鄭華鋒 李小光 鐘 培 甄 真

河南禹州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 禹州 461670

急性腦血管病并發(fā)多器官功能失常綜合征的臨床分析

鄭華鋒 李小光 鐘 培 甄 真

河南禹州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 禹州 461670

目的 分析急性腦血管?。ˋCVD）并發(fā)多器官功能失常綜合征（MODS）的臨床資料，探討其發(fā)病機(jī)制、致病因素、治療及預(yù)后。方法 我科收治的83例急性腦血管（ACVD）并發(fā)多器官功能失常綜合征（MODS）患者的臨床資料。結(jié)果痊愈12例，致殘23例，死亡50例，病死率60.2％。結(jié)論 急性腦血管并發(fā)多器官功能失常綜合征的治療重在預(yù)防，對(duì)相關(guān)重要臟器功能的監(jiān)測(cè)應(yīng)早期進(jìn)行，可有效降低MODS的發(fā)生。

腦血管??；多器官功能失常綜合征

腦血管疾病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱(chēng)，其中以急性腦血管?。ˋCVD）最為多見(jiàn)，致死和致殘率均較高［1］。ACVD的常見(jiàn)并發(fā)癥是多官功能失常綜合征（MODS），其預(yù)后較差，病死率高，近年來(lái)日益受到神經(jīng)科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。我科2011—2013年收治ACVD患者702例，并發(fā)MODS者83例（11.8％），現(xiàn)將診治情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取禹州市人民醫(yī)院2011—2013年急性腦血管病并發(fā)MODS患者83例，男49例，女34例；年齡39～87歲，平均68.2歲。均行顱腦CT或MRI檢查，其中基底節(jié)區(qū)出血33例，橋腦出血8例，小腦出血2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，腦梗死28例，梗死后出血3例。本組病例均有多種慢性疾史，其中74例有高血壓史，32例有冠心病史，5例有肺源性心臟病史，23例有糖尿病史，14例有慢支病史，6例有腦出血病史，5例有腦梗死病史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ACVD出現(xiàn)臟器受累并達(dá)到以下程度時(shí)可以診斷MODS［2］。（1）心臟出現(xiàn)心律失常，心肌梗死，充血性心力衰竭，甚至心臟停搏；（2）肺部感染，呼吸窘迫，呼吸衰竭；（3）總膽紅素＞51mmol/l，轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值的2倍，出現(xiàn)肝昏迷；（4）BUN＞17.9mmol/l，肌酐＞265μmol/L，出現(xiàn)腎功能不全；（4）消化道出血。

1.3 器官功能失常情況 83例患者發(fā)生MODS的時(shí)間為入院到2周內(nèi)，發(fā)生MODS157例次（不包括腦功能）。其中21例次累及于心臟，60例次累及肺臟，33例次累及腎臟，38例次累及胃腸，5例次累及肝臟。累及2個(gè)器官51例次，累及3個(gè)器官17例次，累及3個(gè)以上器官6例次。

1.3 治療 本組病例均入NICU病房，積極有效控制和治療原發(fā)病，特級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及尿量等，定時(shí)做生化、動(dòng)脈血?dú)夥治龅容o助檢查，動(dòng)態(tài)觀測(cè)心、肺、腎等臟器功能變化。肺功能失常：（1）霧化吸入、吸痰保持呼吸道通暢，如排痰不佳，及時(shí)氣管切開(kāi)；（2）面罩吸氧，及時(shí)糾正低氧血癥，如不能維持適當(dāng)?shù)腜aO2，則及時(shí)上呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣；（3）限制輸液量，減少滲出，防止輸液超負(fù)荷。心臟及循環(huán)系統(tǒng)功能失常：（1）維持正常的血容量，保證各臟器的灌注；（2）糾正代謝性酸中毒，若血漿HCO3-＜10mmol/L，應(yīng)立即補(bǔ)給5％碳酸氫鈉100～250mL，邊治療邊觀察，2～4h后復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，依據(jù)結(jié)果決定是否繼續(xù)補(bǔ)給和用量；（3）經(jīng)糾正酸中毒、補(bǔ)充血容量后，血壓仍低，則應(yīng)用多巴胺5～7μg/（kg·min）持續(xù)靜滴以提升血壓；（4）心功能不全給予強(qiáng)心藥物，西地蘭0.4mg緩慢靜脈推注，右心室負(fù)荷增高，使用硝普鈉6～10 μg/min持續(xù)泵入。腎功能失常：（1）早期使用利尿劑，若發(fā)生利尿劑抵抗，少尿期應(yīng)堅(jiān)持“量出為入”嚴(yán)格控制水、鈉攝入量；（2）腎替代治療，利用血液透析或腹膜透析消除體內(nèi)水分、溶質(zhì)及毒素，促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)。肝臟功能失常：（1）支持療法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予鼻飼酪氨酸、脂肪酸和?；撬岬葼I(yíng)養(yǎng)劑，也可用葡萄糖、支鏈氨基酸和脂肪乳等腸外營(yíng)養(yǎng)治療。（2）補(bǔ)充白蛋白，應(yīng)用腸道抗生素，甲硝唑0.4g/次，3次/d，減少腸道內(nèi)細(xì)菌；（3）降低血氨，使用門(mén)冬氨酸等。胃腸功能失常：應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵阻滯劑。另外，在采取以上治療措施和積極治療原發(fā)病的同時(shí)，加強(qiáng)抗感染、脫水、降壓等針對(duì)性和綜合性治療也必不可缺少。

