史海洋

江蘇沭陽仁慈醫(yī)院神經(jīng)外科 沭陽 223600

高血壓腦出血為臨床較常見的腦血管疾病，發(fā)病率、病死率較高，占腦卒中的20%［1］，嚴重影響患者的身體健康、生命安全。目前，臨床主要依靠手術(shù)治療高血壓腦出血，包括血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)、穿刺引流術(shù)、腦內(nèi)血腫清除后加骨瓣回納，效果良好［2］。本文回顧性分析40例高血壓腦出血行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013－01—2014－12我院收治的40 例高血壓腦出血行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)患者，男20例，女20例，年齡42～72歲，平均（54.2±2.8）歲，高血壓史2～10 a，2例出血后經(jīng)病理證實為腦血管畸形。臨床表現(xiàn)及病情分級：起病多為突發(fā)性頭痛、肢體運動障礙、嘔吐及進行性意識障礙；術(shù)前均昏迷，單側(cè)瞳孔縮小或散大39例，雙側(cè)瞳孔散大1例；GCS評分均≤8分，其中3～5分2例。血腫部位及大小：所有病例均常規(guī)行頭顱CT 檢查，其中基底節(jié)出血34例，丘腦出血并破入腦室1 例，額葉出血2 例，頂葉出血3例，其中左側(cè)18例，右側(cè)22例。血腫大小按多田公式計算：30～50mL者14例，＞50～80mL者26例。手術(shù)時機：4例患者第1次CT 顯示出血約30mL，癥狀較輕，3d后因水腫加重手術(shù)；6例為發(fā)病24h后因腦水腫明顯加重手術(shù)；5例為發(fā)病后7h手術(shù)；25例為出血后6h內(nèi)手術(shù)。

1.2 方法所有患者在降血壓、脫水及對癥處理等治療的同時，行血腫清除加去骨瓣減壓。于血腫較淺處的皮質(zhì)非功能區(qū)切開2～3cm，漸達血腫腔，基本清除血腫，如遇深部小血凝塊與腦組織粘連較緊，則予以保留。嚴密止血，術(shù)腔或硬膜下留置引流管。用顳肌筋膜或人工硬腦膜修補硬膜。

1.3 觀察指標觀察存活率、意識狀況（仍昏迷、淺昏迷、清醒出院）、肌力情況（Ⅱ級：肢體可在床上平行移動；Ⅰ級：可見肌肉輕微收縮；0級：完全癱瘓，不能作任何自由運動）、呼吸道管理及不良反應(yīng)發(fā)生率（再出血和肺部感染：重度、中度、輕度）等。

2 結(jié)果

40例患者的存活率97.5%（39／40），1例死亡，考慮為腦疝后繼發(fā)腦干損傷、腦干功能衰竭。存活患者中，意識改善24例（61.5%）中，術(shù)后仍昏迷3 例（7.7%），淺昏迷4 例（10.3%），清醒出院21例（53.8%），意識轉(zhuǎn)清醒時間最短1 d，最長10d，平均（3.1±1.6）d。

39例患者的肌力情況：其中1例住院時間較短，未統(tǒng)計，其余38例約1個月時檢查患側(cè)肌力，Ⅱ級3例（7.9%），Ⅰ級4例（10.5%），0級31例（81.6%），肌力好轉(zhuǎn)率18.4%（7／38）。39例患者的呼吸道管理：行氣管切開6 例（15.4%）。不良反應(yīng)發(fā)生情況：不良反應(yīng)發(fā)生率20.5%，其中再出血2例（5.1%），重度肺部 感 染2 例（5.1%），中 度 肺 部 感 染1 例（2.6%），輕度肺部感染3例（7.6%），均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

高血壓腦出血的病死率及病殘率均較高，施行手術(shù)的主要目的在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能性。岳景齊等［3］研究表明，腦內(nèi)出血在凝結(jié)和隨后的液化分解過程中所釋放的凝血酶、補體、血紅蛋白降解產(chǎn)物等物質(zhì)，均可造成繼發(fā)性腦損害，是高血壓腦出血的重要致病機制。從病理生理變化方面看，腦出血6～7h，血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時間增長而加重，因此主張早期或超早期（出血后7h內(nèi)）手術(shù)［4］。本組中4例第1次CT 顯示出血約30mL，癥狀較輕，3d后因水腫加重手術(shù)；6例24h后病情加重行手術(shù)治療，其余皆在6～7h內(nèi)手術(shù)?，F(xiàn)多認為，術(shù)前深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、GCS 3～5分的患者，病死率及病殘率均較高，手術(shù)效果很差。本研究結(jié)果顯示，采用血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血，利于患者恢復意識。

昏迷患者的呼吸道管理一直是臨床面臨的難題，肺部感染難以避免，故大多主張早期行氣管切開［5］。對于淺昏迷的患者，由于保留有少許的意識，咽喉部反射也靈敏，故可根據(jù)實際情況，如有無肺部感染、呼吸道分泌物多寡、患者配合的程度等決定是否氣管切開。本組6例昏迷時間較長患者，5例行氣管切開，1例術(shù)后意識模糊時間較長者，因配合較差，也予以切開。本組2 例再出血患者中，1 例再出血量約20 mL，經(jīng)加強脫水等治療后好轉(zhuǎn)；1 例再出血量較多，＞30 mL，于二次手術(shù)行血腫抽吸及腔內(nèi)引流后好轉(zhuǎn)，后清醒出院。對于6例肺部感染者，經(jīng)抗炎后控制。

綜上，對高血壓腦出血患者行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，患者存活率較高，術(shù)后昏迷時間較短，意識改善率較高，肌力恢復情況及呼吸道管理較好，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，對挽救患者生命有重大意義。

［1］ 岳景齊，鐘志堅，孫海鷹，等.內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血的療效［J］.中國老年學雜志，2014，34（22）：6465－6467.

［2］ 劉潔.腦出血患者行血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)的早期護理［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，8（19）：710－711.

［3］ 岳景齊，鐘志堅，孫海鷹，等.內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血［J］.中南醫(yī)學科學雜志，2014，42（6）：582－584；588.

［4］ 段海濤.血腫清除去骨瓣減壓術(shù)在高血壓大量腦出血治療中的應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（20）：56－57.

［5］ 周正山.微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)對基底節(jié)區(qū)出血的療效對比［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，11（4）：89－91.