林巖松

●述 評

如何規(guī)范開展131Ⅰ治療

林巖松

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、濾泡癌（FTC）占甲狀腺癌的90%以上，被稱為分化型甲狀腺癌（DTC），這是由于它們在一定程度上保留了甲狀腺濾泡細胞的功能，如鈉碘轉運體（NIS）的表達及攝碘的能力、分泌甲狀腺球蛋白（Tg）的能力、依賴于促甲狀腺激素（TSH）生長的方式等，這使放射性碘（131Ⅰ）治療、采用Tg監(jiān)測病情變化以及通過抑制TSH來抑制DTC復發(fā)轉移成為可能。

1 131Ⅰ治療DTC的含義

131Ⅰ治療DTC包含兩個層次：一是采用131Ⅰ清除DTC術后殘留的甲狀腺組織，簡稱“清甲”;二是采用131Ⅰ清除手術不能切除的DTC轉移灶，簡稱“清灶”。

清甲的意義包括以下幾點。①利于術后隨訪監(jiān)測，131Ⅰ可清除手術殘留或無法切除的甲狀腺組織，這樣有利于對DTC患者進行血清Tg監(jiān)測，并提高131Ⅰ全身顯像診斷攝碘性DTC轉移灶的敏感性。②清甲是清灶治療的基礎，有利于術后131Ⅰ清灶治療。殘余的正常甲狀腺組織對131Ⅰ攝取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC轉移灶更有效地攝碘。③有利于DTC術后的再分期。清甲后的131Ⅰ全身顯像及融合顯像可發(fā)現(xiàn)部分攝131Ⅰ的頸部淋巴結轉移甚至遠處轉移灶，并因此改變了DTC的分期和風險分層，為后續(xù)131Ⅰ清灶治療及隨訪計劃提供指導。④輔助治療潛在的DTC病灶。DTC常具有雙側、微小多灶性生長趨勢、局部潛伏及發(fā)展期長、復發(fā)率高的特點。清甲治療對術后可能殘存的癌細胞有清除作用，這些情形包括如隱匿于術后殘留甲狀腺組織中的微小癌病灶、已侵襲到甲狀腺以外的隱匿轉移灶、或因病情不允許、或手術無法切除的潛在DTC病灶等。

2 131Ⅰ治療適應證

有關131Ⅰ治療的適應證選擇一直是爭議的熱點。人們注意到，雖然DTC發(fā)病率逐年增高，但其死亡率始終無明顯變化，因此，在DTC的風險評估中更關注其復發(fā)風險。美國甲狀腺學會（ATA）指南在2009年開始提出DTC的復發(fā)風險分層的概念，該分層主要納入了病灶大小、病理亞型、包膜及血管侵犯程度、淋巴結轉移、遠處轉移、131Ⅰ治療后顯像等權重因素。隨著近年來研究證據(jù)的增多，應指出在ATA復發(fā)風險分層的權重因素之外，患者的一般特征（如年齡、性別）、初始手術、131Ⅰ治療、TSH抑制治療及腫瘤病理特征和分子特征如BRAF、TERT突變等多種因素均影響著DTC的復發(fā)及轉移。復發(fā)風險評估有助于制定甲狀腺癌術后131Ⅰ治療決策，以往該評估僅從病理學等靜止性特征判斷風險分層，近年來更趨于強調(diào)結合分子病理特征（如術后Tg監(jiān)測、BRAF、TERT等）及各種治療干預后的實時動態(tài)評估等，其中的中高?；颊呒词?31Ⅰ治療的適應證。研究顯示，131Ⅰ治療可使高危風險的患者復發(fā)及轉移風險降低，而低危患者則無明顯獲益。

在131Ⅰ治療劑量的選擇方面，結合2012年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》（N Eng J Med）上的兩篇多種新臨床試驗及相關薈萃分析結果，在非高危患者中更趨于使用低劑量（30mCi）預防性治療，即用最小的輻射代價達到預防及方便隨診的目的。

3 碘抵抗性DTC

DTC患者即使出現(xiàn)遠處轉移，患者長期疾病特異性生存（DSS）率仍可達23%～37.5%。轉移性DTC預后受復發(fā)轉移病灶大小和多少、干預治療手段以及轉移灶攝碘特征和分子特征等多種因素影響，其中，遠處轉移灶不攝碘是患者不良預后的獨立預測因素[風險比（HR）10.44]。

手術無法切除或切除困難而病灶又不攝碘的碘抵抗性DTC（RAIR-DTC）由于治療手段匱乏，病情進展快、預后差，是臨床實踐面臨的最大困難。通常在TSH＞30μIU/ml刺激狀態(tài)并無外源性碘負荷干擾的情況下，出現(xiàn)以下情況之一即可判定RAIR-DTC：轉移灶在成功清甲后的首次131Ⅰ治療中即表現(xiàn)不攝碘致其無法從后續(xù)131Ⅰ治療中獲益;攝碘性轉移灶逐漸出現(xiàn)不攝碘現(xiàn)象并出現(xiàn)病情進展;部分轉移灶攝碘而部分轉移灶不攝碘且可被氟脫氧葡萄糖（FDG）-正電子發(fā)射體層攝影（PET）或CT等影像學手段所顯示；攝碘轉移灶在經(jīng)131Ⅰ多次治療后雖然保持攝碘能力但仍出現(xiàn)病情進展。

RAIR-DTC的誘導分化治療及化療效果欠佳。在開展的多個MEK抑制劑的臨床試驗中，已完成Ⅲ期試驗并達研究終點的用于進展性RAIR-DTC的藥物有索拉非尼和樂伐替尼。索拉非尼是RAIR-DTC分子靶向治療領域內(nèi)首個完成全球多中心隨機對照Ⅲ期臨床試驗的藥物，美國食品與藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準其用于進展期RAIR-DTC，隨后又在歐洲和日本獲批用于晚期或轉移性進展期RAIR-DTC這一新適應證。

（本文摘自《中國醫(yī)學論壇報》2014-12-25第40卷48期總第1433期B14版）

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