國家衛(wèi)生和計劃生育委員會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心

截至2010年，我國卒中的年齡標(biāo)化發(fā)病率超過336/10萬，位列全球第一。每年因卒中死亡人數(shù)達(dá)170萬，高居全國居民死因首位[1-2]。卒中正以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的費用對我國造成巨大的社會、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題。由于我國卒中流行分布區(qū)域廣泛，醫(yī)療體系復(fù)雜多樣，卒中服務(wù)水平參差不齊，亟待進(jìn)行規(guī)范化防治、全面化建設(shè)。為了規(guī)范卒中救治醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理分配醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心卒中領(lǐng)域?qū)＜椅瘑T會就上述問題展開討論?；谘C醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀，委員會專家組初步形成了中國卒中中心建設(shè)的指南。該指南將推動國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)申請卒中中心認(rèn)證，為衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療資源配置和質(zhì)量監(jiān)管提供依據(jù)，為卒中患者提供合理、優(yōu)化的治療，提升我國的卒中醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

1 中國卒中中心管理要求

1.1 中國卒中中心資質(zhì)認(rèn)證 專家組確立了中國卒中中心的兩個等級：①卒中中心（primary stroke center，PSC）；②綜合卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）。

PSC能夠為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化診治，并達(dá)到卒中中心認(rèn)證的初級標(biāo)準(zhǔn)。具備更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源的中心在行使PSC功能的同時，可申請CSC的資質(zhì)認(rèn)證。PSC和CSC可申請加盟中國卒中中心建設(shè)聯(lián)盟（China Stroke Center Union，CSCU）。

1.2 目標(biāo)人群 所有類型的急性卒中患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治。對于大面積缺血性或出血性卒中、不明病因的卒中、需要特殊檢查和治療而PSC無法完成的卒中及需要多學(xué)科救治的卒中，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治。

目標(biāo)人群不受年齡和性別的限制。卒中單元治療的益處隨發(fā)病至治療時間的延長而下降。所有急性卒中患者（包括就診延遲的患者）均應(yīng)獲得及時的診斷、急性期治療、康復(fù)、二級預(yù)防及并發(fā)癥預(yù)防等規(guī)范的干預(yù)措施?？梢勺渲谢颊咴谧渲兄行牡淖渲袉卧委熯^程中排除卒中診斷后，應(yīng)移出卒中單元。

2 卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 功能 PSC提供[3]：①維持生命體征；②滿足基本監(jiān)護(hù)條件；③提供早期診斷檢查；④有卒中針對性的治療干預(yù)措施，特別是靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療；⑤實施一般的診斷和治療性干預(yù)；⑥規(guī)范的二級預(yù)防；⑦早期康復(fù)治療。

2.2 中心配備

2.2.1 基礎(chǔ)設(shè)施 必備設(shè)施：①急診室（與院前急救系統(tǒng)緊密合作，按相應(yīng)流程進(jìn)行有效接診、分診和轉(zhuǎn)診）；②可提供血常規(guī)、生化、凝血譜等常規(guī)檢查的實驗室（24 h/7 d）；③計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（推薦≥64排）（24 h/7 d）；④卒中單元；⑤卒中預(yù)防門診。

可選設(shè)施：①神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（neurological intensive care unit，NICU）；②頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查設(shè)備；③數(shù)字減影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）；④神經(jīng)外科支持；⑤多學(xué)科間網(wǎng)絡(luò)合作。

2.2.2 PSC成員 必備人員：①中心主任；②急診科醫(yī)師；③24 h/7 d值班的卒中小組；④神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師，需經(jīng)過腦血管病診療技術(shù)專業(yè)化培訓(xùn)；⑤神經(jīng)放射診斷醫(yī)師；⑥放射科技師；⑦檢驗科醫(yī)師；⑧經(jīng)過卒中專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員；⑨康復(fù)師（包括吞咽障礙管理師）；⑩經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）醫(yī)師； 頸動脈超聲醫(yī)師； 超聲心動圖醫(yī)師。

可選人員：①有急性卒中救治經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師；②內(nèi)科醫(yī)師；③醫(yī)療質(zhì)量評價和改進(jìn)專員；④社會志愿者。

