支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤所致并發(fā)癥的診治體會

袁喜平，馮巍，趙旭明*

(吉林油田總醫(yī)院 神經(jīng)外科,吉林 松原138000)

隨著顱內(nèi)支架運用于顱內(nèi)寬頸動脈瘤，使這類動脈瘤能夠得到及時有效的治療，但也存在著與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如血管痙攣、術(shù)中動脈瘤破裂、支架移位、血栓形成、動脈穿支出血、支架塌陷、頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤、彈簧圈突入鄰近動脈等。積極預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥有助于改善患者的預(yù)后[1]。我科于2010年至2013年末應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤182例，其中有17例患者術(shù)中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料17例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的的患者中,男性11例，女性6例，年齡45-62歲，平均53.5歲。均為已破裂的動脈瘤。表現(xiàn)為單純蛛網(wǎng)膜下腔出血的13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦內(nèi)血腫者4例。術(shù)前按Hunt-hess分級，Ⅰ級5例，Ⅱ級5例，Ⅲ級4例，IV級3例。

1.2輔助檢查所有患者術(shù)前均行頭顱CT、CTA、全腦血管造影檢查，準確了解動脈瘤的位置、形態(tài)、大小、瘤頸的寬度、載瘤動脈及穿支血管關(guān)系等，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者中后交通動脈瘤7例，基底動脈尖動脈瘤2例，前交通動脈瘤5例，頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤2例，大腦中動脈瘤1例。

1.3治療方法所有寬頸動脈瘤患者均采用支架輔助彈簧圈技術(shù)對動脈瘤進行栓塞，均使用顱內(nèi)自膨式支架，運用半釋放技術(shù)，17例患者共用支架19枚，其中Codman的Enterprise支架10枚，EV3的Solitaire支架7枚，LVIS支架1枚，BALT的LEO支架1枚。手術(shù)前1天口服氯吡格雷(75 mg),拜阿斯匹林(100 mg),術(shù)中用肝素鈉行全身肝素化，支架釋放后給予鹽酸替羅非班(4 ml)靜注，患者治療后即刻造影了解支架的位置、動脈瘤栓塞情況、載瘤動脈及其分支情況。術(shù)后第一天開始服用氯吡格雷(75 mg),拜阿斯匹林(100 mg),前者連服3個月，后者連服6個月。其中術(shù)中動脈瘤破裂7例，支架移位2例，血管痙攣5例，血栓形成3例。

2結(jié)果

2010年至2013年末共用支架輔助彈簧圈技術(shù)栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤182例，其中17例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)生率為9.3%，其中術(shù)中動脈瘤破裂7例，3例考慮微導(dǎo)管張力過大刺破動脈瘤所致，3例考慮動脈瘤壁薄，彈簧圈硬度大刺破動脈瘤所致，1例考慮為過度栓塞。對術(shù)中動脈瘤破裂我們采用盡快進行致密栓塞，同時用魚精蛋白中和肝素，有2例行手術(shù)治療，7例中有3例死亡，4例恢復(fù)良好。支架移位2例，考慮為載瘤動脈迂曲，支架釋放過程中移位。這2例患者均再次置入第2枚支架彌補，術(shù)后恢復(fù)良好。血管痙攣5例，考慮術(shù)中支架、微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲刺激血管所致，這5例血管痙攣的患者，我們術(shù)中應(yīng)用罌粟堿后痙攣緩解，術(shù)后恢復(fù)良好。血栓形成3例，考慮為支架損傷血管內(nèi)膜誘發(fā)血栓形成所致，我們采用經(jīng)微導(dǎo)管灌注尿激酶及鹽酸替羅非班進行溶栓，血管再通，術(shù)后恢復(fù)良好。

3討論

支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤技術(shù)目前已成熟，支架的使用也明顯增加，但在應(yīng)用支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的過程中，部分患者仍可出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。這些相關(guān)并發(fā)癥對患者的預(yù)后影響很大，有的甚至導(dǎo)致患者死亡。因此如何防治支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤過程中發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，對提高治療效果，改善患者預(yù)后具有重要意義。

