王宇潘滔馬芙蓉

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)在人工耳蝸植入中的應(yīng)用進(jìn)展

王宇潘滔馬芙蓉

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)（electrically evoked audito?ry brainstem responses，EABR）是以聽覺誘發(fā)電位（AEP）為基礎(chǔ)，當(dāng)用電刺激聽神經(jīng)末梢后，前10ms內(nèi)產(chǎn)生的可在頭顱表面記錄到的一組短潛伏期電位。電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)（EABR）是一項(xiàng)客觀的電生理測(cè)試方法，隨著人工耳蝸植入手術(shù)的廣泛開展，這項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用也愈漸受到聽力學(xué)家和臨床醫(yī)生的重視。1979年，Starr和Brackmann1首次報(bào)道了對(duì)人工耳蝸植入患者進(jìn)行EABR的記錄，其波形特點(diǎn)和起源與ABR相同。其后許多學(xué)者利用植入電極對(duì)人和動(dòng)物進(jìn)行了EABR測(cè)試，發(fā)現(xiàn)EABR有望成為評(píng)估人工耳蝸植入候選者及人工耳蝸使用者的聽覺傳導(dǎo)系統(tǒng)的一項(xiàng)有效臨床工具。本文對(duì)近四十年來EABR的研究熱點(diǎn)以及EABR在人工耳蝸植入中的應(yīng)用價(jià)值做一綜述。

1　電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)（EABR）的特點(diǎn)與測(cè)試條件

電刺激聽覺誘發(fā)電位是電刺激耳蝸后從聽覺傳導(dǎo)通路的不同平面所誘發(fā)的一系列電活動(dòng)，根據(jù)其記錄的體表電位的潛伏期即神經(jīng)電活動(dòng)的來源不同，分為電刺激聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位（Electrically evoked auditory nerve compound action potentials，ECAP），電刺激聽性腦干反應(yīng)（EABR），電刺激中潛伏期反應(yīng)（electrical evoked middle latency response，EMLR）以及電刺激長潛伏期反應(yīng)（electrically evoked late laten?cy response，EALR）等。

ABR（auditory brainstem responses）屬于聽覺誘發(fā)電位，是通過聲刺激誘發(fā)聽覺傳導(dǎo)通路的電活動(dòng)而記錄出的體表電位。EABR在解剖和電生理上與ABR具有同源性，其記錄方法亦與ABR類似，不同之處在于EABR的刺激信號(hào)為電信號(hào)。EABR測(cè)試分為人工耳蝸植入前測(cè)試與植入后測(cè)試，前者對(duì)于植入前評(píng)估患者聽覺傳導(dǎo)通路的完整性有一定參考價(jià)值。植入前測(cè)試又分為術(shù)前和術(shù)中植入前兩種情況，術(shù)前測(cè)試可通過鼓膜穿刺將刺激針電極置于鼓岬表面，術(shù)中植入前測(cè)試是在術(shù)中開放面隱窩后，將刺激電極置于圓窗龕。植入后測(cè)試則直接通過人工耳蝸植入電極給予電刺激。

EABR的波形分化是其最基本的電生理特征。EABR與ABR的波形相似[1]，有Ⅰ-Ⅴ波，最易辨認(rèn)的為Ⅴ波，各波的潛伏期較ABR短[2，3]，與ABR不同之處在于，EABR通常較難記錄到Ⅰ波，因其常被記錄初始段巨大的電刺激偽跡所掩蓋。EABR刺激電流的性質(zhì)、刺激電極位置、電極間距等條件會(huì)直接影響記錄電位的波形特點(diǎn)。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將電極分別置于鼓階和圓窗進(jìn)行刺激時(shí)，EABR的反應(yīng)閾值相當(dāng)。Allum等2和Shal?lop等對(duì)多通道人工耳蝸植入的患者進(jìn)行EABR測(cè)試，用位于耳蝸尖轉(zhuǎn)的電極進(jìn)行刺激比位于基底轉(zhuǎn)電極刺激的潛伏期短。后來的研究印證了上述結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)刺激電極位于蝸尖時(shí)EABR閾值較低，振幅較大，但Ⅲ-Ⅴ波間期則不隨刺激電極位置而變化[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，刺激電極從蝸尖移至蝸底時(shí)，EABR的Ⅰ波和Ⅲ波潛伏期逐漸延長，反應(yīng)閾值亦增高。同ABR相似，隨著刺激強(qiáng)度增加，EABR的波形振幅增大而潛伏期縮短，刺激強(qiáng)度-反應(yīng)的關(guān)系呈非線性增長。若采用蝸內(nèi)雙極刺激模式，刺激電極間距離會(huì)對(duì)EABR記錄產(chǎn)生影響，當(dāng)兩個(gè)電極間距離短時(shí)，閾值較高，且Ⅴ波振幅隨刺激強(qiáng)度增加而增大的趨勢(shì)較不明顯，即輸入-輸出曲線斜率（I/O）減小[5]，刺激電極間距離越大，波形則越明顯。在一定范圍內(nèi)，刺激脈沖的持續(xù)時(shí)間（脈寬）越大，Ⅴ波潛伏期越短[6]EABR的振幅越大。刺激頻率對(duì)EABR的閾值無明顯影響[7]而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)EABR的I/O值隨著刺激頻率減小的而減小。