2.2.3 診斷技術(shù) 必備技術(shù)：①頭顱CT平掃（24 h/7 d），擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后25 min內(nèi)開始檢查；②卒中患者優(yōu)先的CT掃描；③實驗室檢查（24 h/7 d，包括血常規(guī)、血生化及凝血譜），擬靜脈溶栓患者，實驗室檢查能夠在到院后45 min內(nèi)顯示結(jié)果；④心電圖（electrocardiogram，ECG）（24 h/7 d）；⑤經(jīng)胸超聲心動圖；⑥頸動脈超聲；⑦胸部X線（24 h/7 d）；⑧TCD。

可選技術(shù)：①經(jīng)食管超聲心動圖；②CT血管造影（CT angiography，CTA）和CT腦灌注成像（CT perfusion，CTP）；③頭顱MRI掃描，包括T1、T2、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和磁共振梯度回波（gradient recalled echo，GRE）T2*成像、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）、磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）及增強掃描。

2.2.4 治療技術(shù) 卒中急性期治療：①rt-PA靜脈溶栓：所有患者必須在急診就診時根據(jù)目前指南評估是否適合靜脈溶栓治療[4-6]。對于適宜靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，急診就診到開始給予藥物溶栓的目標(biāo)時間應(yīng)當(dāng)＜60 min（其中到達(dá)急診至開始CT檢查的時間≤25 min）[7]。②預(yù)防卒中并發(fā)癥，包括跌倒風(fēng)險評估、吸入性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡、骨折、應(yīng)激性潰瘍和消化道出血等。③能通過與CSC的合作網(wǎng)絡(luò)使患者獲得及時的血管內(nèi)治療（24 h/7 d）。④能通過與CSC的合作網(wǎng)絡(luò)使患者獲得及時地去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)（24 h/7 d）。⑤能通過與CSC的合作網(wǎng)絡(luò)使患者獲得動脈瘤夾閉術(shù)或介入治療（24 h/7 d）。

護(hù)理技術(shù)：①根據(jù)指南正確安置和擺放患者體位，評估受壓區(qū)域壓瘡風(fēng)險和跌倒風(fēng)險，用日程生活能力量表（activities of daily living，ADL）監(jiān)測神經(jīng)功能，評價液體平衡，監(jiān)測體溫及評價吞咽困難；②讓患者親屬以及照顧者參與培訓(xùn)和家庭護(hù)理，并提供有關(guān)卒中癥狀、檢查和治療、康復(fù)、卒中后服務(wù)等信息；③每周集中一次針對患者和（或）家屬的卒中預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等健康教育。

二級預(yù)防：①為患者提供戒煙咨詢及腦血管病的健康教育；②出院時使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物（如未使用需在病歷中記錄原因及相應(yīng)措施）；③出院時伴有心房顫動的缺血性卒中患者口服抗凝劑（華法林或新型抗凝藥）的治療（如未使用需在病歷中記錄原因及相應(yīng)措施）；④住院時/出院時血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸等危險因素的治療措施。

康復(fù)治療：康復(fù)治療內(nèi)容需根據(jù)患者情況量身定制[8-10]，標(biāo)準(zhǔn)如下：①在病情穩(wěn)定和卒中嚴(yán)重程度允許的情況下，盡早實現(xiàn)早期活動和康復(fù)治療；②早期活動和運動治療至少1次/天，如資源允許，可為2次/天；③至少每周一次多學(xué)科聯(lián)合查房評估；④設(shè)立治療目標(biāo)；⑤日?；顒釉u價；⑥吞咽功能障礙篩查和處理；⑦語言治療；⑧神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知評估；⑨出院時康復(fù)指導(dǎo)及計劃；⑩對患者及其照顧者全程提供康復(fù)及預(yù)后的信息。

2.2.5 監(jiān)測和隨訪技術(shù) ①床旁24 h生命體征監(jiān)測（根據(jù)病情需要，給予心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及體溫等監(jiān)護(hù)）；②神經(jīng)功能評分，推薦美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS），需要在入院、出院時完成評估；③依據(jù)國家卒中二級預(yù)防指南，制訂出院及隨訪計劃。

