譚莉平（綜述） 陸建常（審校）

廣西民族醫(yī)院放射科 南寧 530001

腦內(nèi)海綿狀血管瘤（cavernous angioma，CA）屬先天性隱匿性血管畸形，以單發(fā)病灶最常見，出血風(fēng)險較高，因CA臨床表現(xiàn)不典型，CT或DSA檢查容易被漏診。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，CA的發(fā)現(xiàn)率有了很大提高，然而MRI常規(guī)序列對CA的診斷仍存在一定局限性，磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI））是近年來 發(fā)展起來的一種新技術(shù)，利用組織磁敏感性的差異產(chǎn)生圖像對比，顯示微靜脈、微鈣化、血液代謝產(chǎn)物、鐵沉積等病灶的敏感征象，使CA的診斷水平得到了明顯提高，筆者就近年來SWI對CA的診斷價值作一綜述。

1 CA的臨床、病理基礎(chǔ)及常規(guī)MRI檢查的診斷價值

CA可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于青壯年，在臨床上可無癥狀或表現(xiàn)為癲癇、頭痛、出血、局灶性神經(jīng)缺損（與病變的大小和部位有關(guān)）［1］，其中癲癇是CA最常見的癥狀。CA是由密集而擴(kuò)大的薄壁血竇樣血管構(gòu)成，MRI增強(qiáng)掃描瘤體表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化或無明顯強(qiáng)化，并不具備特征性表現(xiàn)。血竇間有神經(jīng)纖維分隔，沒有或極少有正常神經(jīng)組織，因此并非真性腫瘤，按組織學(xué)分類屬于腦血管畸形［2］，由于畸形血管團(tuán)內(nèi)的血液流速緩慢，容易形成血栓和鈣化，因而DSA較難發(fā)現(xiàn)，故又稱隱匿性血管畸形，約占腦血管畸形的7%。CA可發(fā)生在腦的任何部位，80%位于幕上，最常見于額、顳葉深部髓質(zhì)區(qū)、皮髓質(zhì)交界區(qū)和基底節(jié)區(qū)，20%發(fā)生在腦干，以橋腦為主［3-4］。病灶常為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，形態(tài)呈結(jié)節(jié)狀、桑葚狀、類圓形，邊緣清晰，均無明顯瘤周水腫及占位效應(yīng)。因血竇的壁菲薄，容易破裂出血，幾乎每例CA都出現(xiàn)繼發(fā)性反復(fù)出血并含鐵血黃素沉積，這是MR能有效診斷CA的病理基礎(chǔ)［5］。病灶反復(fù)出血后，不同時期的出血成分及含鐵血黃素沉積、血栓形成、膠質(zhì)組織增生、鈣化等是海綿狀血管瘤繼發(fā)病理基礎(chǔ)。瘤巢內(nèi)新鮮出血和新鮮血栓內(nèi)含有游離正鐵血紅蛋白，在T1WI、T2WI序列均呈高信號，陳舊血栓及反應(yīng)性膠質(zhì)增生呈長T1、長T2信號，含鐵血黃素沉積、鈣化在各序列均呈低信號，因此CA病灶中心多表現(xiàn)為篩網(wǎng)狀高等低混雜信號，在常規(guī)MRI上的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)的“爆米花”樣高低混雜信號，這是腦內(nèi)CA在MRI常規(guī)序列上的一個典型特征［6］。瘤巢外周的含鐵血黃素沉著，在所有序列均呈環(huán)形低信號，即所謂的“鐵環(huán)征”，且隨著發(fā)病次數(shù)的增多，反復(fù)多次出血，導(dǎo)致“鐵環(huán)征”逐漸增寬，為CA的MRI另一特征［6］。余松祚［7］認(rèn)為，該征象是腦內(nèi)CA最典型的表現(xiàn)。

CA易發(fā)生鈣化，瘤體可完全鈣化或僅有微小鈣化，在常規(guī)MRI各序列均呈低信號，與含鐵血黃素?zé)o法區(qū)別，因此常規(guī)則序列對鈣化灶的顯示不敏感。常規(guī)MRI序列對腦部高流速的血管顯示較清晰，但對于流速低、管徑細(xì)小的血管敏感性下降［8］，而CA病灶內(nèi)畸形血管流速低，運(yùn)用常規(guī)序列掃描很容易漏診或誤診。有文獻(xiàn)報道，＜0.5cm的病灶在常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR像上未見顯示或顯示為點(diǎn)狀低信號，＜0.3cm的病灶未見顯示［2］。CA在MRA上亦被漏診或誤診，除了與血流速度較慢有關(guān)外，還與CA伴有血栓、鈣化等壓迫供血血管、血管痙攣等因素有關(guān)［9］。