2 結(jié)果

本組痊愈12例，治愈率14.5％；致殘23例，致殘率27.7％；死亡50例，病死率60.2％；其中累及2個(gè)器官51例，32例死亡（62.7％），累及3個(gè)器官17例，死亡13例（76.5％），累及3個(gè)以上1例死亡（100％）。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 目前，MODS的發(fā)病機(jī)制研究尚不完全明了，已經(jīng)達(dá)成的共識(shí)是：MODS的病理過(guò)程是失控性全身炎癥反應(yīng)、多種炎癥介質(zhì)參與以及氧供（DO2）和氧耗（VO2）的障礙等。ACVD是突然起病的腦血液循環(huán)障礙，以局灶性神經(jīng)功能的缺損、意識(shí)障礙甚至昏迷為臨床表現(xiàn)，其主要病理過(guò)程是腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，可單獨(dú)或混合存在，亦可反復(fù)發(fā)作，也稱(chēng)為腦卒中或腦血管意外［3］。急性腦血管病的病理過(guò)程中常常累及或影響到其他器官功能的變化，研究表明，ACVD發(fā)生MODS主要與組織細(xì)胞缺血、缺氧、再灌注損傷和微循環(huán)障礙有關(guān)。（1）急性缺血性腦血管病是腦組織缺血、缺氧，一方面組織細(xì)胞進(jìn)行無(wú)氧代謝引起酸中毒，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙；另一方面使得機(jī)體內(nèi)的氧供與氧耗的平衡被打破，導(dǎo)致微血管的自主調(diào)節(jié)能力喪失，引起微循環(huán)障礙、組織水腫，加重缺氧，致使組織細(xì)胞功能進(jìn)一步嚴(yán)重障礙，同時(shí)，導(dǎo)致肝內(nèi)氨基酸代謝障礙，引起氨基酸譜發(fā)生變化及蛋白合成障礙。因此，肝臟、胃腸、免疫等蛋白質(zhì)合成旺盛的器官常受到損害。（2）腦缺血再灌注損傷致使氧自由基等有毒害作用物質(zhì)激活中性粒細(xì)胞，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生黏附分子反應(yīng)。資料顯示［3］，ACVD后可使體內(nèi)產(chǎn)生更多的血漿內(nèi)皮素-1，大量血漿內(nèi)皮素-1進(jìn)入血液循環(huán)，可加重?fù)p傷血管內(nèi)皮組織，不但引起微循環(huán)障礙，且可導(dǎo)致血漿內(nèi)皮素的合成增多和釋放增加，從而進(jìn)入惡性循環(huán)，導(dǎo)致全身循環(huán)系統(tǒng)障礙。（3）腦組織缺血、缺氧、壞死或再灌注損傷以及急性出血性腦血管病，會(huì)在腦內(nèi)引起明顯的占位效應(yīng)，因而病變周?chē)X組織又受到擠壓，再造成周?chē)M織缺血、缺氧，腦組織發(fā)生彌漫性損傷。受損傷組織產(chǎn)生的更多的炎性介質(zhì)和氧自由基等有害物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而產(chǎn)生失控性全身性炎癥反應(yīng)，引起各臟器系統(tǒng)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織細(xì)胞變性、壞死，最終導(dǎo)致多器官功能失常綜合征（MODS）。

