宋婷婷，王春林，焦曉民

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。隨著人們生活水平的提高、人口的老齡化以及心血管危險因素的明顯增長，冠心病的發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。如何防治冠心病是目前臨床醫(yī)學(xué)的重大課題，也是當(dāng)今醫(yī)務(wù)工作者所面臨的巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠狀動脈結(jié)構(gòu)和／或功能異常是導(dǎo)致冠狀動脈狹窄、痙攣和／或閉塞的主要原因，治療上除了治療原發(fā)病外，還強(qiáng)調(diào)積極控制各種危險因素，如高血壓、高血脂、高血糖、吸煙及肥胖等［1］。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。近年來，研究表明痰瘀互結(jié)是冠心病的主要病因病機(jī)，患者在本虛的基礎(chǔ)上，形成痰、瘀等病理產(chǎn)物，長期積聚，易導(dǎo)致急性心肌梗死等惡性心血管事件［2］。而治療上采用祛痰化瘀、活血通絡(luò)法治療冠心病取得了較好的臨床療效，也同樣證明了“痰瘀同治”的重要性。

1 痰瘀互結(jié)的理論基礎(chǔ)

1.1 痰、瘀學(xué)說的理論基礎(chǔ) 中醫(yī)認(rèn)為痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，二者雖有不同，但流異而源同，都是人體津血運(yùn)化失常的病理表現(xiàn)。痰指痰濁，是人體水液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物；瘀指瘀血，是人體血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血著而不去的病理產(chǎn)物。痰最早見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“膈上病痰，滿喘咳吐”?！毒霸廊珪ぬ叼觥吩唬骸疤?，即人之津液，無非水谷之所化……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选薄Ｖ燎宕?，“百病多由痰作祟”“痰生百病”已成為眾多醫(yī)家之共識。血瘀最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其具體闡述了血瘀證的成因、癥狀等，之后張仲景在《金匱要略》中首次將瘀血作為一種獨(dú)立病證，并總結(jié)了血瘀證的辨證規(guī)律。朱丹溪認(rèn)為“諸病多生于郁”，“痰挾瘀血，遂成窠囊”。至明清已出現(xiàn)系統(tǒng)的血瘀理論專著，如王清任的《醫(yī)林改錯》、唐容川的《血證論》等。

1.2 痰瘀同源的理論基礎(chǔ) 痰瘀同源最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·癰疽》曰：“津液和調(diào)，變化而赤為血”，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，在生理上闡明了津血同源?！鹅`樞·百病始生》曰：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，則闡述了痰瘀同病的病理現(xiàn)象。《血證論》曰：“血瘀既久，亦能化為痰水”，則進(jìn)一步闡明了瘀血、痰水互相膠結(jié)為害的病理機(jī)制。由此可見痰與瘀雖有不同，但都是人體津血運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物，痰源于津，瘀本乎血，津液潴留，凝聚生痰，氣滯血凝為瘀，痰瘀交阻。而在特定的條件下，痰與瘀可有分有合，互相轉(zhuǎn)化，如痰濁為患，易阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀。瘀血阻滯，脈絡(luò)不暢，則津液不布，聚而為痰，故痰瘀關(guān)系密切，互為因果。

2 痰瘀互結(jié)是冠心病的主要病因病機(jī)

目前大量的文獻(xiàn)及試驗研究表明，痰瘀互結(jié)始終貫穿于冠心病的整個發(fā)病、發(fā)展過程?！督饏T要略》的“胸痹心痛”專篇中明確將其病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為心、脾、腎陽氣虧虛是發(fā)病之本，而陰寒、痰濁、瘀血是發(fā)病之標(biāo)，同時提出溫陽散寒，化痰祛瘀的治療大法，為后世從痰瘀論治冠心病奠定了基礎(chǔ)。

目前大多數(shù)學(xué)者對冠心病的病機(jī)多趨向于“本虛標(biāo)實”，即以心氣虛、心陽虛、心陰虛等為本，以氣滯、血瘀、痰濁、寒凝之邪為標(biāo)，其中以痰瘀互結(jié)為主流。如曹洪欣等［3］對209例冠心病患者進(jìn)行證候分析，發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)是冠心病最常見的證候。邢雁偉等［4］對1 069例冠心病心絞痛患者進(jìn)行證候要素組合規(guī)律研究，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀和痰瘀互阻的比例最大，構(gòu)成了冠心病心絞痛的主要病機(jī)。鄧鐵濤總結(jié)臨證經(jīng)驗，提出了氣血痰瘀理論，認(rèn)為心陽虛、心陰虛為本，痰與瘀構(gòu)成冠心病的標(biāo)，痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展［5］。岳美中認(rèn)為，冠心病以老年人多見，年老則胸陽不足，津液不能蒸化，血行緩慢，易瘀滯，則成痰濁，瘀血，治療應(yīng)以溫陽活血，祛痰化瘀為主［6］。由此可見，痰瘀互結(jié)在冠心病的發(fā)病中占有重要的地位，貫穿于冠心病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的始終。

3 冠心病之痰瘀同治的治療原則

王春林教授在50余年臨證實踐中，運(yùn)用痰瘀同治之法治療冠心病，積累了豐富的經(jīng)驗。因痰濁、血瘀既可獨(dú)立致病，同時兩者又可相互影響，膠結(jié)錯雜共同致病。因此，在冠心病的防治中，強(qiáng)調(diào)兩者兼顧，不可偏廢，絕非將活血通絡(luò)藥和祛痰藥簡單的堆砌，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意以下幾點。