2 SWI的基本原理及特點(diǎn)

SWI是近年發(fā)展起來的一種新興的MRI技術(shù)，可以反映組織磁敏感屬性的新的對比度增強(qiáng)技術(shù)，目前主要應(yīng)用于腦部病變。該技術(shù)最早由美國磁共振物理及放射學(xué)專家E.Mark Haacke教授發(fā)明，在Siemens機(jī)型稱為磁敏感加權(quán)成像（SWI）［10］。SWI是一種利用不同組織間的磁敏感性差異，使磁敏感效應(yīng)較強(qiáng)的物質(zhì)與周圍組織產(chǎn)生相位對比增強(qiáng)。磁敏感性可以用磁化率來度量，反映物質(zhì)在外磁場作用下的磁化程度，是不同于彌散系數(shù)、質(zhì)子密度、弛豫時間的可以反映組織特征的變量［8］。其通過長的TE、完全流動補(bǔ)償、高分辨率、薄層重建的梯度回波伴濾過相位信息增加磁矩圖對比，增加組織間磁敏感差異，使對磁敏感效應(yīng)敏感性最大化。

SWI序列實際上是一種三維采集技術(shù)，屬于三維梯度回波序列，以梯度回波為基礎(chǔ)，在3個方向均有流動補(bǔ)償，薄層厚避免信號丟失。由于梯度序列中回波的產(chǎn)生依靠梯度場的切換，使磁場的不均勻性暫時增加，加速了質(zhì)子失相位，因此梯度回波序列對磁場的不均勻性特別敏感，使其容易檢出能夠造成局部磁場不均勻的病變?nèi)绯鲅?1］。SWI序列具有三維、高分辨力、薄層掃描的特點(diǎn)，利用相位蒙片對磁矩圖進(jìn)行增強(qiáng)處理，相對鄰近層面進(jìn)行最小強(qiáng)度投影，提高了磁矩圖像的對比，很好的顯示不同組織間磁敏感性的細(xì)微差異，對靜脈血、出血和鐵沉積高度敏感［12］，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)序列不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶，提高了病灶檢出率，具有較高應(yīng)用價值。

3 SWI對CA的診斷優(yōu)越性

SWI與常規(guī)MRI相比，對CA瘤內(nèi)出血的檢測更為敏感。在SWI的磁化率加權(quán)圖像上，由于去氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白和含鐵血黃素的順磁性，與腦組織之間形成一局部小梯度場，導(dǎo)致自旋失相位，信號丟失，這種梯度場所引起的局部去相位作用在SWI序列中沒有180°重聚脈沖來矯正，因此CA瘤內(nèi)微小出血灶表現(xiàn)為低信號。當(dāng)病變體積較小、出血較少，尤其是早期和微量出血，常規(guī)MRI序列不易顯示，容易遺漏，這是因為從出血開始數(shù)小時至2周，自旋回波（SE）序列的180重聚脈沖可以矯正出血性病灶中由于完整紅細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白或去氧血紅蛋白不均勻分布而造成的局部磁場不均勻，而SWI序列不僅不能矯正，反而暫時性地增加了磁場的不均勻性，從而加速了質(zhì)子失相位，在SWI圖像上代表去氧血紅蛋白或正鐵血紅蛋白的圖像信號比SE序列圖像中的信號低得多，使出血灶的低信號凸顯出來［13］。

CA反復(fù)出血并在瘤周形成環(huán)狀含鐵血黃素沉積帶，SWI顯示為“鐵環(huán)征”，表現(xiàn)為完全的環(huán)狀低信號，從而使病變更容易識別，大大提高了病變的檢出率。有研究者報道，SWI診斷出血灶的數(shù)量是T2WI序列的6倍，SWI能顯示＜10mm2病灶，T2WI序列顯示的病灶則常常＞10mm2［14 ］。SWI對血管的成像依賴血氧飽和度形成的磁敏感性差異，不受流速的干擾，對小血管成像具有無可比擬的優(yōu)勢，病變區(qū)小血管中去氧血紅蛋白具有順磁性，在SWI上呈曲線狀、條狀明顯低信號，與周圍背景組織形成清晰對比，尤其對不規(guī)則、多方向、低流速的畸形小靜脈顯示更好［15］，SWI可以顯示直徑＜1mm的靜脈且不受血流速度和方向的影響，有助于血管畸形的分類，SWI似乎是唯一可以精確顯示非出血性海綿狀血管瘤以的方法［16］。

鈣化是CA的特點(diǎn)之一，常規(guī)MRI序列對鈣化難以顯示，而SWI對鈣化灶的顯示非常敏感，鈣化為抗磁性物質(zhì)，可導(dǎo)致正向相位位移，在校正相位圖表現(xiàn)為顯著高信號，此征象可以與鐵沉積、出血等順磁性物質(zhì)相區(qū)別，大大彌補(bǔ)了常規(guī)序列對鈣化難以顯示的不足。有研究報道，SWI校正相位圖對腦內(nèi)鈣化灶顯示的敏感性高達(dá)98.2%［17］。SWI對顱內(nèi)海綿狀血管瘤特別是在常規(guī)MR掃描無陽性表現(xiàn)或不典型者具有很高的臨床應(yīng)用價值。SWI診斷為顱內(nèi)海綿狀血管瘤的患者，在手術(shù)后病理證實診斷符合率達(dá)100%。