2.2.6 教學(xué)科研 ①醫(yī)院卒中診療相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每年參加與腦血管病相關(guān)的各級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目，完成規(guī)定的學(xué)分要求；②加入CSCU的數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，并由PSC質(zhì)量改進(jìn)專員負(fù)責(zé)定期上傳及核對數(shù)據(jù)的工作。

2.3 資質(zhì)和質(zhì)量管理指標(biāo) PSC資質(zhì)認(rèn)證需要獨立的機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證，不推薦自我認(rèn)證，具體認(rèn)證指標(biāo)如下。

2.3.1 PSC醫(yī)院資質(zhì) 醫(yī)院經(jīng)評審至少獲得二級及以上醫(yī)院等級資格，并在有效期內(nèi)，設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組或科室5年以上，開設(shè)床位20張以上。

2.3.2 PSC人員資質(zhì)

（1）卒中中心主任：①神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，必須經(jīng)綜合卒中中心培訓(xùn)6個月以上，并完成血管神經(jīng)病學(xué)培訓(xùn)或血管神經(jīng)外科培訓(xùn)，或者具有同等經(jīng)歷者；②必須每年參加一次全國性的腦血管病相關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目，不限定地點；③每年診斷和治療的腦血管疾病患者≥100例。

（2）急診醫(yī)師：所有急診醫(yī)師必須至少接受過一次卒中中心的卒中急救培訓(xùn)，而且①每年應(yīng)與院前急救系統(tǒng)人員至少會晤2次，評審急性卒中救治情況；②每年參加≥2次有關(guān)急診醫(yī)療服務(wù)的繼續(xù)教育。

（3）神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師：①建議≥1名神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師為腦血管病專家；②建議≥3名為經(jīng)過綜合卒中中心培訓(xùn)并獲得認(rèn)證的醫(yī)師。

（4）卒中小組成員資質(zhì)：①由受過卒中專業(yè)培訓(xùn)的主治（或以上）醫(yī)師組成；至少獲得連續(xù)1年的卒中診療培訓(xùn)；②獨立工作前，必須在中心內(nèi)接受實踐培訓(xùn)；③接到急診電話后，15 min內(nèi)對疑似卒中患者進(jìn)行評估。

（5）神經(jīng)放射診斷醫(yī)師資質(zhì)：①經(jīng)過培訓(xùn)，能夠進(jìn)行急診神經(jīng)影像診斷；②能夠在開始急診頭顱CT檢查后20 min內(nèi)出具影像初步報告。

（6）放射科技師資質(zhì)：①至少配備1名以上經(jīng)過培訓(xùn)且有上崗證的CT/MRI技師；②圍檢查期的死亡率＜1%，嚴(yán)重并發(fā)癥≤2%。

（7）護(hù)理資質(zhì)：①卒中單元必須有專門針對卒中患者的特殊護(hù)理，卒中專科護(hù)士需要接受特定的正式卒中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)至少3個月；②卒中專科護(hù)士應(yīng)接受PSC培訓(xùn)（卒中相關(guān)專題講座）≥3次/年；③卒中專科護(hù)士應(yīng)每年參加腦血管病相關(guān)的繼續(xù)教育活動≥20學(xué)時。

（8）康復(fù)師資質(zhì)：①經(jīng)過理療康復(fù)部門認(rèn)證的醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員（如富有卒中康復(fù)治療經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)師）；②持有政府頒發(fā)的上崗證，有≥1年的卒中患者治療經(jīng)驗；③理療用藥、康復(fù)治療、物理治療、作業(yè)治療、語言治療必要時可在患者入院后72 h內(nèi)完成。

（9）超聲醫(yī)師資質(zhì)：具有超聲科從業(yè)人員工作資質(zhì)并能夠熟練按照卒中患者病因篩查的需要完成相關(guān)頸部、顱內(nèi)及心臟的超聲檢查。