EABR易受到電刺激偽跡干擾，由于體表記錄的誘發(fā)電位信號(hào)要遠(yuǎn)小于外來的電刺激信號(hào)，故對(duì)測(cè)試環(huán)境和記錄方法均有特殊的要求，以避免電刺激偽跡干擾。1979年，Starr和Brackmann1首次報(bào)道了對(duì)人工耳蝸植入患者進(jìn)行EABR的測(cè)定。20世紀(jì)九十年代，Kileny等[8]在全麻下經(jīng)鼓膜穿刺用針電極刺激鼓岬，Gibson等[9]采用全麻下鼓膜切開將“Golf-club”球電極置于圓窗龕，均在術(shù)前記錄到了EABR波形。自此，經(jīng)鼓膜穿刺鼓岬針電極與圓窗龕球電極被許多學(xué)者采用，成為術(shù)前EABR測(cè)試的主要刺激方法。國內(nèi)的程靖寧、張志利用自制的刺激電極行術(shù)前與術(shù)中EABR測(cè)試，也獲得了良好的波形。

Fifer等[10]通過鼓岬電刺激對(duì)2例患者進(jìn)行EABR測(cè)試，發(fā)現(xiàn)鼓岬電刺激EABR易受到肌源性偽跡的干擾，肌源性反應(yīng)的閾值比EABR低，振幅隨刺激強(qiáng)度的增長顯著，導(dǎo)致EABR波形無法辨認(rèn)，故認(rèn)為鼓岬電刺激EABR需在全身麻醉下使用肌松藥時(shí)進(jìn)行。Cushing等[11]在進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后EABR時(shí)也發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)刺激引起的肌電反應(yīng)，尤其在EABR存疑時(shí)，這種反應(yīng)會(huì)影響EABR波形的判斷。Pau等[12]通過研究術(shù)前經(jīng)鼓膜穿刺EABR（Trans-tympanic electrically evoked auditory brainstem response，TT-EABR），討論了鼓岬電刺激的位置與波形的關(guān)系。

2　EABR對(duì)殘余螺旋神經(jīng)節(jié)及聽神經(jīng)的評(píng)估價(jià)值

早在上世紀(jì)八十年代，Smith和Simmon就曾報(bào)道，貓的EABR的Ⅰ波振幅和輸入-輸出函數(shù)斜率（I/ O）可以定性的預(yù)測(cè)其殘余螺旋神經(jīng)節(jié)的數(shù)目。其后多位學(xué)者用不同的動(dòng)物進(jìn)行鼓階EABR測(cè)試，均證實(shí)了I/O值與殘余螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和聽神經(jīng)纖維的相關(guān)性，尤其是Ⅰ波的I/O值可以估計(jì)殘存的螺旋神經(jīng)節(jié)數(shù)量[13]。Miller和Abbas的進(jìn)一步研究或可解釋上述結(jié)果：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)EABR的Ⅰ波起源于螺旋神經(jīng)節(jié)，包括遠(yuǎn)端軸突和周圍樹突，故Ⅰ波對(duì)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的變性較為敏感。他們還發(fā)現(xiàn)殘余螺旋神經(jīng)節(jié)的數(shù)量與EABR的閾值、振幅和I/O值均相關(guān)，只是與I/O值的相關(guān)性最為顯著[14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，貓的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞廣泛變性時(shí)，EABR閾值升高，振幅減小，也有人認(rèn)為EABR振幅本身與殘余螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)目并沒有明確的相關(guān)性。該分歧主要由動(dòng)物模型、樣本量及統(tǒng)計(jì)方法的不同而導(dǎo)致，但是I/O值的預(yù)測(cè)價(jià)值則在不同實(shí)驗(yàn)中得到了一致肯定。根據(jù)上述結(jié)論，許多學(xué)者將EABR用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中監(jiān)測(cè)螺旋神經(jīng)節(jié)（SGN）細(xì)胞的數(shù)目和性能，如在研究某些藥物治療對(duì)耳聾動(dòng)物的螺旋神經(jīng)節(jié)和聽神經(jīng)功能的作用[15,16]時(shí)，EABR已成為常規(guī)的電生理評(píng)估方法。

雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)多次證實(shí)了EABR對(duì)殘余螺旋神經(jīng)節(jié)的評(píng)估價(jià)值，但這一結(jié)論在人體上尚未得到有力的支持，主要原因在于螺旋神經(jīng)節(jié)數(shù)目的測(cè)量需在死后進(jìn)行耳蝸病理檢查，這為采集病例增加了巨大的難度。1991年，F(xiàn)ifer等[17]分別對(duì)正常聽力者和感音神經(jīng)性聾（SNHL）患者進(jìn)行EABR記錄，發(fā)現(xiàn)SNHL患者的Ⅱ波與正常人相比振幅明顯降低，閾值明顯增高，但這兩組之間Ⅴ波的差別較小，推測(cè)EABR或可定性的預(yù)測(cè)患者殘余聽神經(jīng)數(shù)量的多與少。1998年，Kawano等[17]分別對(duì)正常聽力者和感音神經(jīng)性聾（SNHL）患者進(jìn)行EABR記錄，發(fā)現(xiàn)SNHL患者的Ⅱ波與正常人相比振幅明顯降低，閾值明顯增高，但這兩組之間Ⅴ波的差別較小，推測(cè)EABR或可定性的預(yù)測(cè)患者殘余聽神經(jīng)數(shù)量的多與少。1998年，Kawano等[18]對(duì)人工耳蝸植入術(shù)后患者進(jìn)行心理物理學(xué)測(cè)試，并在患者去世后進(jìn)行耳蝸的病理學(xué)研究，結(jié)果顯示行為學(xué)動(dòng)態(tài)范圍（dynamic range，DR）可以反映螺旋神經(jīng)節(jié)的數(shù)量，二者呈正相關(guān)，但心理物理學(xué)測(cè)試僅能于術(shù)后進(jìn)行，并無預(yù)測(cè)價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)EABR輸入-輸出函數(shù)斜率（I/O）與DR有正相關(guān)性[19]，結(jié)合既往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和回顧性研究，認(rèn)為EABR對(duì)估測(cè)感音神經(jīng)性聾（SNHL）患者的殘余螺旋神經(jīng)節(jié)數(shù)量提供一定的參考價(jià)值，但無直接證據(jù)。

