宋曉兵 蔣旭梅 吳翀琳 劉彩娟

（贛州市第五人民醫(yī)院藥劑科，江西 贛州 341000）

伏立康唑片致視覺障礙1例

宋曉兵 蔣旭梅 吳翀琳 劉彩娟

（贛州市第五人民醫(yī)院藥劑科，江西 贛州 341000）

1例75歲男性患者，因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，入院第5天，給予口服伏立康唑片0.2 g，q12h抗真菌治療，用藥后1天，患者出現(xiàn)視物模糊、朦朧、視近物不清等視覺障礙表現(xiàn)，考慮為伏立康唑不良反應(yīng)，給予減量使用，減量后患者視覺障礙仍無好轉(zhuǎn)，遂停用該藥，停藥后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

伏立康唑；不良反應(yīng)；視覺障礙

1 病例

患者，男，75歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰 8年，伴氣促6年余，再發(fā)1周 ”入院?；颊呔売?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃色泡沫痰，量少，伴發(fā)熱、盜汗。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，考慮“肺結(jié)核”，給予抗結(jié)核治療5月，遵醫(yī)囑停藥，之后每當(dāng)受涼后易出現(xiàn)咳嗽、咳痰，6年前開始伴氣促，活動后明顯，聞及刺激性氣味如油煙味、油漆味等可誘發(fā)及加重，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺氣腫，慢性支氣管炎”，給予頭孢菌素類藥物抗感染后癥狀可緩解，去年曾在我市人民醫(yī)院住院治療，考慮“呼吸衰竭、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病”，經(jīng)抗結(jié)核、平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)服抗結(jié)核藥，間斷使用沙丁胺醇、異丙托溴胺、沙美特羅替卡松、家庭氧療等治療，近1周受涼后癥狀再發(fā)，伴咳黃白痰，氣促明顯。既往有肺結(jié)核，吸煙25年，約每日20～ 40支，現(xiàn)未戒煙，偶有少量飲酒，余無特殊。查體：體溫：37.1℃；心率：108次 /min；呼吸：24次 /min；血壓：119/82 mmHg，兩肺呼吸音弱，未聞及明顯干濕性啰音。入院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心臟病代償期。

入院查肺功能、血脂、腎功能無明顯異常，給予氨茶堿平喘、氨溴索化痰、哌拉西林-他唑巴坦2.5 g，bid，ivdrip抗菌治療，并予吸氧、利尿等治療，改善肺功能和心功能。入院第5天，復(fù)查肺部CT示：雙肺可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界欠清晰，并見“暈征”，考慮兩肺感染，以真菌感染可能性大。根據(jù)CT提示，結(jié)合患者臨床癥狀，臨床醫(yī)師考慮存在細(xì)菌和真菌的混合感染，加用伏立康唑片（北京博康健基因科技有限公司，50 mg×10片，批號：141206），0.2 g，bid，口服，以抗真菌治療，用藥后第2天患者出現(xiàn)視物模糊、朦朧、視近物不清，用藥第3天，患者仍訴眼朦，伴氣緊、咳嗽咳痰。根據(jù)患者的癥狀，考慮伏立康唑片引起的視覺障礙，給予減量使用，劑量改為 0.15 g，bid；減量后第1天患者視物模糊癥狀未好轉(zhuǎn)，遂停用伏立康唑片，其他藥物和治療同前；停用伏立康唑后第2天，患者視物模糊的癥狀好轉(zhuǎn)；停藥后第4天，患者視物模糊癥狀消失，復(fù)查肝腎功能無異常，考慮為伏立康唑片導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

2 討論

該患者既往有肺結(jié)核、肺氣腫等病史，否認(rèn)青光眼、白內(nèi)障等眼部疾患，入院前視物清楚，未感覺任何異常，故可以排除疾病引起的視覺障礙。入院后患者一直使用注射用哌拉西林-他唑巴坦、氨茶堿注射液、氨溴索注射液，用藥期間患者視物清楚，未感異常，查閱上述幾種藥物的說明書均為未提示可能出現(xiàn)視覺障礙的不良反應(yīng)，基本上可排除上述藥品導(dǎo)致的不良反應(yīng)。后因病情需要，加用伏立康唑片口服抗真菌治療，用藥第2天患者就出現(xiàn)視物模糊、朦朧、視近物不清等癥狀，減量使用后患者視覺障礙仍未改善，仍感眼蒙，予以停用，停用后第4天，患者視物模糊癥狀消失，且未再次出現(xiàn)類似癥狀，患者出現(xiàn)視覺障礙與伏立康唑的使用在時間上具有相關(guān)性，故認(rèn)為本例患者出現(xiàn)視覺障礙很可能由伏立康唑片導(dǎo)致。

伏立康唑[1]為唑類抗真菌藥，在臨床上屬于一線抗真菌藥物，臨床使用廣泛，其作用機(jī)制是通過競爭性抑制真菌中細(xì)胞色素P450酶，從而阻斷細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成，使得細(xì)胞膜的構(gòu)成和功能障礙，以達(dá)到抑制真菌的目的。伏立康唑?qū)χ委熒畈空婢腥九c伊曲康唑、兩性霉素B等傳統(tǒng)抗真菌藥物相比更安全、有效，尤其對侵襲性曲霉菌感染具有較好的效果[2]。說明書示該藥的不良反應(yīng)主要包括肝功能異常、精神障礙、幻覺、皮疹及頭痛等，且大約30%患者使用后可出現(xiàn)視覺功能異常，包括視物模糊、視近物或遠(yuǎn)物不清、畏光等，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)報道伏立康唑?qū)е禄糜X、精神癥狀的報道較多[3-5]，但引起視覺障礙方面的報道僅1例[6]。