4 SWI的局限性

由于磁敏感成像對于局部磁場不均勻性特別敏感，因此在磁化率差異較大的區(qū)域成像受到一定的限制，如顱底的含氣鼻竇，存在氣—組織平面，兩者的磁化率差異極大，造成局部特別強(qiáng)的偽影，影響腦底部病灶的觀察；SWI成像時間較長，增加了運(yùn)動偽影出現(xiàn)的可能。有文獻(xiàn)報道，SWI有夸大病灶的可能，SWI評價腦海綿狀血管瘤范圍比其他序列大1～3mm［18］，但對微小病灶不易漏診。

5 展望

高場磁共振設(shè)備應(yīng)用于臨床將會促進(jìn)SWI的進(jìn)一步應(yīng)用，場強(qiáng)越高，掃描時間明顯縮短，降低出現(xiàn)偽影的可能。SWI獲取和后處理技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展將會減少相位混疊偽影，除去背景組織的相位影。更高的信噪比和更強(qiáng)的磁敏感效應(yīng)可以提高影像的對比度和敏感性。圖像后處理技術(shù)的提高及新型對比劑的使用，使SWI能夠提供比常規(guī)MRI更加詳細(xì)的信息，SWI對CA乃至腦內(nèi)出血性疾病、腦部腫瘤及某些神經(jīng)變性疾病等方面的應(yīng)用將會取得更大進(jìn)展。

［1］Petersen TA，Morrison LA，Schrader RM，et al.Familial versus spo-radic cavernous malformations：differences in developmental venousanomaly association and lesion phenotype［J］.AJNR，2010，31：377.

［2］王亞男，張體江，劉 衡，等.腦海綿狀血管瘤3.0T常規(guī)MRI與SWI對比分析［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，32（4）：464-468.

［3］白人駒，張雪林.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：75-76.

［4］王文獻(xiàn)，范輝，岳恒志，等.腦內(nèi)海綿狀血管瘤的CT及MRI診斷［J］.中國用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（19）：9-12.

［5］張玉東，何 寧，黃 鶴，等.FLASH-T2＊WI序列MR磁敏感加權(quán)成像對腦海綿狀血管瘤的診斷價值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20（1）：5-8.

［6］許秋霞，詹浩輝，程 鵬.腦內(nèi)海綿狀血管瘤的MRI診斷［J］.中國CT和MRI雜志，2013，11（1）：6-7.

［7］余松祚，陸偉水，羅紅偉，等.腦內(nèi)海綿狀血管瘤15例臨床分析［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27（7）：789-790.

［8］劉亞歐，楊延輝，李坤成.磁敏感加權(quán)成像在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)用影像學(xué)雜志，2007，17（2）：210.

［9］于詠梅，伍建林，金艷霞，等.60例腦海綿狀血管瘤的磁敏感加權(quán)成像表現(xiàn)與分析［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，31（6）：680-682.

［10］Haacke EM，Xu Y，Cheng YC，et al.Susceptibility Weighted Ima-ging（SWI）［J］.Magn Resom Med，2004，52（3）：612-618.

［11］孫勤學(xué)，張敏鳴.磁敏感的成像原理及其進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·臨床放射學(xué)分冊，2007，30（3）：377-380.

［12］朱文珍，漆劍頻，申 皓，等.MR磁敏感成像技術(shù)在腦部血管性病變中的應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，2007，41（10）：1 040-1 044.

［13］Mittal S，Wu Z，Neelavalli J，et al.Susceptibility-Weighted Imaging：Technical aspects and Clinical Applications，part 2［J］.AJNR，2009，30：232-252.

［14］TongKA，Ashwal S，Holshouser BA，et al.Hemorrhagic shearingle-sions in children and adolescents with posttraumatic diffuse axonalinjury：improved detection and initial results［J］.Radiology，2003，227（2）：332-339.

［15］夏黎明，朱文珍.功能性磁共振診斷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：119.

［16］Lee BC，Vo KD，Kido DK，et al.MR high-resolution blood oxy-genation level-dependent venography of occult（lowflow）vascu-lar lesions［J］.AJNR，1999，20（7）：1 239-1 242.

［17］朱文珍，王承緣，夏黎明，等.MR磁敏感成像技術(shù)的原理及其在腦部疾病的應(yīng)用［J］.放射學(xué)實踐，2009，24（9）：967-970.

［18］賀丹，陳德強(qiáng)，楊麗，等.3.0T磁共振SWI序列對顱內(nèi)海綿狀血管畸形的診斷價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（11）：1 743-1 745 .