人工耳蝸恢復(fù)聽力的效果不僅與耳聾的病因、耳聾時(shí)間、植入年齡、裝置性能等因素有關(guān)，也依賴于患者聽覺傳導(dǎo)通路的狀態(tài)與殘余聽神經(jīng)末梢螺旋神經(jīng)節(jié)的數(shù)量。若能在術(shù)前定性的了解雙耳殘余聽神經(jīng)的數(shù)目，便可以預(yù)測(cè)植入效果，并對(duì)選擇術(shù)耳提供重要的參考。目前尚無評(píng)估人的殘余聽神經(jīng)數(shù)量的可靠方法，因而對(duì)于一些特殊病例，如雙側(cè)無殘余聽力的患者而言，療效的預(yù)估和術(shù)耳的選擇是十分困難的。Mason等[20]曾根據(jù)I/O值與殘余聽神經(jīng)相關(guān)的假設(shè)，對(duì)人工耳蝸植入患者進(jìn)行術(shù)前鼓岬電刺激EABR，選擇I/O值較好的耳朵進(jìn)行植入。EABR與耳聾患者殘余螺旋神經(jīng)節(jié)關(guān)系的進(jìn)一步明確，將使人工耳蝸植入的術(shù)前評(píng)估向前邁進(jìn)重要的一步。

3　EABR對(duì)聽神經(jīng)通路的完整性和功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)

聽性腦干反應(yīng)（ABR）是客觀評(píng)價(jià)聽神經(jīng)完整性和功能狀態(tài)的重要方法。然而對(duì)于重度和極重度感音神經(jīng)性聾的患者，短聲或短音刺激往往不足以誘發(fā)聽神經(jīng)的電活動(dòng)，導(dǎo)致ABR在最大刺激時(shí)仍無反應(yīng)。EABR的波形特點(diǎn)和起源與ABR相同，但其省略了聲音在外耳、中耳的傳導(dǎo)和內(nèi)耳的感音過程，直接電刺激螺旋神經(jīng)節(jié)，對(duì)于聽力下降程度較重的患者仍能得到有意義的結(jié)果。二十世紀(jì)八十年代的研究提示，EABR有望成為評(píng)估人工耳蝸植入患者的聽覺傳導(dǎo)系統(tǒng)的一項(xiàng)有效工具。后來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了上述觀點(diǎn)：鼠的聽神經(jīng)髓鞘厚度與EABR的多項(xiàng)數(shù)值等有顯著的相關(guān)性，神經(jīng)脫髓鞘的動(dòng)物EABR潛伏期延長，振幅下降，Ⅰ波閾值增高，說明EABR可以評(píng)估聽神經(jīng)的刺激性能，尤其是髓鞘的情況[21]。

1990年，Kileny在研究電生理測(cè)試在人工耳蝸植入兒童的應(yīng)用時(shí)，就曾用EABR來確定患兒聽神經(jīng)的可刺激性（stimulability）。在發(fā)明了經(jīng)鼓膜穿刺鼓岬電刺激EABR（TT-EABR）的方法后，Kileny等發(fā)現(xiàn)T-EABR的閾值較高的患者術(shù)前純音聽閾（PTA）亦較高，腦膜炎后耳聾的患者Ⅴ波潛伏期最長[22]，結(jié)合術(shù)中所見，耳蝸骨化的患者平均EABR閾值高于其余患者[23]。Nikolopoulos等[24]也提出，對(duì)于特殊病例，若術(shù)前能夠引出EABR波形，即證實(shí)聽神經(jīng)元的完好，可以進(jìn)行人工耳蝸植入。正因EABR的這一重要價(jià)值，諾丁漢的人工耳蝸植入術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)[25]將EABR與電誘發(fā)鐙骨肌反射（ESRT）和電誘發(fā)復(fù)合動(dòng)作電位（ECAP）一同包括在內(nèi)。對(duì)于內(nèi)耳畸形的患者，EABR的預(yù)測(cè)價(jià)值比ESRT和ECAP更大[26]。2010年，Kileny總結(jié)經(jīng)鼓膜穿刺鼓岬電刺激EABR（T-EABR）的研究，認(rèn)為T-EABR可以很好的預(yù)測(cè)特殊病例人工耳蝸植入的預(yù)后，是影像學(xué)檢查的補(bǔ)充，并提出了術(shù)前/術(shù)中行T-EABR檢查的指證包括無殘余聽力、聽力檢查結(jié)果不明確、先天性內(nèi)耳畸形（Mondini、共同腔、內(nèi)聽道狹窄等）和聽神經(jīng)病等。[27]