2.3.3 PSC卒中管理質(zhì)量證明 需在認(rèn)證前提供醫(yī)療書面記錄（為申請資質(zhì)前6個月），內(nèi)容如下：①申請資質(zhì)前6個月本中心內(nèi)卒中患者診療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫；②每周一次的多學(xué)科會議，討論并書面記錄每個卒中患者的具體情況；③為護(hù)士及非醫(yī)療員工提供卒中相關(guān)的課程培訓(xùn)的記錄；④必須平均每年接收至少400例卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者至急性卒中單元，且每年至少有20例患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療；⑤具有明確成文的急性卒中標(biāo)準(zhǔn)化救治流程、操作手冊（針對性的緊急救治路徑，包括穩(wěn)定生命體征、首診檢查、用藥）和靜脈rt-PA溶栓方案（包含用rt-PA治療急性卒中、預(yù)防和處理rt-PA相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵流程與措施，及對流程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案）等書面文件；⑥依據(jù)國家卒中急性期診療和二級預(yù)防指南，建立標(biāo)準(zhǔn)卒中管理的書面流程，包括院前處理、急診管理、急性治療、監(jiān)測、早期神經(jīng)康復(fù)、出院及隨訪計劃。

2.3.4 PSC卒中診療的強制性質(zhì)量指標(biāo)（需強化、并定期質(zhì)控）

（1）急性期住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

①神經(jīng)功能缺損NIHSS評分的比例。②急診就診25 min內(nèi)開始頭顱CT檢查及45 min內(nèi)獲得臨床實驗室診斷信息的比例。③靜脈rt-PA藥物溶栓：i.發(fā)病4.5 h內(nèi)給予靜脈rt-PA藥物溶栓治療的比例；ii.從急診就診到靜脈給予溶栓藥物的時間（door-to-needle time，DNT）＜60 min的靜脈溶栓治療患者所占比例；iii.出血轉(zhuǎn)化類型和發(fā)生的例數(shù)，以及36 h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血的比例。④入院48 h內(nèi)接受抗血小板藥物治療的缺血性卒中患者所占比例。⑤入院48 h內(nèi)不能行走的患者采取預(yù)防深靜脈血栓形成措施的比例。⑥入院48 h內(nèi)采取吞咽功能評價措施的比例。⑦入院1周內(nèi)接受血管評估的比例。⑧對卒中患者進(jìn)行康復(fù)評價與實施的比例。⑨轉(zhuǎn)運至CSC的卒中患者所占比例。

（2）出院時醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)

①非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板藥物治療的比例；②合并心房顫動給予抗凝治療的比例；③低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）＞2.6 mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；④合并高血壓給予降壓治療的比例；⑤合并糖尿病給予降糖治療的比例；⑥既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；⑦平均住院日及住院病死率；⑧平均住院費用和平均住院藥物費用；⑨腦血管病危險因素及控制，卒中發(fā)作癥狀，用藥依從性，康復(fù)治療等內(nèi)容的健康宣教。

2.3.5 PSC卒中診療的額外質(zhì)量指標(biāo)（應(yīng)當(dāng)至少達(dá)到其中3項）：①住院期間動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者使用他汀治療的比例；②住院期間高血壓病患者抗高血壓治療的比例；③住院天數(shù)小于14 d的卒中患者所占比例；④建議患者出院后3個月和6個月在卒中預(yù)防門診進(jìn)行隨訪，以評估卒中單元的診療效果，并確?；颊呓邮芤?guī)范的二級預(yù)防；⑤對院內(nèi)人員進(jìn)行卒中警示和院前培訓(xùn)的課程，目的是快速識別卒中癥狀并立刻急診收住入卒中中心。

3 綜合卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 功能 在PSC的基礎(chǔ)上，CSC的專業(yè)化程度更高，能夠?qū)χ匕Y和疑難卒中患者進(jìn)行診治，并提供重癥內(nèi)外科醫(yī)療、專門性檢查（如全腦血管造影、經(jīng)食管超聲檢查等）、神經(jīng)外科和介入治療[11-12]。

3.2 中心配備

3.2.1 基礎(chǔ)設(shè)施

在PSC必備設(shè)施的基礎(chǔ)上增加：

必備設(shè)施：①24 h/7 d的頭顱影像學(xué)檢查；②24 h/7 d可及的手術(shù)室；③24 h/7 d神經(jīng)介入治療；④NICU；⑤卒中病例登記和質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫。

