王 琰 張慶斌 李 潔

四川攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)疾病中心 攀枝花 617000

IAS（顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄）是缺血性卒中的重要原因之一。歐美國家人群的缺血性腦卒中，顱內(nèi)大動脈狹窄致病為8%～10%；而癥狀性IAS患者年復(fù)發(fā)缺血性腦卒中的風(fēng)險在10%～50%［1－2］；即使在給予患者最佳藥物治療的情況下，癥狀性IAS 患者的年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險仍處在10%～24%。WASID 研究顯示［3］，藥物（阿司匹林、華法令）對預(yù)防癥狀性IAS卒中復(fù)發(fā)率的影響不理想。對于癥狀性IAS（尤其治療中使用強(qiáng)化藥物但無顯著效果者、因顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄使得狹窄部位灌注極低者）顱內(nèi)動脈血管成形是對于其卒中復(fù)發(fā)的Ⅱ級預(yù)防及后期恢復(fù)具有潛在價值的治療手段。本文探討低灌注的癥狀性IAS患者顱內(nèi)支架置入術(shù)的近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選取2010－02—2013－11我院收治的缺血性卒中患者（經(jīng)腦血管造影顯示IAS）41例，均有腦梗死和（或）TIA 發(fā)作史。按住院號，隨機(jī)分為支架組22 例，男17例，女5例；年齡29～76歲，平均（64.2±2.8）歲；伴2型糖尿病11例，高血壓19 例，冠心病6例。藥物治療組19例，男13 例，女6例；年齡31～77歲，平均（63.7±2.1）歲；伴2型糖尿病14例，高血壓15 例。2組間年齡、性別、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者在正規(guī)抗血小板和（或）抗凝治療后，發(fā)作TIA 或非嚴(yán)重致殘性腦梗死；（2）血管狹窄與患者臨床癥狀相關(guān)，且其狹窄率＞70%（血管狹窄率為血管狹窄處的遠(yuǎn)端正常直徑與最狹窄處直徑之間的差值除以狹窄遠(yuǎn)端正常直徑的百分比）；（3）患者術(shù)前評估后，預(yù)測球囊及支架可以順利到達(dá)顱內(nèi)血管靶病變處；（4）CTP證實(shí)狹窄遠(yuǎn)端供血區(qū)域有明確低灌注；（5）患者知情且同意，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者1個月內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血或出血性腦梗死，6周內(nèi)靶血管半球側(cè)顱內(nèi)有過大面積的腦梗死；（2）1個月內(nèi)存在手術(shù)史或未來3個月內(nèi)將行手術(shù)者；（3）出血體質(zhì)、有腦腫瘤、Moyamoya病、靶血管區(qū)以外、直徑＜3mm 者以外的動脈瘤患者、有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙和（或）癡呆者、有血管炎、腦血管畸形患者；（4）拒絕配合治療者。

1.3 方法 藥物治療組給予藥物保守治療（阿司匹林聯(lián)合波立維）；支架組給予手術(shù)治療。術(shù)前采取持續(xù)給藥7d以上的抗血小板藥物治療：阿司匹林300mg／d，po，qd；波立維75 mg／d，po，qd。術(shù)前2h 給予尼莫地平靜脈泵注。術(shù)前行NIHSS評分和CTP、經(jīng)顱多普勒超聲檢查。

手術(shù)操作：所有患者由同組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，用Seldinger法在患者全身麻醉后，將6F或8F動脈鞘經(jīng)股動脈穿刺放置，使用交換技術(shù)置6F 導(dǎo)引導(dǎo)管于患者同側(cè)頸內(nèi)動脈近巖骨段或同側(cè)椎動脈V3段。順利送入0.014微導(dǎo)絲到達(dá)狹窄病變遠(yuǎn)端。應(yīng)用“襯管”技術(shù)配合微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管交換技術(shù)，對于血管扭曲嚴(yán)重、虹吸彎成角較為尖銳者，在安全通過范圍內(nèi)最大程度提高支架的安全通過能力。對于次全閉塞病變者，在術(shù)中先行球囊擴(kuò)張后置入支架。根據(jù)球囊及支架的通過能力、血管病變的長度、手術(shù)路徑、病變部位血管的遠(yuǎn)端正常管徑等，綜合考慮，選擇支架（Apllo 支架或自膨式Winspan支架）。完成支架輔助的血管成形術(shù)后即刻行頭顱CT。于術(shù)后2h內(nèi)行NIHSS評分、術(shù)后24h內(nèi)行CTP、經(jīng)顱多普勒超聲檢查。術(shù)后使用阿司匹林聯(lián)合波立維3～6個月以上；低分子肝素0.5mL皮下注射，持續(xù)3～5d。