在上述情況中，聽神經(jīng)病是更為特殊的一種。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，75%的聽神經(jīng)病并非聽神經(jīng)或突觸的病理改變所引起，而是內(nèi)毛細(xì)胞受損或聽神經(jīng)同步化不良的表現(xiàn)，這類患者可以通過人工耳蝸植入手術(shù)獲得滿意的聽力康復(fù)效果[28]。但是，常規(guī)的術(shù)前檢查如OAE、ABR并不能檢測(cè)出聽神經(jīng)的病變部位和功能狀態(tài)，故無法選擇合適的病例進(jìn)行植入，EABR則是解決這一問題的有效方法。2001年，Shallop等[29]對(duì)4例人工耳蝸植入術(shù)后的聽神經(jīng)病患兒進(jìn)行隨訪，術(shù)后EABR波形良好，患者在聽力和言語識(shí)別能力上都有顯著提高。Katada[30]報(bào)道了1例成人聽神經(jīng)病患者，術(shù)后EABR典型，聽力恢復(fù)良好。后有研究發(fā)現(xiàn)，可引出EABR波形的聽神經(jīng)病患者，其術(shù)中EABR閾值與其他患者無顯著差異。McMahon等[31]根據(jù)圓窗耳蝸電圖的特點(diǎn)將聽神經(jīng)病患者分為突觸前病變和突觸后病變兩個(gè)類型，突觸前病變者EABR正常，可為手術(shù)適應(yīng)證的選擇提供參考。

除了人工耳蝸植入的適應(yīng)證評(píng)估，EABR還可用于評(píng)價(jià)聽覺傳導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)育。Brown等[32]發(fā)現(xiàn)術(shù)后測(cè)試的EABR閾值較術(shù)中降低。Gordon等報(bào)道術(shù)后1年EABR潛伏期較開機(jī)時(shí)變短，可能反映了突觸功能提高帶來的神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間縮短。進(jìn)一步的研究顯示，短潛伏期的波在開機(jī)后1至2個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)潛伏期和波間期的縮短，而Ⅴ波和Ⅲ-V間期則在較長時(shí)間之后（6至12個(gè)月）才開始改變，說明人工耳蝸使患者能夠經(jīng)歷類似正常人的聽覺傳導(dǎo)通路的發(fā)育過程。[33]Thai-Van等發(fā)現(xiàn)[34]先天耳聾患者在人工耳蝸植入術(shù)后2年內(nèi)EABR的變化過程與正常兒童2歲內(nèi)ABR的成熟過程相一致，而后天性耳聾患者術(shù)后則不呈現(xiàn)這種趨勢(shì)，說明早期與晚期聽覺剝奪在康復(fù)過程中的聽覺通路可塑性是不同的。長期隨訪的結(jié)果顯示，術(shù)后3年以上患者的EABR閾值、I/O值以及心理物理學(xué)表現(xiàn)基本保持穩(wěn)定。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也出現(xiàn)類似的結(jié)果，豚鼠在植入人工耳蝸3個(gè)月之后，EABR閾值和心理物理閾值亦不隨時(shí)間而變化。

另外，EABR對(duì)聽神經(jīng)通路的評(píng)估價(jià)值也被廣泛應(yīng)用于其他與聽覺相關(guān)的基礎(chǔ)研究。Tykocinski在研究高速率刺激對(duì)豚鼠耳蝸的影響時(shí)，就通過刺激后EABR的振幅降低和恢復(fù)期來衡量聽神經(jīng)興奮性的降低程度[35]，該方法被后來的學(xué)者所采納，用于許多不同的動(dòng)物模型。

4　EABR對(duì)人工耳蝸植入及聽覺腦干植入的監(jiān)測(cè)作用

人工耳蝸植入手術(shù)術(shù)中和術(shù)后可通過多種方法來監(jiān)測(cè)裝置的功能，如NRT、EABR、ESRT等。二十世紀(jì)九十年代，EABR開始被用于術(shù)中與術(shù)后檢驗(yàn)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，明確植入體是否正常工作。術(shù)中可用EABR與NRT共同監(jiān)測(cè)植入電極的反應(yīng)性，術(shù)后懷疑植入體有故障時(shí)，可將EABR和平均電極電壓（AEV）與術(shù)中測(cè)試相比較來明確[36]實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)植入電極向蝸軸靠近時(shí)，EABR閾值降低5。根據(jù)這一特點(diǎn)，在澳大利亞Nucleus 24 Contour和美國CⅡBionic Earwith HiFocusⅠ電極上市后，就曾用術(shù)中EABR測(cè)試來驗(yàn)證導(dǎo)絲的作用，當(dāng)撤出導(dǎo)絲后，不同位置電極的EABR閾值均降低，潛伏期縮短，振幅增大，說明彎電極的設(shè)計(jì)令人工耳蝸電極更加抱緊蝸軸[37]。

EABR對(duì)電極的監(jiān)測(cè)作用還延伸到聽覺腦干植入（ABI）手術(shù)。1992年，Waring[38]在面神經(jīng)腫瘤手術(shù)中通過聽覺腦干植入裝置行EABR監(jiān)測(cè)，波形穩(wěn)定且與術(shù)前相符說明導(dǎo)線無損壞，植入電極沒有脫出。1997年，F(xiàn)rohne等[39]用EABR監(jiān)測(cè)聽神經(jīng)瘤患者的ABI手術(shù)。之后，EABR被廣泛用于ABI手術(shù)中監(jiān)測(cè)植入電極的位置。2006年，Nevison提出聽覺腦干植入術(shù)中EABR監(jiān)測(cè)指南[40]，描述了正確的電極植入可引出的典型波形、各波潛伏期和不應(yīng)出現(xiàn)的波形，并提出雙極刺激可以監(jiān)測(cè)電極插入的深度。雖然術(shù)中EABR對(duì)ABI電極的位置有較好的指示作用，但是EABR引不出不能說明電極不良[41]。

