(ROC),并計(jì)算曲線下面積(AUC),分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)對死亡發(fā)生率的預(yù)測價(jià)值,確定白細(xì)胞的最佳界值,并根據(jù)Logistic回歸方程構(gòu)建GRACE評分和白細(xì)胞的聯(lián)合預(yù)測因子。通過ROC曲線下面積比較白細(xì)胞與GRACE評分聯(lián)合預(yù)測因子和常規(guī)GRACE評分對死亡率的預(yù)測價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示;應(yīng)用Logistic回歸構(gòu)建回歸方程計(jì)算GRACE和白細(xì)胞的聯(lián)合因子;采用ROC曲線下面積比較三種評分方式。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本臨床特征 年齡65歲～76歲,男性169例,女性140例;不穩(wěn)定型心絞痛119例,急性非ST段抬高性心肌梗死53例,ST段抬高性心肌梗死137例;30 d心血管疾病(CVD)死亡18例,CVD病死率5.8%。

2.2 ROC曲線分析 死亡患者白細(xì)胞中位數(shù)顯著高于存活組(12.2×109/L vs 8.4×109/L,P<0.01)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測ACS患者30 d病死率的最佳界值為10.6×109/L,以最佳界值為標(biāo)準(zhǔn)將患者分組,高白細(xì)胞組患者死亡率12例(9.1%),明顯高于非高白細(xì)胞組6(3.4%,P<0.01)。

2.3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、GRACE危險(xiǎn)評分、聯(lián)合預(yù)測因子的ROC曲線 白細(xì)胞計(jì)數(shù)曲線下面積0.732(95%CI 0.328～0.903,敏感度0.751,特異度0.902,P< 0.01)。GRACE評分曲線下面積0.784(95%CI 0.576～0.981,敏感度0.760,特異度0.829,P< 0.01)。GRACE評分與白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行Logistic回歸分析后,以GRACE評分聯(lián)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)形成聯(lián)合預(yù)測因子繪制ROC曲線,曲線下面積0.826(95%CI 0.605～0.965,敏感度0.703,特異度0.829(P< 0.01)。

3 討 論

危險(xiǎn)分層以及進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警對于各型ACS患者來說極其重要,合理的評估有利于制定相應(yīng)的治療措施以改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。GRACE評分是基于全球ACS事件注冊研究的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,是各種評估ACS患者預(yù)后的危險(xiǎn)評分中應(yīng)用較多的一個(gè)。Elbarouni等[8]研究驗(yàn)證了GRACE評分對于各型ACS患者短期院內(nèi)病死率的預(yù)測能力,并通過對大量加拿大患者的研究顯示,GRACE危險(xiǎn)評分可以很好的區(qū)分高危和低?；颊?預(yù)測住院期間病死率和心血管事件,對于遠(yuǎn)期病死率也有很好的預(yù)測能力,它的預(yù)測結(jié)果適用于全部ACS患者,不論ACS患者屬于何種類型,也不論這些患者在住院期間采取了保守治療或是積極的血運(yùn)重建治療,證明了GRACE評分應(yīng)用的廣泛性。

本研究還對納入病例中進(jìn)行了冠脈造影患者的真實(shí)冠脈病變情況與GRACE評分進(jìn)行了對比分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)低分患者中以單支病變和輕中度狹窄為主,而高分患者則以多支病變或單支重度狹窄病變?yōu)橹?但是也存在例如危險(xiǎn)評分較高但冠脈病變較輕或評分較輕卻冠脈病變較重的病例,且這種病例占有一定比例。雖然GRACE研究納入病例較為廣泛,但仍然在地域和種族有一定的局限性。Chan等[9]研究指出,對于亞洲患者來說,GRACE評分有些過高估計(jì)高危組患者的病死率。這說明GRACE評分雖然是臨床上最常用的評價(jià)ACS病變風(fēng)險(xiǎn)的工具,但仍需結(jié)合個(gè)體化原則。

白細(xì)胞與心血管疾病的病理生理過程關(guān)系密切,有研究指出白細(xì)胞計(jì)數(shù)和hs-CRP與冠心病的發(fā)生和嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10]。在Brown等[11]的一項(xiàng)流行病學(xué)研究中,通過17年的隨訪證實(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。Barron等[12]的研究更進(jìn)一步指出白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與冠狀動脈閉塞、心肌灌注減少、溶栓抵抗等密切相關(guān)。白細(xì)胞可以釋放炎癥介質(zhì)、自由基、蛋白酶等損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的物質(zhì),甚至引起血液高凝狀態(tài)和血栓的形成,因此白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以作為評估冠脈嚴(yán)重程度并評估近期死亡率的因子。在本研究中,隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加,ACS患者發(fā)生近期CVD死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加;CVD死亡者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于存活者,更證實(shí)了白細(xì)胞計(jì)數(shù)對ACS患者的危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估中的價(jià)值。所以在臨床中白細(xì)胞計(jì)數(shù)與GRACE評分的聯(lián)合檢測可以更好的評估病情,有助于篩選高?；颊?。

本研究通過對GRACE評分與白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積與單獨(dú)檢測GRACE評分或是單獨(dú)檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn),兩者聯(lián)合檢測有著更強(qiáng)的預(yù)測能力。故在臨床中聯(lián)合GRACE危險(xiǎn)評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以更好的評估ACS患者病情與預(yù)后。本研究的局限性:收集的白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)以入院后24 h內(nèi)抽取靜脈血化驗(yàn)所得,并不能反映ACS患者發(fā)病急性期白細(xì)胞水平,雖然入院后24 h之內(nèi)血白細(xì)胞水平更貼近臨床,更能為臨床治療方案提供直接的指導(dǎo),但是入院后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能會受到應(yīng)激、造血功能、隱蔽感染、藥物等的影響。本研究為回顧性研究,樣本量小,觀察時(shí)間短,還需要進(jìn)一步長期大樣本的深入研究。

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R541 R256

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.026

:1672-1349(2015)01-0342-02

2014-02-17)

(本文編輯王雅潔)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原030001)