可選設(shè)施：遠(yuǎn)程醫(yī)療。

3.2.2 CSC成員

在PSC必備人員的基礎(chǔ)上增加：

必備人員：①具備血管內(nèi)治療資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師；②具有急性卒中救治經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師；③能進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的外科專家；④NICU醫(yī)師；⑤相關(guān)科室醫(yī)師包括：心臟超聲、頸動脈超聲及TCD技師、康復(fù)師，以及醫(yī)務(wù)科人員；⑥卒中醫(yī)療質(zhì)量評價和改進(jìn)專業(yè)人員；⑦臨床研究協(xié)調(diào)員；⑧社會志愿者。

可選人員：精神/心理醫(yī)師。

3.2.3 診斷技術(shù)

在PSC必備技術(shù)的基礎(chǔ)上增加：必備技術(shù)：①MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強掃描）；②CTA和CTP；③DSA；④經(jīng)食管超聲心動圖。

可選技術(shù)：氙氣C T（Xe-C T）/單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography，SPECT）/正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（positron emission tomography，PET）掃描。

3.2.4 治療技術(shù)

在PSC治療技術(shù)的基礎(chǔ)上增加：

必備技術(shù)：①血管內(nèi)介入治療術(shù)，包括動脈內(nèi)溶栓（24 h/7 d）、動脈內(nèi)機械取栓術(shù)（24 h/7 d）和顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)；②去骨瓣減壓術(shù)；③血腫清除術(shù)；④腦室引流術(shù)；⑤動脈瘤夾閉術(shù)及動脈瘤介入治療；⑥頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

可選技術(shù)：煙霧病相關(guān)的外科技術(shù)。

3.2.5 監(jiān)測技術(shù)

在PSC監(jiān)測技術(shù)的基礎(chǔ)上，增加顱內(nèi)壓監(jiān)測的相關(guān)設(shè)備和技術(shù)。

3.2.6 科研教學(xué)

①承擔(dān)國家級或省部級卒中臨床/應(yīng)用基礎(chǔ)研究；②承擔(dān)國家級或省部級卒中繼續(xù)教育項目；③建立卒中研究平臺，配備專職的卒中研究協(xié)調(diào)員，員工應(yīng)當(dāng)參與隨機對照研究并申請研究經(jīng)費；④每年舉辦4次患者和（或）家屬的卒中預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等健康教育講座。

3.3 資質(zhì)和質(zhì)量管理指標(biāo)

CSC資質(zhì)認(rèn)證需要獨立的機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證，具體認(rèn)證指標(biāo)如下。

3.3.1 CSC醫(yī)院資質(zhì) 醫(yī)院經(jīng)評審獲得三級醫(yī)院等級資格，并在有效期內(nèi)開設(shè)床位40張以上。

3.3.2 CSC人員資質(zhì)

在PSC的基礎(chǔ)上：

（1）卒中中心主任：①經(jīng)驗豐富、經(jīng)過認(rèn)證的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科主任醫(yī)師，能領(lǐng)導(dǎo)完成卒中內(nèi)科或外科的治療；②至少每年參加≥2次國家級腦血管病相關(guān)會議，或者獲得各類腦血管病相關(guān)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分≥12分；③每年診斷和治療的腦血管疾病患者≥200人；④參加多中心研究并發(fā)表相關(guān)的專業(yè)論文。

（2）神經(jīng)外科醫(yī)師：①值班醫(yī)師能夠在接到呼叫后30 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；能夠?qū)嵤┥窠?jīng)外科急救手術(shù)，處置危及生命的顱內(nèi)疾??；24 h/7 d全天候應(yīng)診，并能夠得到上級神經(jīng)外科醫(yī)師的指導(dǎo)。②神經(jīng)外科醫(yī)師每年至少完成10例動脈瘤夾閉術(shù)；至少完成10例去骨瓣減壓術(shù)；至少完成30例血腫清除術(shù)。③神經(jīng)外科醫(yī)師每年至少完成20例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，該手術(shù)也可由有資質(zhì)的血管外科或外科醫(yī)師完成。④能夠完成需神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)行的工作，包括腦室引流術(shù)、安置顱內(nèi)壓監(jiān)測傳感器等。⑤CSC神經(jīng)外科醫(yī)師的治療成果應(yīng)每年進(jìn)行統(tǒng)計，并將連續(xù)3年以上的平均成果與文獻(xiàn)報道的預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。