5　EABR與人工耳蝸植入術(shù)后的開機(jī)、調(diào)試

人工耳蝸植入術(shù)后要測(cè)試患者的心理物理學(xué)閾值（Behavior threshold，T值）和最大舒適閾（Maximum comfortable level，C值），進(jìn)行言語處理器的編程（Mapping），即通常講的“開機(jī)”和“調(diào)機(jī)”過程。但對(duì)于不能主動(dòng)配合調(diào)機(jī)的兒童患者，T、C值的準(zhǔn)確設(shè)定往往存在困難。1990年，Allum等[2]在調(diào)機(jī)時(shí)進(jìn)行EABR測(cè)試發(fā)現(xiàn)，EABR閾值高于T值，誘發(fā)Ⅴ波最高振幅的刺激強(qiáng)度與C值相當(dāng)。Shallop等[3]報(bào)道的術(shù)中或術(shù)后EABR閾值高于T、C值，與C值很接近，表明EABR可以估計(jì)患者的C值。Brown等[32]對(duì)26名不同年齡的患者進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后測(cè)試，結(jié)果顯示EABR閾值高于T值而低于C值，EABR閾值與T、C值均有相關(guān)性。Brown認(rèn)為，EABR與心理物理學(xué)閾值的相關(guān)性不甚緊密的原因在于EABR的刺激頻率較低（20-50Hz），而Mapping則使用高速率電刺激（> 250Hz）。其后許多研究者通過不同型號(hào)的人工耳蝸使用者證實(shí)了EABR閾值與T、C值的相關(guān)性[36，42]，可作為ABI術(shù)后調(diào)機(jī)的參考。

近年來，隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，雙側(cè)人工耳蝸植入的病例逐漸增多。這類患者在術(shù)后調(diào)機(jī)時(shí)需要進(jìn)行雙耳的匹配，聽力學(xué)家也希望EABR等電生理測(cè)試能夠?qū)﹄p側(cè)植入患者的調(diào)機(jī)提供幫助。2007年，Smith等[44]分析貓的EABR雙耳相互作用成分（binaural interaction component，BIC），來進(jìn)行雙側(cè)人工耳蝸植入的耳間匹配。He等[45]對(duì)人EABR的BIC特點(diǎn)進(jìn)行了初步的描述。Gordon等[46]研究了46例雙側(cè)植入的兒童，發(fā)現(xiàn)雙耳非同期植入的患者，在末次植入后9個(gè)月內(nèi)其先植入耳EABR的潛伏期短于后植入耳，但二者間差距隨著時(shí)間的推移而縮短，說明在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)雙耳都會(huì)存在反應(yīng)時(shí)相差，需要在編程時(shí)加以注意。Kirby等[47]對(duì)10位雙側(cè)植入的成年患者進(jìn)行調(diào)機(jī)，并測(cè)試EABR與ECAP，結(jié)果表明用誘發(fā)出同等神經(jīng)反應(yīng)振幅的刺激量來匹配雙耳的響度是不準(zhǔn)確的，這或許與前述EABR和MAP刺激頻率的差異有關(guān)。目前對(duì)于雙側(cè)人工耳蝸植入而言，借助電生理檢查來輔助患者術(shù)后調(diào)機(jī)還有待于進(jìn)一步的研究。

6　EABR對(duì)術(shù)后言語功能的預(yù)測(cè)價(jià)值

改善聽力是人工耳蝸植入手術(shù)的基本目標(biāo)，促進(jìn)言語發(fā)育和社會(huì)交流能力則是其更深遠(yuǎn)的意義，因而術(shù)后言語功能的評(píng)估和預(yù)測(cè)也愈漸受到關(guān)注。1991年，Abbas和Brown[48]首次報(bào)道了術(shù)后EABR測(cè)試與詞語識(shí)別測(cè)驗(yàn)的結(jié)果有相關(guān)性。Groenen等[49]發(fā)現(xiàn)7位語后聾患者的術(shù)后言語表現(xiàn)與EABR及事件相關(guān)皮層反應(yīng)（event-related cortical potentials，ER?CP）均有關(guān)，與后者的相關(guān)性更為顯著。Gallego等[50]隨訪了17位患者，發(fā)現(xiàn)Ⅴ波潛伏期和波間期與音素辨別率有相關(guān)性。Firszt等[51]對(duì)11位患者進(jìn)行了三種電生理測(cè)試——術(shù)后EABR、電刺激中潛伏期反應(yīng)（electrically evokedmiddle latency response，EMLR）和電刺激長潛伏期反應(yīng)（electrically evoked late latency response，EALR），其中無開放性言語識(shí)別能力的患者三種電生理測(cè)試反應(yīng)較差且行為學(xué)動(dòng)態(tài)范圍（DR）小，言語識(shí)別能力好的患者上述測(cè)試均引出反應(yīng)且EMLR振幅大，Na-Pa閾值低，DR寬。說明言語識(shí)別率與高級(jí)皮層的神經(jīng)生理學(xué)反應(yīng)相關(guān)，電刺激的神經(jīng)編碼必須為中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供足夠的生理學(xué)反應(yīng)，才能通過人工耳蝸感知言語，當(dāng)神經(jīng)同步性不良不足以引出電生理反應(yīng)時(shí)，可能引起言語功能發(fā)育不良。Gibson和Pau等用墨爾本分級(jí)評(píng)估60位聽神經(jīng)病[28]和20位Waardenburg綜合征52的兒童，發(fā)現(xiàn)EABR異常的患者術(shù)后1-2年言語功能改善欠佳。隨后不區(qū)分病因的大樣本研究亦支持該結(jié)果[53]。Kim等[23]隨訪39個(gè)內(nèi)耳畸形兒童并在術(shù)后3年測(cè)試言語識(shí)別率，術(shù)前EABR閾值低、Ⅴ波振幅大、潛伏期短的患者言語表現(xiàn)更好。聽神經(jīng)病兒童還可合并耳蝸神經(jīng)缺失和內(nèi)耳畸形，這些患者EABR異常率高，術(shù)后言語功能差。上述研究說明術(shù)前EABR有助于決定內(nèi)耳畸形、聽神經(jīng)病等特殊患者的手術(shù)適應(yīng)證，并能估測(cè)術(shù)后的言語功能發(fā)育情況。Song等[54]的研究提示，EABR和內(nèi)聽道狹窄患者的術(shù)后聽覺行為分級(jí)（Categories of Auditory Performance，CAP）有關(guān)，對(duì)長期預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值，ECAP則無此作用，并認(rèn)為可根據(jù)植入后EABR測(cè)試來選擇，是繼續(xù)用人工耳蝸進(jìn)行聽力康復(fù)，還是及早植入ABI以免喪失最佳的語言發(fā)育機(jī)會(huì)。北京大學(xué)第三醫(yī)院[55]對(duì)40例有殘余聽力、無聽神經(jīng)病或內(nèi)耳畸形等病變的語前聾的人工耳蝸植入兒童進(jìn)行了EABR測(cè)試，并分析EABR的閾值、潛伏期、輸入-輸出函數(shù)斜率（I/O）與患者CAP、SIR的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，EABR的V波閾值與人工耳蝸植入后聽覺言語功能的改善有一定的相關(guān)性。

