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      丁邦晗教授中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓眩暈的經(jīng)驗(yàn)

      2015-01-22 12:46:03黃滿花劉云濤陳百堅(jiān)吳曉新丁邦晗
      關(guān)鍵詞:中成藥教授血壓

      黃滿花,劉云濤,陳百堅(jiān),吳曉新,丁邦晗

      高血壓是臨床常見病,根據(jù)《2013年中國高血壓患者教育指南》的數(shù)據(jù),全國高血壓患者約2.66億,且每年新增1千萬患者。大約80%的高血壓病患者伴有眩暈癥狀,血壓控制平穩(wěn)后部分人群癥狀可消失,但仍有持續(xù)存在者。丁邦晗教授將中醫(yī)整體觀念、辨證論治、因人制宜等疾病防治的理論及方法貫穿應(yīng)用于高血壓病中西醫(yī)綜合治療方案的制訂,往往能取得較好的臨床效果。

      1 綜合評(píng)估,中西并用,選擇最佳降壓方案

      隨著社會(huì)的進(jìn)步,人們對(duì)健康越來越重視,絕大多數(shù)由不良生活方式等因素導(dǎo)致的高血壓均能在早期發(fā)現(xiàn)。針對(duì)這部分高血壓患者,丁邦晗教授主張采用中西醫(yī)結(jié)合方法,根據(jù)高血壓分級(jí)、是否有伴隨癥狀、是否有靶器官損害等進(jìn)行綜合評(píng)估,選擇最佳治療方案。①高血壓1級(jí)且無靶器官損害:首次發(fā)現(xiàn)者一般不使用抗高血壓西藥,先采用飲食、運(yùn)動(dòng)或口服中藥、中成藥干預(yù),定期監(jiān)測血壓,若效果不理想,再進(jìn)行評(píng)估后給予降壓西藥。中藥或中成藥的使用遵循辨證論治原則,屬肝陽上亢者以天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯為主方,常用蒺藜、夏枯草、菊花、鉤藤、天麻等;脾腎陽虛者以理中湯加減,常用淫羊藿、杜仲、黃芪、附子、肉蓯蓉、牛膝等;痰瘀阻絡(luò)者以二陳湯合丹參飲加減,多用法半夏、陳皮、茯神、蒼術(shù)、丹參、桃仁等。另外,腦心清、銀丹心腦通軟膠囊、清肝降壓膠囊、杜仲降壓片、心腦通片、心脈通片、松齡血脈康膠囊等中成藥亦有較好的降血壓作用。根據(jù)丁邦晗教授的臨床經(jīng)驗(yàn),上述中藥或中成藥的正確辨證使用,不僅可以控制血壓,對(duì)伴有眩暈、胸悶等癥狀的高血壓患者亦可起到很好的緩解作用。②高血壓2級(jí)以上或高血壓1級(jí)伴靶器官損害:強(qiáng)調(diào)在規(guī)范使用抗高血壓藥物的基礎(chǔ)上,辨證加用中藥或中成藥以協(xié)助降壓并改善伴隨癥狀。

      盡管很大一部分高血壓患者選擇應(yīng)用中醫(yī)藥治療,且臨床取得一定的效果,但中醫(yī)藥作用的優(yōu)勢何在,丁邦晗教授認(rèn)為仍需客觀評(píng)價(jià)這一問題。通過在臨床實(shí)踐中進(jìn)行隨訪、總結(jié)、分析,挖掘有效方案,采用現(xiàn)有研究方法,開展中醫(yī)藥控制血壓、緩解伴隨癥狀、改善預(yù)后、改變靶器官結(jié)構(gòu)與功能等方面的研究,為中醫(yī)藥治療高血壓提供高質(zhì)量的證據(jù)。

      2 提倡因人而異、個(gè)體化治療,不同人群強(qiáng)調(diào)不同血壓達(dá)標(biāo)水平

      高血壓性眩暈多在患者未規(guī)律服用降壓藥,血壓控制不佳或波動(dòng)較大,或伴隨有較嚴(yán)重的腦動(dòng)脈硬化時(shí)發(fā)作。因此,丁邦晗教授強(qiáng)調(diào)“平穩(wěn)降壓、安全達(dá)標(biāo)”是治療高血壓眩暈的第一步。同時(shí),還要根據(jù)是否伴隨靶器官損傷及不同靶器官損傷制定個(gè)體化降壓方案。①倡導(dǎo)改變不良生活方式:所有高血壓患者均應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的調(diào)整,鼓勵(lì)患者長期堅(jiān)持健康生活方式,合理膳食,戒煙限酒,每日進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),保持心理平衡,減輕并保持理想體重,養(yǎng)成家族測量血壓的習(xí)慣及樹立終身服藥的觀念。②推薦傳統(tǒng)養(yǎng)生方法的應(yīng)用:根據(jù)個(gè)人意愿,選擇調(diào)暢情志,合理食療,適度藥養(yǎng),穴位按摩輔助降壓,導(dǎo)引氣功等綜合養(yǎng)生方式調(diào)控血壓[1]。③因人而異,有針對(duì)性地選擇降壓藥物:由于不同降壓藥物有不同的特點(diǎn)與優(yōu)勢,已有越來越多的臨床研究表明,不同個(gè)體應(yīng)根據(jù)自身及藥物特點(diǎn),并結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素給予不同的降壓藥物推薦及調(diào)整。因此,丁邦晗教授要求在臨床實(shí)踐中,盡量參照指南推薦用藥。如:合并房顫患者,首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;合并糖尿病、腎功能不全者,首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,其次選擇鈣離子拮抗劑;老年人首先推薦小劑量利尿劑、鈣離子拮抗劑。④強(qiáng)調(diào)不同人群制定不同降壓目標(biāo):針對(duì)中老年高血壓患者,由于可能存在較嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化,為保證重要器官的血供,參照指南精神,血壓維持在130~140/65~85 mmHg較好;對(duì)于45歲以下的高血壓患者,較低的血壓可能更有利于延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,故在可耐受的前提下,應(yīng)盡可能將目標(biāo)血壓值維持在理想水平(即<130/80 mmHg);并發(fā)糖尿病的高血壓,為避免腎和心血管損害,要求將血壓降至130/80 mmHg以下。⑤因人而異調(diào)整降壓目標(biāo):高齡患者如果血壓不耐受,可適當(dāng)放寬降壓目標(biāo),控制在140~150/80~90 mmHg即可,不必過于追求達(dá)標(biāo),否則低血壓副反應(yīng)用會(huì)抵消降壓所帶來的獲益。