（3）神經(jīng)介入醫(yī)師：①能夠在接到呼叫后30 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，能夠?qū)嵤┚o急血管內(nèi)治療包括動脈溶栓、動脈內(nèi)機械取栓術(shù)，24 h/7 d全天候應(yīng)診，每年至少完成10例；②顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)每年至少完成20例；③CSC神經(jīng)介入醫(yī)師的治療成果應(yīng)每年進(jìn)行統(tǒng)計，并將連續(xù)3年以上的平均成果與文獻(xiàn)報道的預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。

（4）NICU醫(yī)師資質(zhì)：①24 h/7 d全天候應(yīng)診；②高年資NICU醫(yī)師每年參加至少8 h關(guān)于急性卒中診療的繼續(xù)教育。

（5）臨床研究協(xié)調(diào)員資質(zhì)：具備醫(yī)療背景，可以是執(zhí)業(yè)護(hù)師、臨床專科護(hù)師優(yōu)先，能協(xié)調(diào)患者診治流程、檢查活動、卒中登記、健康宣教和質(zhì)量控制、改進(jìn)等事項順利進(jìn)行。

（6）護(hù)理資質(zhì)：①急診護(hù)士每年至少參加2 h關(guān)于急性卒中的繼續(xù)教育；②重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士每年至少參加8 h關(guān)于卒中診療的繼續(xù)教育。

3.3.3 CSC卒中管理質(zhì)量證明

在PSC基礎(chǔ)上：

①平均每年接收500例卒中及TIA患者至急性卒中單元，且每年至少有50例患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療。②加入CSCU數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，收集患者人口學(xué)特征、入院時卒中嚴(yán)重程度評估、治療過程、出院數(shù)據(jù)和出院后1個月、3個月、6個月、12個月的隨訪（神經(jīng)功能情況、二級預(yù)防藥物依從性、卒中復(fù)發(fā)、其他血管性事件、死亡等）。應(yīng)配備卒中登記或類似的資料收集管理專員或部門。③基于質(zhì)量管理循環(huán)（plan-do-check-action，PDCA）的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論開展持續(xù)質(zhì)量評價和改進(jìn)。④參加全國性的多中心醫(yī)療質(zhì)量評價和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目：a.有針對特定診療措施的改進(jìn)措施；b.有預(yù)期的目標(biāo)以顯示質(zhì)量改進(jìn)措施起效；c.規(guī)定改進(jìn)措施實施的時限和再次評價的時間。

3.3.4 CSC卒中診療的強制性質(zhì)量指標(biāo) 在PSC所有強制性和額外質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，增加：

（1）建立臨床路徑管理：①根據(jù)目前臨床指南編寫的中心靜脈溶栓干預(yù)預(yù)案；②建立急診相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)流程；③基于目前指南的血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑及啟動流程；④多學(xué)科卒中血管內(nèi)治療術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；⑤多學(xué)科卒中外科干預(yù)術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；⑥急診同時應(yīng)對2例或2例以上復(fù)雜腦血管病患者的標(biāo)準(zhǔn)流程。

（2）急性缺血性卒中接受血管內(nèi)治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)[13-14]：①發(fā)病6 h內(nèi)就診的缺血性卒中患者從到院至開始行多模式CT或多模式MRI（只要行其中一種即可）的平均時間；②缺血性卒中患者急性期采用血管內(nèi)治療的比例；③缺血性卒中患者從到院至開始給予血管內(nèi)治療（Door-To-Groin）的平均時間；④行血管內(nèi)治療的患者治療后36 h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血的比例。

（3）顱內(nèi)外血管診斷和治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：①行診斷性的全腦血管造影檢查后患者發(fā)生卒中或死亡的比例；②行頸動脈剝脫術(shù)或支架的患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的比例；③行顱內(nèi)血管成形術(shù)和（或）支架的動脈粥樣硬化病的患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的比例。