然而，亦有學(xué)者得出了相反的結(jié)論。1998年，Makhdoum等[56]對(duì)15位語后聾患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示言語識(shí)別率與EABR或EMLR無關(guān)，只與EALR的峰值和P2潛伏期相關(guān)。Nikolopoulos等[24]隨訪了35個(gè)術(shù)前EABR波形良好和12個(gè)未引出反應(yīng)的兒童，術(shù)后3年進(jìn)行IOWA句子測(cè)試、連續(xù)語句追蹤（Connected Discourse Tracking）、CAP和言語可懂度（Speech Intelligibility Rating，SIR）的評(píng)估，上述2組兒童言語測(cè)試結(jié)果無明顯差別，認(rèn)為術(shù)前EABR不能預(yù)測(cè)術(shù)后言語功能的改善，EABR未引出不能作為手術(shù)禁忌證。Kubo等[57]發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期言語識(shí)別率（1個(gè)月）與EABR的I/O值相關(guān)，但術(shù)后長期表現(xiàn)（6個(gè)月以上）則與EABR無關(guān)而與P300有關(guān)。根據(jù)I/O值反映殘余聽神經(jīng)數(shù)量而P300反映聽覺中樞對(duì)聲音處理的反應(yīng)時(shí)間的觀點(diǎn)，對(duì)這一結(jié)果較為合理的解釋是：較多的殘余神經(jīng)元只對(duì)早期的言語學(xué)習(xí)有益，但對(duì)言語學(xué)習(xí)而言，中樞聽覺系統(tǒng)的可塑性比外周聽覺系統(tǒng)更為重要。

綜上，EABR目前不但廣泛應(yīng)用于人工耳蝸植入的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評(píng)估，亦作為一項(xiàng)基本的電生理測(cè)試被用于許多臨床和基礎(chǔ)研究中。雖然目前EABR是否能夠預(yù)測(cè)術(shù)后言語功能的問題尚存在爭(zhēng)議，許多研究也讓我們認(rèn)識(shí)到EABR在提示手術(shù)禁忌證和評(píng)價(jià)高級(jí)聽覺功能上的局限性，但EABR對(duì)特殊病例預(yù)后的評(píng)估價(jià)值是得到一致肯定的。

1Starr A,Brackmann DE.Brain stem potentials evoked by electrical stimulation of the cochlea in human subjects.The Annals of otology, rhinology,and laryngology 1979,88:550-6.

2Allum JH,Shallop JK,Hotz M,Pfaltz CR.Characteristics of electri?cally evoked'auditory'brainstem responses elicited with the nucleus 22-electrode intracochlear implant.Scandinavian audiology 1990, 19:263-269.

3Shallop JK,Beiter AL,Goin DW,Mischke RE.Electrically evoked auditory brain stem responses(EABR)and middle latency responses (EMLR)obtained from patientswith the nucleusmultichannel cochle?ar implant.Ear and Hearing1990,11:5-15.

4Guiraud J,Gallego S,Arnold L,Boyle P,Truy E,Collet L.Effects of auditory pathway anatomy and deafness characteristics?(1):On elec?trically evoked auditory brainstem responses.HearingResearch 2007, 223:48-60.

5Shepherd RK,Hatsushika S,Clark GM.Electrical stimulation of the auditory nerve:the effect of electrode position on neural excitation. Hearing Research 1993,66:108-127.

6Davids T,Valero J,Papsin BC,Harrison RV,Gordon KA.Effects of stimulusmanipulation on electrophysiological responses in pediatric cochlear implant users.Part I:duration effects.Hearing Research 2008,244:7-14.

7Davids T,Valero J,Papsin BC,Harrison RV,Gordon KA.Effects of stimulusmanipulation on electrophysiological responses of pediatric cochlear implant users.Part II:rate effects.Hearing research 2008, 244:15-24.

8Kileny PR,Zwolan TA,Zimmerman-Phillips S,Telian SA.Electri?cally evoked auditory brain-stem response in pediatric patientswith cochlear implants.Archives of Otolaryngology--Head&Neck Sur?gery 1994,120:1083-1173.

9Wong SH,Gibson WP,SanliH.Use of transtympanic round window electrocochleography for threshold estimations in children.The American JournalofOtology 1997,18:632-638.