3.1 痰瘀必須同治 由于痰瘀屬陰邪，陰性凝滯，兩者膠結(jié)難化，互相影響，如僅去其一，病必難根除，故必須痰瘀同治，即治痰必治瘀，瘀去則痰易化；治瘀必治痰，痰化則瘀易除，因此臨床上單用化痰或逐瘀的方法治療冠心病療效多不佳，而運(yùn)用痰瘀同治的祛痰化瘀法往往會收到滿意的療效。古今醫(yī)家多以痰瘀同治之法治之，如《血證論》有云：“膿者血之變也……以其本系血質(zhì)，雖化為水，而較水更濃也，當(dāng)其未化，則仍是血，消瘀則膿自不生，及其既化，則同于水；逐水則膿自排去”。

3.2 辨痰與瘀的孰輕孰重 在痰瘀同病中，痰瘀同治不可偏廢，但臨證時應(yīng)視痰與瘀輕重之不同，在藥物配伍及劑量上靈活運(yùn)用。以痰濁為主，而血瘀不明顯者，應(yīng)以治痰為主兼治瘀。根據(jù)痰性質(zhì)不同，可選瓜蔞、貝母、竹茹、桔梗等清化熱痰的藥物；干姜、桂枝、細(xì)辛等溫化寒痰的藥物；陳皮、法半夏等燥濕化痰藥物及白芥子、僵蠶等軟堅散結(jié)化痰的藥物。以血瘀為主，而痰濁不明顯者，應(yīng)以治瘀為主兼治痰。根據(jù)瘀血的性質(zhì)，如氣滯血瘀者，可選川芎、郁金、延胡索等藥物以行氣活血；氣虛血瘀者，可選黃芪、黨參等藥物以益氣活血；陰虛血瘀者，可選枸杞子、女貞子、阿膠、當(dāng)歸等藥物以養(yǎng)血活血；寒凝血瘀者，可選肉蓯蓉、淫羊藿等藥物以溫陽活血。

3.3 辨別標(biāo)本緩解 因冠心病病程大多較長，病機(jī)多為本虛標(biāo)實，故在痰瘀同治同時宜辨別標(biāo)本緩急，這也是提高臨床療效的重要環(huán)節(jié)。冠心病多是老年人發(fā)病，多由本虛導(dǎo)致標(biāo)實之證，故不可一味的祛痰化瘀，以免使虛者更虛，在祛邪時應(yīng)兼顧扶正，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，正氣充盛則臟腑功能調(diào)達(dá)，痰濁、血瘀則無所生。本虛者多應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，針對痰、瘀的形成原因，在祛痰化瘀的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)氣或溫陽等藥物。如益氣可酌情配伍黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等。溫陽可配伍桂枝、附子、肉桂、生姜等。同時辨證時也應(yīng)辨別疾病緩急，如在急性期時應(yīng)“急則治其標(biāo)”，以祛邪治標(biāo)為主，但要注意攻邪不傷正，或中病即止，在緩解期時可“緩則治其本”，以扶正固本為主。

3.4 痰瘀同治應(yīng)佐以理氣 理氣在冠心病的痰瘀同治中尤為重要。因氣為血之帥，氣行則血行，且氣能行津，氣滯則血和津液運(yùn)行失常，進(jìn)而化痰成瘀。故在祛痰化瘀時輔以疏肝理氣，往往能收到滿意的療效。正如《血證論》云：“凡治血者必調(diào)氣，使氣不為之病，而為血之用，斯得之矣”。《丹溪心法》又云：“善治痰者，不治痰者而治氣，氣順則一身津液也隨氣而順矣”。即治痰必治氣，氣順則痰消，治瘀要治氣，氣暢則瘀去。常用配伍藥物包括柴胡、郁金、黃芩、枳實、厚樸、木香、陳皮等。

4 小 結(jié)

冠心病具有本虛標(biāo)實的病機(jī)特點，其中痰濁、血瘀是冠心病病理基礎(chǔ)中的重要環(huán)節(jié)，痰瘀互結(jié)是重要的標(biāo)實。結(jié)合吾師多年的臨證經(jīng)驗，證實痰瘀同治法是治療冠心病行之有效的手段，取得了良好的臨床療效。因此在冠心病的防治中應(yīng)采取痰瘀同治的原則，靈活應(yīng)用祛痰化瘀，活血通絡(luò)等方藥，痰瘀同治發(fā)為治療冠心病提供新的思路，具有廣闊的臨床發(fā)展前景。

［1］ 吳兆蘇，姚崇華，趙冬，等.中國多省市心血管病趨勢及決定因素的人群監(jiān)測（中國MONICA方案）I.人群危險因素監(jiān)測結(jié)果［J］.中國心血管病雜志，1997，25（4）：255－259.

［2］ 畢穎斐，毛靜遠(yuǎn)，陸一竹，等.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床分型中醫(yī)證素分布特征的初步調(diào)查［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011（6）：434－437.

［3］ 曹洪欣，張華敏.痰瘀互結(jié)與冠心病發(fā)病機(jī)理辯識［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2001，19 （6）：544－546.

［4］ 邢雁偉，王階，衷敬柏，等.采用聚類分析和對應(yīng)相關(guān)方法研究1 069例冠心病心絞痛證候應(yīng)證組合規(guī)律［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（11）：747－750.

［5］ 趙益業(yè)，林曉忠.鄧鐵濤教授以心脾相關(guān)學(xué)說診治冠心病經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2007，39（4）：6.

［6］ 中國中醫(yī)研究院.岳美中論醫(yī)集（第一輯）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：119.