（4）蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）和腦實質(zhì)出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)[15-17]：①SAH、ICH患者中有書面記錄的最初嚴(yán)重度評價的比例；②年動脈瘤夾閉術(shù)及動脈瘤介入治療比例；③48 h內(nèi)就診的動脈瘤破裂所致SAH患者從到院至開始行破裂動脈瘤夾閉術(shù)或介入治療的平均時間；④證實為動脈瘤破裂所致的SAH患者診斷24 h內(nèi)給予尼莫地平治療且持續(xù)至出血后21 d或出院的比例；⑤ICH患者血腫清除術(shù)的死亡率。

（5）神經(jīng)外科手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：①大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術(shù)的死亡率；②缺血性或出血性卒中患者行腦室引流術(shù)比例；③缺血性或出血性卒中患者行腦室外引流并且并發(fā)腦室炎的比例。

（6）華法林相關(guān)的顱內(nèi)出血患者從到院至給予逆轉(zhuǎn)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）措施（比如，新鮮冷凍血漿、重組Ⅶa因子[18]、凝血復(fù)合物）的平均時間。

3.3.5 CSC卒中診療的額外質(zhì)量指標(biāo)（CSC應(yīng)當(dāng)至少達(dá)到其中3項）

①動脈瘤性SAH患者3～14 d期間行無創(chuàng)性血管痙攣監(jiān)測的頻率；②動脈瘤夾閉術(shù)或栓塞術(shù)患者的并發(fā)癥的比例；③動靜脈畸形所致卒中患者30 d內(nèi)行外科或血管內(nèi)治療的比例；④缺血性卒中或出血性卒中或TIA患者從另一醫(yī)院轉(zhuǎn)診至CSC有書面記錄，從電話通知至到達(dá)CSC的平均間隔時間；⑤缺血性卒中、SAH、顱內(nèi)出血、TIA、顱內(nèi)外血管狹窄患者入組臨床試驗研究的比例。

4 卒中中心間網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

卒中中心網(wǎng)絡(luò)合作的建立目標(biāo)：①卒中患者的現(xiàn)場識別；②快速合理的轉(zhuǎn)運；③選擇合適的有資質(zhì)的卒中中心；④標(biāo)準(zhǔn)化的卒中診斷和治療技術(shù)規(guī)范；⑤卒中信息資源共享；⑥建立卒中健康促進(jìn)體系。

4.1 院前急救系統(tǒng) 院前急救系統(tǒng)是患者與醫(yī)療機構(gòu)建立連接的首要媒介。行使功能：①能夠識別急性卒中患者；②使用已獲得認(rèn)證的院前卒中量表對患者進(jìn)行評估；③在發(fā)病現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運途中穩(wěn)定患者狀態(tài)并對患者實施治療；④協(xié)助確定卒中的發(fā)病時間；⑤將患者目前正在服用的藥物一并攜帶到接診醫(yī)院；⑥與接診醫(yī)院的醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的交接。

4.2 CSCU數(shù)據(jù)庫登記

4.2.1 聯(lián)盟的數(shù)據(jù)庫 由中國卒中學(xué)會負(fù)責(zé)建立與維護(hù)，PSC與CSC統(tǒng)一配備的互聯(lián)網(wǎng)資料收集系統(tǒng)。

4.2.2 PSC與CSC數(shù)據(jù)庫管理職能 ①登記內(nèi)容用于追蹤預(yù)后；輔助PDCA；建立多中心科研項目；加強卒中救治網(wǎng)絡(luò)的緊密連接。②PSC質(zhì)控專員負(fù)責(zé)本中心數(shù)據(jù)上傳、核對及接收中國卒中學(xué)會質(zhì)量管理委員會信息反饋；CSC質(zhì)控專員負(fù)責(zé)本中心數(shù)據(jù)上傳、核對及所屬PSC數(shù)據(jù)質(zhì)控，并向質(zhì)量管理委員會作信息反饋；CSC直接由中國卒中學(xué)會質(zhì)量管理委員會作質(zhì)量監(jiān)督。③參與聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫開發(fā)的科研項目的各中心間可采取信息及資源共享。

4.3 卒中中心行使功能（圖1）

PSC行使功能[19]：①對不具備卒中治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行診斷和治療；②將需要更復(fù)雜和更多醫(yī)療資源的患者轉(zhuǎn)運至CSC。