10Fifer RC,Novak MA.Myogenic influences on the electrical auditory brainstem response(EABR)in humans.The Laryngoscope 1990;100: 1180-4.

11Cushing SL,Papsin BC,Gordon KA.Incidence and characteristicsof facial nerve stimulation in children with cochlear implants.The La?ryngoscope2006,116:1787-91.

12Pau H,GibsonWP,SanliH.Trans-tympanic electric auditory brain?stem response(TT-EABR):the importance of the positioning of the stimulatingelectrode.Cochlear implants international2006,7:183-7.

13Hall RD.Estimation of surviving spiral ganglion cells in the deaf rat using the electrically evoked auditory brainstem response.Hearing research 1990,45:123-159.

14Miller CA,Brown CJ,Abbas PJ,Chi SL.The clinical application of potentials evoked from the peripheral auditory system.Hearing re?search 2008,242:184-281.

15Landry TG,Wise AK,Fallon JB,Shepherd RK.Spiral ganglion neu?ron survival and function in the deafened cochlea following chronic neurotrophic treatment.Hearing research 2011,282:303-316.

16Leake PA,Stakhovskaya O,Hetherington A,Rebscher SJ,Bonham B.Effectsof Brain-Derived Neurotrophic Factor(BDNF)and Electri?cal Stimulation on Survival and Function of Cochlear Spiral Ganglion Neurons in Deafened,Developing Cats.Journal of the Association for Research in Otolaryngology:JARO 2013.

17Fifer RC,Novak MA.Prediction of auditory nerve survival in humans using the electrical auditory brainstem response.The American jour?nalofotology 1991,12:350-355.

18Kawano A,Seldon HL,Clark GM,Ramsden RT,Raine CH.Intraco?chlear factors contributing to psychophysical percepts following co?chlear implantation.Actaoto-laryngologica1998,118:313-339.

19王宇,潘滔,周娜,馬芙蓉.電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)的電生理特征及其在人工耳蝸植入中的評(píng)估價(jià)值.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志2013;v.27;No.333:8-12.

20Mason SM,O'Donoghue GM,Gibbin KP,Garnham CW,Jowett CA. Perioperative electrical auditory brain stem response in candidates for pediatric cochlear implantation.The American Journal of Otolo?gy 1997,18:466-536.

21Zhou R,Abbas PJ,Assouline JG.Electrically evoked auditory brain?stem response in peripherally myelin-deficientmice.Hearing Re?search 1995,88:98-106.

22Kileny PR,Zwolan TA.Pre-perioperative,transtympanic electrical?ly evoked auditory brainstem response in children.International JournalofAudiology 2004,43Suppl1:S16-21.

23Kim AH,Kileny PR,Arts HA,El-Kashlan HK,Telian SA,Zwolan TA.Role of electrically evoked auditory brainstem response in co?chlear implantation of children with inner earmalformations.Otolo?gy&neurotology:officialpublication of the American Otological So?ciety,American Neurotology Society[and]European Academy of Otology and Neurotology 2008,29:626-659.

24Nikolopoulos TP,Mason SM,Gibbin KP,O'DonoghueGM.The prog?nostic value of promontory electric auditory brain stem response in pediatriccochlear implantation.Earand Hearing2000,21:236-276.

25Mason S.Electrophysiologic and objectivemonitoring of the cochle?ar implant during surgery:implementation,audit and outcomes.In?ternational JournalofAudiology 2004,43Suppl1:S33-40.

26Cinar BC,Atas A,Sennaroglu G,Sennaroglu L.Evaluation ofobjec?tive test techniques in cochlear implantuserswith inner earmalfor?mations.Otology&neurotology:official publication of the Ameri?can Otological Society,American Neurotology Society[and]Europe?an Academy ofOtology and Neurotology 2011;32:1065-1138.

27Kileny PR,Kim AH,Wiet RM,et al.The predictive value of trans?tympanic promontory EABR in congenital temporal bonemalforma?tions.Cochlear Implants International2010,11 Suppl1:181-186.

28GibsonWP,SanliH.Auditory neuropathy:an update.Ear and Hear?ing 2007,28:102S-6S.

29Shallop JK,Peterson A,Facer GW,Fabry LB,Driscoll CL.Cochlear implants in five cases of auditory neuropathy:postoperative findings and progress.The Laryngoscope2001;111:555-616.

30Katada A,Nonaka S,Harabuchi Y.Cochlear implantation in an adultpatientwith auditory neuropathy.European archivesofoto-rhi?no-laryngology:official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies2005,262:449-500.

31McMahon CM,PatuzziRB,Gibson WP,Sanli H.Frequency-specif?ic electrocochleography indicates that presynaptic and postsynaptic mechanisms of auditory neuropathy exist.Ear and Hearing 2008, 29:314-338.

32Brown CJ,Abbas PJ,Fryauf-Bertschy H,Kelsay D,Gantz BJ.Intra?operative and postoperative electrically evoked auditory brain stem responses in nucleus cochlear implantusers:implications for the fit?ting process.Earand Hearing1994;15:168-243.

33Gordon KA,Papsin BC,Harrison RV.An evoked potential study of the developmental time course of the auditory nerve and brainstem in children using cochlear implants.Audiology&neuro-otology 2006,11:7-664.

34Thai-Van H,Cozma S,Boutitie F,Disant F,Truy E,Collet L.The pattern of auditory brainstem responsewave Vmaturation in cochle?ar-implanted children.Clinical Neurophysiology:Official Journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology 2007, 118:676-764.

35TykocinskiM,Shepherd RK,Clark GM.Reduction in excitability of the auditory nerve following electrical stimulation at high stimulus rates.II.Comparison of fixed amplitude with amplitude modulated stimuli.Hearing research 1997,112:147-203.