3.2 致病因素（1）年齡因素：本組病例資料顯示，年齡最小39歲，最大87歲，平均68.2歲，其中＞60歲59例（71.1％）。高齡患者的各臟器功能儲(chǔ)備能力普遍下降，抵抗及耐受能力差，因而小的損傷等病理狀態(tài)下極易累及多個(gè)臟器功能。說(shuō)明年齡越大，越易發(fā)生MODS。（2）慢性病史因素：有慢性病史的病人，各臟器功能長(zhǎng)期處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，其儲(chǔ)備能力幾乎耗盡，器官已達(dá)到功能不全或衰竭的臨界程度，因此，患ACVD時(shí)極易發(fā)生MODS。本組病例均患有一種以上慢性疾病史，大多患有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，說(shuō)明慢性病史因素是發(fā)生MODS的基礎(chǔ)。（3）器官發(fā)生MODS的易感因素：ACVD后，不同器官發(fā)生功能失常的易感性有差異。由于ACVD直接損傷的是腦組織，因此，首先受累的是腦功能。腦內(nèi)占位效應(yīng)、腦水腫使中線結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，植物神經(jīng)功能出現(xiàn)紊亂，胃腸功能受到影響，釋放更多的組織胺，分泌過(guò)多的胃酸，極易發(fā)生消化道的出血。再者，下丘腦-垂體和腎上腺軸功能受到神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂的影響，皮質(zhì)醇分泌增加，血液T3濃度減少，使自身免疫功能減低。長(zhǎng)時(shí)間昏迷、臥床的患者，吸入性肺炎或墜積性肺炎的易感性較高，會(huì)累及肺臟的功能，導(dǎo)致呼吸功能的失常。本組病例資料顯示，肺臟功能失常60例次，其次胃腸功能失常38例次，然后是腎臟功能失常33例次等。說(shuō)明各臟器功能失常的易感性不同，因此，臨床對(duì)臟器功能變化的重視應(yīng)有區(qū)分。（4）其他因素：NICU病房的管理水平，昏迷或術(shù)后病人的護(hù)理水平，應(yīng)用甘露醇、抗生素等藥物易發(fā)生的藥物性腎臟功能損傷，以及其他綜合因素引起的臟器功能損害等。

3.3 治療體會(huì) ACVD在未發(fā)生MODS之前的時(shí)段最為寶貴，抓住時(shí)機(jī)，首先是預(yù)防，然后是針對(duì)和綜合治療。根據(jù)臨床資料和相關(guān)文獻(xiàn)，研究分析其發(fā)病機(jī)制及致病因素，不難看出防治ACVD并發(fā)MODS的關(guān)鍵就是盡量規(guī)避致病因素、積極治療原發(fā)病、有效控制慢性疾病及保護(hù)重要臟器功能等措施。筆者認(rèn)為，臨床應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）腦功能的恢復(fù)是重中之重，臨床中應(yīng)首先積極治療ACVD，ACVD病情過(guò)重或治療不力往往會(huì)引起其他臟器功能不全，從而導(dǎo)致MODS。（2）早期監(jiān)測(cè)心、肺、腎等器官的功能非常必要，密切動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)稍有變化應(yīng)及時(shí)處理。（3）預(yù)防肺部感染非常重要，本文資料顯示，發(fā)生呼吸功能失常的例次最多，高達(dá)60例次。因此，不能忽視呼吸道的管理，氣管切開(kāi)應(yīng)及時(shí)，必要時(shí)上呼吸機(jī)正壓給氧通氣，保持氧分壓在70mmHg以上。（4）腎功能的保護(hù)是減少M(fèi)ODS發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，本組病例顯示，腎臟功能失常的例次僅次于肺和胃腸。因?yàn)橐坏┠I功能發(fā)生失常，會(huì)導(dǎo)致一系列其他臟器序貫性的功能失常。因此，對(duì)于治療中的矛盾沖突，應(yīng)采取多種手段積極有效防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。如保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，規(guī)避使用腎毒性藥物，合理用藥，從而減少腎功能衰竭等。（5）針對(duì)性和綜合性的治療措施必須得力有效，一旦發(fā)生MODS，病情急轉(zhuǎn)直下，應(yīng)給予強(qiáng)有力的對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持治療及加強(qiáng)護(hù)理等處理。選用強(qiáng)有力的抗生素控制感染，發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療，給予高營(yíng)養(yǎng)支持治療，早期留置胃管，不但能通過(guò)鼻飼保證能量的供應(yīng)，推入治療性的藥物，而且還可以進(jìn)行胃內(nèi)灌注治療消化道出血等。

綜上所述，我們認(rèn)為，ACVD并發(fā)MODS的預(yù)防是重點(diǎn)，一旦發(fā)生MODS，只要及時(shí)采取針對(duì)性和綜合性的有效治療措施，可以減少M(fèi)ODS的死亡，能夠有效提高治愈率及預(yù)后。

［1］吳承遠(yuǎn)，劉玉光主編.臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：422.

［2］陳偉國(guó)主編.現(xiàn)代急診內(nèi)科學(xué)［M］.廣州：廣東科技出版社，1990：631-636.

［3］史玉泉主編，實(shí)用神經(jīng)病學(xué)［M］.上海：上?？萍汲霭嫔纾?994：607-608.

（收稿2014-03-28）

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1673-5110（2015）04-0087-02