CSC行使功能：①派出專家對特殊卒中病例進(jìn)行診治；②對PSC轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行及時的診斷和治療；③對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)化繼續(xù)教育。

CSC作為包括PSC在內(nèi)的周圍醫(yī)院的一個轉(zhuǎn)診中心，同時進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，其中遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種拓寬有組織的卒中單元診療的選擇。

5 總結(jié)

中國卒中中心建設(shè)指南的建立對配置區(qū)域醫(yī)療資源、制訂合理的卒中診療策略并改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，我國卒中診療過程中指南推薦和臨床實踐差距較大，如何轉(zhuǎn)化臨床試驗證據(jù)、落實指南是改善我國卒中醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，同時有些措施對卒中治療的效果并不明確，仍有待未來實踐驗證和進(jìn)一步探討，但卒中中心管理理念應(yīng)當(dāng)對未來的發(fā)展和新的診斷治療成果持開放態(tài)度，當(dāng)某種臨床應(yīng)用的證據(jù)足夠有力時，應(yīng)促進(jìn)其向臨床實踐轉(zhuǎn)化。

圖1 卒中中心網(wǎng)絡(luò)患者就診及轉(zhuǎn)運示意圖

執(zhí)筆：樓敏、王伊龍、李子孝、王春娟專家委員會成員（按照姓名拼音順序）：

1 Yang GH, Wang Y, Zeng YX, et al. Rapid health transition in China, 1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2013,381:1987-2015.

2 Liu L, Wang D, Wong KS, et al. Stroke and stroke care in China:huge burden, significant workload, and a national priority[J]. Stroke, 2011, 42:3651-3654.

3 Alberts MJ, Latchaw RE, Jagoda A, et al. Revised and updated recommendations for the establishment of primary stroke centers:a summary statement from the brain attack coalition[J]. Stroke, 2011, 42:2651-2665.

4 重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組. 重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(2012版)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012,51:1006-1010.

5 Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke:an updated pooled analysis of ECASS,ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials[J]. Lancet,2010, 375:1695-1703.

6 Strbian D, Soinne L, Sairanen T, et al. Ultraearly thrombolysis in acute ischemic stroke is associated with better outcome and lower mortality[J]. Stroke,2010, 41:712-716.

7 Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr., et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

8 Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, et al. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit:which aspects are most important?[J]. Stroke,1999, 30:917-923.

9 Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, et al. Management of adult stroke rehabilitation care:a clinical practice guideline[J]. Stroke, 2005, 36:e100-e143.

10 De Wit L, Putman K, Lincoln N, et al. Stroke rehabilitation in Europe:what do physiotherapists and occupational therapists actually do?[J]. Stroke, 2006,37:1483-1489.

11 Adams R, Acker J, Alberts M, et al. Recommendations for improving the quality of care through stroke centers and systems:an examination of stroke center identification options:multidisciplinary consensus recommendations from the Advisory Working Group on Stroke Center Identification Options of the American Stroke Association[J]. Stroke, 2002, 33:e1-e7.

12 Leifer D, Bravata DM, Connors JJ 3rd, et al. Metrics for measuring quality of care in comprehensive stroke centers:detailed follow-up to Brain Attack Coalition comprehensive stroke center recommendations:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42:849-877.

13 Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke[J]. N Engl J Med, 2013, 368:914-923.

14 Campbell BC, Mitchell PJ, Yan B, et al. A multicenter,randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA)[J].Int J Stroke, 2014, 9:126-132.

15 Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, et al.European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Int J Stroke, 2014, 9:840-855.

16 Delcourt C, Huang Y, Wang J, et al. The second (main)phase of an open, randomised, multicentre study to investigate the effectiveness of an intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT2)[J]. Int J Stroke, 2010, 5:110-116.

17 Ringelstein EB, Chamorro A, Kaste M, et al.European Stroke Organisation recommendations to establish a stroke unit and stroke center[J]. Stroke,2013, 44:828-840.

18 Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage[J]. N Engl J Med, 2008,358:2127-2137.

19 Sauser K, Levine DA, Nickles AV, et al. Hospital variation in thrombolysis times among patients with acute ischemic stroke:the contributions of door-toimaging time and imaging-to-needle time[J]. JAMA Neurol, 2014, 71:1155-1161.