36Bordure P,O'Donoghue GM,Mason S.[Electrophysiologic and other objective tests in pediatric cochlear implantation].Annales d'oto-lar?yngologie et de chirurgie cervico faciale:bulletin de la Societe d'oto-laryngologie deshopitaux de Paris1996,113:147-203.

37Runge-Samuelson C,Firszt JB,GagglW,Wackym PA.Electrically evoked auditory brainstem responses in adults and children:effects of lateral tomedialplacementof the nucleus24 contourelectrodear?ray.Otology&neurotology:officialpublication of the American Oto?logical Society,American Neurotology Society[and]European Acad?emy ofOtology and Neurotology 2009,30:464-70.

38Waring MD.Electrically evoked auditory brainstem responsemoni?toring of auditory brainstem implant integrity during facial nerve tu?mor surgery.The Laryngoscope1992,102:1293-1297.

39Frohne C,Lesinski A,Battmer RD,Lenarz T.Monitoring the elec?trode position during acoustic neuroma surgery.The American Jour?nalofOtology 1997,18:S95-100.

40Nevison B.A guide to the positioningofbrainstem implantsusing in?traoperative electrical auditory brainstem responses.Advances in oto-rhino-laryngology 2006,64:154-199.

41O'Driscoll M,El-Deredy W,Atas A,Sennaroglu G,Sennaroglu L, Ramsden RT.Brain stem responses evoked by stimulation with an Auditory brain stem implant in children with cochlear nerve aplasia Or hypoplasia.Earand Hearing2011,32:300-311.

42Truy E,Gallego S,Chanal JM,Collet L,Berger-Vachon C,Morgon A.[Value of auditory evoked potentials of the brain stem in patients with a Digisonic cochlear implant].Annales d'oto-laryngologie et de chirurgie cervico faciale:bulletin de la Societe d'oto-laryngologie deshopitaux de Paris1997;114:116-139.

43Gordon KA,Papsin BC,Harrison RV.Toward a battery ofbehavior?aland objectivemeasures toachieve optimal cochlear implantstimu?lation levels in children.Earand hearing2004,25:447-509.

44Smith ZM,Delgutte B.Using evoked potentials tomatch interaural electrode pairswith bilateral cochlear implants.Journal of the Asso?ciation for Research in Otolaryngology:JARO 2007,8:134-184.

45He S,Brown CJ,Abbas PJ.Effectsofstimulation leveland electrode pairing on the binaural interaction component of the electrically evoked auditory brain stem response.Ear and Hearing 2010,31: 457-526.

46Gordon KA,Valero J,van Hoesel R,Papsin BC.Abnormal timing delays in auditory brainstem responses evoked by bilateral cochlear implantuse in children.Otology&neurotology:official publication of the American Otological Society,American Neurotology Society [and]European Academy of Otology and Neurotology 2008,29: 193-200.

47Kirby B,Brown C,Abbas P,Etler C,O'Brien S.Relationships be?tween electrically evoked potentials and loudness growth in bilateral cochlear implantusers.Earand hearing2012,33:389-98.

48Abbas PJ,Brown CJ.Electrically evoked auditory brainstem re?sponse:growth of response with current level.Hearing Research 1991;51:123-37.

49Groenen PA,Makhdoum M,van den Brink JL,Stollman MH,Snik AF,van den Broek P.The relation between electric auditory brain stem and cognitive responses and speech perception in cochlear im?plantusers.Actaoto-laryngologica1996,116:785-90.

50Gallego S,Frachet B,Micheyl C,Truy E,Collet L.Cochlear implant performance and electrically-evoked auditory brain-stem response characteristics.Electroencephalography and Clinical Neurophysiolo?gy 1998,108:521-525.

51Firszt JB,Chambers,Rd,Kraus N.Neurophysiology of cochlear im?plant users II:comparison among speech perception,dynamic range, and physiologicalmeasures.Ear and hearing2002,23:516-531.

52Pau H,Gibson WP,Gardner-Berry K,Sanli H.Cochlear implanta?tions in children with Waardenburg syndrome:an electrophysiologi?caland psychophysical review.Cochlear Implants International2006, 7:202-207.

53GibsonWP,SanliH,Psarros C.The use of intra-operative electrical auditory brainstem responses to predict the speech perception out?come after cochlear implantation.Cochlear Implants International 2009,10 Suppl1:53-60.

54Song MH,Bae MR,Kim HN,LeeWS,YangWS,Choi JY.Value of intracochlearelectrically evoked auditory brainstem responseafter co?chlear implantation in patients with narrow internal auditory canal. The Laryngoscope2010,120:1625-1655.

55Wang Y,Pan T,Deshpande SB,Ma F.The relationship between EABR and auditory performance and speech intelligibility outcomes in pediatric cochlear implant recipients.American Journalof Audiolo?gy 2015.

56Makhdoum MJ,Groenen PA,Snik AF,van den Broek P.Intra-and interindividual correlations between auditory evoked potentials and speech perception in cochlear implantusers.Scandinavian Audiology 1998,27:13-20.

57Kubo T,Yamamoto K,Iwaki T,MatsukawaM,DoiK,TamuraM.Sig?nificance ofauditory evoked responses(EABR and P300)in cochlear implantsubjects.ActaOto-laryngologica2001,121:257-318.

R318.18

A

1672-2922（2015）03-469-07

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.019

王宇，住院醫(yī)師，博士，研究方向：人工耳蝸植入、聽覺電生理

王宇和潘滔并列第一作者

馬芙蓉，Email:furongma@126.com

2015-9-8）