1.4 隨訪 以電話、走訪、E－mail等方式，對患者術(shù)后臨床癥狀、不良反應(yīng)、目標(biāo)血管影像學(xué)檢查（超聲、CT 等）進(jìn)行術(shù)后1、3、6、12個月及每年1次的常規(guī)隨訪。對患者相關(guān)檢查（臨床、超聲等）提示為血管再狹窄，進(jìn)行血管造影檢查。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者圍手術(shù)期隨訪期及是否存在與治療的靶血管相關(guān)大的并發(fā)癥、是否存在復(fù)發(fā)性缺血性卒中等情況。（1）腦灌注指標(biāo)：專業(yè)人員使用單盲法，對患者手術(shù)前后的血壓依賴性的神經(jīng)癥狀波動情況；前向血流TIMI、CT、MRI、CTP各指標(biāo)變化進(jìn)行目測判斷。（2）術(shù)后療效指標(biāo)：①復(fù)發(fā)性卒中與TIA：手術(shù)成功的患者在術(shù)后30d內(nèi)出現(xiàn)與治療靶血管相關(guān)的突發(fā)或者新的神經(jīng)缺失征，神經(jīng)缺失征癥狀持續(xù)≥24h者為卒中、NIHSS評分＞9分者為大卒中、NIHSS評分＜9分者為小卒中、癥狀持續(xù)時間＞24h者為TIA；②主要終點(diǎn)事件POE：指手術(shù)成功患者，出現(xiàn)大的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)性卒中；手術(shù)的有效性根據(jù)患者無POE 的生存幾率進(jìn)行判斷。（3）圍手術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)指標(biāo)：①大并發(fā)癥：≤術(shù)后30d，任何造成NIHSS評分增加≥3分的卒中、死亡；②小并發(fā)癥：≤術(shù)后30d，任何造成NIHSS評分增加≤2分的卒中；③無癥狀性并發(fā)癥：NIHSS評分無變化，與手術(shù)相關(guān)的血管夾層、無明顯癥狀的出血性轉(zhuǎn)化。（4）技術(shù)成功率：指支架置入準(zhǔn)確、到位，覆蓋血管病變部位，血管的即刻殘余狹窄≤30%。即刻狹窄率＝［1－（血管最狹窄處管徑÷血管狹窄遠(yuǎn)端的正常管徑）］×100%（血管狹窄率的計算是根據(jù)北美的癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫實(shí)驗(yàn)）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

支架組22例癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者共24處病變，支架選用自膨式Winspan支架或球擴(kuò)式Applo支架，全部支架操作成功，技術(shù)成功率100%。22 例成功置入支架的患者，病變術(shù)前平均狹窄率（69.0±8.3）%，術(shù)后平均殘余狹窄（9.8±1.2）%。圍手術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)腦梗死1 例，并發(fā)癥發(fā)生率1.1%。

2組平均隨訪（10.84±6.7）個月，每次隨訪均復(fù)查TCD、NIHSS評分。隨訪12個月時，NIHSS評分好轉(zhuǎn)情況對比，支架組1例術(shù)后并發(fā)腦梗死后，遺留后遺癥，并發(fā)癥發(fā)生率4.5%，較術(shù)前增加3分，余21例平均NIHSS評分下降5.4分。藥物治療組卒中復(fù)發(fā)率10.5%，1例出院后4個月發(fā)生再次卒中，12個月時NIHSS評分增加4分，1例出院后8個月再次卒中，評分增加5分，余17例第12個月隨訪時平均NIHSS評分下降3.8分。

3 討論

WASID 研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈狹窄程度與癥狀性IAS復(fù)發(fā)卒中的風(fēng)險存在一定相關(guān)性。在給予患者最佳的藥物治療情況下，狹窄度為50%～69%［3］的癥狀性IAS患者第1年卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險為6%；而狹窄度70%～99%癥狀性IAS嚴(yán)重狹窄患者的同側(cè)卒中發(fā)生率約為非嚴(yán)重狹窄患者的2倍［3］。

本研究結(jié)果顯示，支架組患者復(fù)發(fā)性同側(cè)卒中、大的并發(fā)癥的總體發(fā)生率為4.5%；藥物治療組復(fù)發(fā)率10.5%。在NIHSS評分方面，相比本組出院時，支架組平均下降5.4，藥物保守治療組平均下降3.8，反映了支架組患者經(jīng)手術(shù)治療，灌注改善對患者預(yù)后的影響，支架組優(yōu)于藥物治療組。顱內(nèi)支架置入術(shù)治療癥狀性IAS整體上的安全有效性符合本研究的終點(diǎn)指標(biāo)。研究顯示，對癥狀性IAS缺血事件的預(yù)防方面，顱內(nèi)支架置入術(shù)對于臨床上與動脈狹窄相關(guān)癥狀的低灌注患者有較好的腦卒中預(yù)防作用，尤其是在近期的預(yù)防卒中復(fù)發(fā)上有一定優(yōu)勢。相關(guān)研究表明［4－5］，90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)率為l0%～20%，支架組患者在12 個月中TIA 復(fù)發(fā)率為33%，故認(rèn)為顱內(nèi)支架置入對低灌注癥狀性卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防及后期恢復(fù)均有一定優(yōu)勢。

鑒于本次研究樣本量較小，出院后隨訪時間短，研究數(shù)據(jù)可能會有一定程度的偏倚，如患者低灌注特征缺血事件皆為卒中事件，故進(jìn)一步的大樣本、長時間隨訪值得開展。

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