      3 堅(jiān)持“能中不西”,眩暈患者中醫(yī)辨證先辨陰陽

      《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽”,強(qiáng)調(diào)醫(yī)生臨床診察疾病應(yīng)首先分析疾病的陰陽屬性。丁邦晗教授同樣將陰陽作為高血壓眩暈患者辨證論治的基本原則,認(rèn)為高血壓眩暈病機(jī)根本是本虛標(biāo)實(shí),治療當(dāng)明辨陰陽,分陽證眩暈與陰證眩暈論治。陽證者為肝陽上亢,陰證者乃清陽不升、濁陰不降;且可因體質(zhì)、病程等不同而伴血瘀、風(fēng)痰、濕濁、氣虛陰陽虧虛,臨證需隨癥加減。①肝陽上亢:多見于年輕高血壓患者,更年期女性尤多?;?yàn)樗赜懈斡?,郁而化熱,表現(xiàn)為陽亢;或?yàn)殛幉恢脐枺柨河谏?,眩暈時(shí)發(fā)時(shí)止,連及厥陰,頭痛連及目眶、頭部脹悶不適。丁邦晗教授認(rèn)為此為高血壓眩暈之陽證,其根本在于肝腎陰虧、陰不制陽,治宜補(bǔ)益肝腎,鎮(zhèn)潛風(fēng)陽,以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合天麻鉤藤飲加減,則肝腎陰液既充,滋水涵木,風(fēng)陽下潛,眩暈即止。②清陽不升、濁陰不降:可見于各年齡層,男女均可見,以體型肥胖者為多。脾主升清,胃主降濁,脾胃氣機(jī)升降合和,則五臟六腑之氣機(jī)通暢;脾氣、脾陽虧虛則運(yùn)化水谷無力,濕濁內(nèi)生,不降反升,蒙蔽神竅,發(fā)為眩暈。濕濁重則頭暈昏重如裹;清陽不升,濁陰不降,則見失眠多夢,頭胸悶脹不適。丁邦晗教授認(rèn)為此屬高血壓眩暈之陰證,根本在于脾陽虧虛、濕濁內(nèi)阻,治宜溫陽健脾,升清降濁,當(dāng)以理中湯加減。

      4 典型案例

      患者,女,54歲,2013年5月6日就診。高血壓病史6年,最高血壓196/125 mmHg,予氨氯地平5 mg及纈沙坦80 mg每日1次口服,血壓維持在135/85 mm-Hg左右。門診癥見:頭暈,眼脹,晨起及下午為重,心悸,潮熱,煩躁,少寐,夢多,大便干,舌紅,苔薄黃,脈弦而微數(shù)?;颊?年前開始月經(jīng)不規(guī)律,近1年絕經(jīng),平素脈搏80次/min~95次/min?;颊哐獕弘m達(dá)標(biāo),但仍苦于頭暈與心悸二癥,結(jié)合其他伴隨癥狀,考慮交感神經(jīng)興奮,故首診調(diào)整降壓藥,改氨氯地平為美托洛爾緩釋片47.5 mg,每日1次;纈沙坦繼續(xù)服用。患者不愿服用中藥或中成藥,故未予處方。囑家中監(jiān)測記錄血壓與脈搏。

      二診:1周后患者復(fù)診,血壓波動(dòng)在132/84 mmHg左右,脈搏65次/min~80次/min,心悸明顯好轉(zhuǎn),其他諸癥未見明顯好轉(zhuǎn)。同意服中藥。四診合參,結(jié)合患者中老年女性,天癸將絕,肝腎陰虧,陰不制陽,陽亢于上,屬眩暈之陽證,治以平肝潛陽為主,輔以補(bǔ)益肝腎固本。處方:牛膝30 g,茯神30 g,天麻10 g,代赭石15 g,生龍骨(先煎)15 g,生牡蠣(先煎)30 g,鉤藤30 g,黃芩10 g,柴胡5 g,天冬10 g,生甘草5 g。共服7劑,每日1劑,煎服3次。

      三診:服上方7劑后,頭暈明顯好轉(zhuǎn),無心悸,夜可入寐,效不更方。

      四診:繼服7劑后,無頭暈、心悸等不適,要求改用中成藥替代中藥,以杞菊地黃丸配合降壓藥服用,每月復(fù)診,血壓及諸癥穩(wěn)定。

      5 小 結(jié)

      高血壓病屬于慢性疾病,患者需終生服藥以使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。高血壓患者并發(fā)眩暈,需先除外包括小腦梗死在內(nèi)的急性腦血管疾病等并發(fā)癥,后可中西醫(yī)結(jié)合治療。中藥的辨證使用可有效改善高血壓眩暈患者的臨床癥狀,提升生存質(zhì)量。

      [1] 盧傳堅(jiān),丁邦晗.慢性病養(yǎng)生指導(dǎo)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:26-34.

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