伏立康唑由于其較強(qiáng)的親脂性，比較容易穿過血腦屏障而進(jìn)入到腦脊液中，有文獻(xiàn)[7]認(rèn)為伏立康唑可直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性或抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放從而導(dǎo)致精神、視覺異常癥狀；也有文獻(xiàn)[8]認(rèn)為伏立康唑不良反應(yīng)與其血藥濃度和給藥劑量直接相關(guān)，伏立康唑口服和靜脈給藥生物利用度都較高，進(jìn)入體內(nèi)后，主要由細(xì)胞色素P450酶代謝，一旦酶活性降低或消失則會導(dǎo)致藥物代謝障礙，在體內(nèi)蓄積；本例患者為75歲老年患者，肝腎功能呈生理性退化，給予同成年患者相同的劑量，血藥濃度偏高，藥物容易在中樞蓄積，更易導(dǎo)致諸如視覺障礙等不良反應(yīng)。有數(shù)據(jù)資料顯示[9]，伏立康唑所致的視覺障礙往往都不會破壞眼睛的本質(zhì)結(jié)構(gòu)，一般都比較輕微，停藥后1周內(nèi)會慢慢自行恢復(fù)。由于伏立康唑個體差異大，不良反應(yīng)較多，現(xiàn)在普遍提倡進(jìn)行重點監(jiān)測，有條件的醫(yī)院可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，隨時調(diào)整給藥劑量，以減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生[10]。

此病例提示廣大臨床醫(yī)師，在使用伏立康唑時，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書推薦的劑量進(jìn)行用藥，尤其是老年患者，用藥時要進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，要充分警惕可能出現(xiàn)的視覺障礙及其他不良反應(yīng)，保證患者用藥安全。由于伏立康唑引起視覺障礙的機(jī)制尚未清楚，用藥過程中一旦出現(xiàn)視覺障礙，要及時進(jìn)行減量或停藥處理，以免造成更加嚴(yán)重的后果。有條件的醫(yī)院可進(jìn)行伏立康唑血藥濃度監(jiān)測。由于抗真菌藥物的療程一般都長達(dá)6～ 8周，因此要提醒患者定期復(fù)查肝腎功能，密切關(guān)注自身變化，如有必要可到醫(yī)院進(jìn)行視力功能檢查。臨床藥師也要特別關(guān)注藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，及時將藥物相關(guān)信息反饋至臨床，促進(jìn)臨床用藥安全有效合理。

[1] 馮碧云，葉云.新一代三唑類抗真菌藥伏立康唑的藥理學(xué)性質(zhì)及臨床應(yīng)用[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，29（4）：377-379.

[2] 李方方，徐燕麗，張秀群，等.伏立康唑治療侵襲性真菌感染有效性及安全性的Meta分析[J].實用藥物與臨床，2013，16（2）：107-110.

[3] 朱萍，蔣正立.伏立康唑不良反應(yīng)綜述[J].中國藥業(yè)，2011，20（23）:95-96.

[4] 戴志初，蔡紹曦，趙海金，等.伏立康唑致精神障礙的臨床特征和危險因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（4）：393-396.

[5] 陳美蘭，童秀珍，李娟，等.伏立康唑引起精神癥狀6例臨床分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40（8）：483-485.

[6] 樊蓉，黨大勝，趙慶春，等.臨床藥師參與處置伏立康唑致血液系統(tǒng)腫瘤患者視覺障礙的臨床實踐[J].藥學(xué)實踐雜志，2013，31（4）：307-309.

[7] Eiden C，Peyrière H，Cociglio M，et al.Adverse effects of voriconazole：analysis of the French Pharmacovigilance Database[J].Ann Pharmacother，2007，41（5）：755-763.

[8] 曲恒燕，李媛媛，高洪志，等.伏立康唑人體藥代動力學(xué)的特征與差異研究[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9（4）：187-190.

[9] 陳文瑛，黃思琪，謝白露，等.伏立康唑個體化給藥新進(jìn)展[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（14）：1181-1184.

[10] 孟現(xiàn)民，張莉.伏立康唑藥物相互作用與處理對策[J].中國新藥與臨床雜志，2009，28（6）：415-420.

One Case of Visual Disturbance Caused by Voriconazole Tablets

Song Xiaobing，Jiang Xumei，Wu Chonglin，Liu Caijuan（Pharmacy Department of the Fifth People’s Hospital of Ganzhou City，Jiangxi Ganzhou 341000，China）

A 75-year-old male patient with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）received voriconazole tablets（0.2 g，q12h）for antifungal treatment on the fifth day after admission to hospital.The next day after medication，the patient got visual disturbances such as blurred vision and seeing things unclear which was considered as the adverse reactions of voriconazole tablets.After the reduction dose was given，the symptoms still not improved.It was decided to stop using the drug.The patient’s symptoms gradually improved after the drug withdrawal.

Voriconazole；Adverse Reaction；Visual Disturbance

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.08.012

2015-05-25）

宋曉兵，男，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)與不良反應(yīng)監(jiān)測。通訊作者E-mail：s371211233@126.com