3.1　相關(guān)并發(fā)癥的成因

3.1.1動脈瘤術(shù)中破裂是動脈瘤栓塞過程中最嚴重的并發(fā)癥，文獻報道動脈瘤栓塞術(shù)中破裂的發(fā)生率為1.42%，死亡率為30%-38%[2-4]。發(fā)生此并發(fā)癥的原因主要考慮為：栓塞過程中微導(dǎo)管被支架壓于瘤頸上，填塞彈簧圈時微導(dǎo)管頭端失去安全的回縮空間，增加了彈簧圈對血管壁的張力，導(dǎo)致動脈瘤破裂；彈簧圈選擇過大、過硬或過度栓塞可導(dǎo)致彈簧圈撐破動脈瘤壁而破裂；微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲在集聚張力的情況下，進入動脈瘤后突然釋放，直接穿破動脈瘤壁；另外麻醉過程中血壓波動過大也是術(shù)中動脈瘤破裂的原因之一。本組術(shù)中動脈瘤破裂7例，3例考慮微導(dǎo)管所蓄張力過大微導(dǎo)管穿破動脈瘤所致，1例考慮為動脈瘤過度栓塞，3例考慮彈簧圈硬度大、動脈瘤壁薄所致。

3.1.2血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約20%，其中與血管內(nèi)治療操作有關(guān)的發(fā)生率約為10%[5]。術(shù)中發(fā)生此并發(fā)癥的原因考慮為：操作過程中支架、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲等介入材料對血管壁的刺激；術(shù)中動脈瘤破裂出血對腦血管的刺激也是造成嚴重腦血管痙攣的因素之一。本組有5例發(fā)生腦血管痙攣，考慮與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)。

3.1.3血栓形成研究表明動脈瘤栓塞過程中血栓形成率為1%-17%[6]。我們認為：血栓形成的主要原因與彈簧圈和支架的致栓性、置入術(shù)中操作時間過長、操作過程中內(nèi)膜受損、抗凝不充分、凝血系統(tǒng)被激活等因素有關(guān)。本組有3例患者術(shù)中血栓形成，考慮為在支架釋放過程中的反復(fù)調(diào)整支架導(dǎo)致內(nèi)膜損傷所致。

3.1.4支架移位我們認為支架移位的主要原因為：操作技術(shù)不熟練；支架直徑選擇過小，釋放后支架向遠端移位；血管迂曲明顯，支架導(dǎo)管在血管內(nèi)移動時阻力過大，而難以控制支架的釋放；工作位選擇不好導(dǎo)致支架不能準確定位。本組有2例發(fā)生支架移位，均因載瘤動脈迂曲，支架釋放過程中發(fā)生移位。

3.2　相關(guān)并發(fā)癥的處理體會

對于術(shù)中動脈瘤破裂，我們的經(jīng)驗是在通過虹吸彎時，應(yīng)將微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲稍微后撤，讓張力釋放，盡量使微導(dǎo)管頭端位于動脈瘤腔中心1/3處，在置入彈簧圈時使其對瘤壁的壓力降低，同時可選擇先推送部分彈簧圈于動脈瘤腔內(nèi)，這樣在支架釋放過程中可以降低對彈簧圈輸送導(dǎo)管的影響；另外選擇合適的彈簧圈及支架也很重要，因為患者均為寬頸動脈瘤，支架釋放后可能突入動脈瘤腔造成動脈瘤破裂，我們一般采用先在動脈瘤內(nèi)填塞2-3枚彈簧圈后再送入支架并釋放，彈簧圈應(yīng)盡可能選擇柔軟性好的進行填塞，支架的直徑應(yīng)大于載瘤動脈直徑1-2 mm；另外，動脈瘤適度栓塞也是避免術(shù)中動脈瘤破裂的重要預(yù)防措施。術(shù)中一旦確定動脈瘤破裂出血，應(yīng)盡快致密栓塞動脈瘤，同時用魚精蛋白中和肝素，必要時行手術(shù)治療。本組術(shù)中7例動脈瘤破裂,均給予致密栓塞動脈瘤,有2例急診行手術(shù)治療，結(jié)果4例患者恢復(fù)良好，3例患者因顱內(nèi)壓增高、腦疝而死亡。對于術(shù)中腦血管痙攣我們體會：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用尼莫地平、術(shù)中避免粗暴操作、減輕對血管壁的機械刺激是防止腦血管痙攣的關(guān)健。一旦術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣，應(yīng)及時灌注罌粟堿和尼莫地平。本組5例發(fā)生腦血管痙攣，術(shù)中應(yīng)用罌粟堿和尼莫地平，血管痙攣緩解，術(shù)后均恢復(fù)良好。對于術(shù)中血栓形成的患者，我們體會：圍手術(shù)期抗凝、抗血小板聚集藥物應(yīng)用可使血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率降低；充分抗凝及治療過程中輕柔操作至關(guān)重要，術(shù)中充分肝素化可預(yù)防血栓形成，支架釋放后鹽酸替羅非班的運用對術(shù)中急性血栓形成起著非常重要的作用；由于支架的異物性，圍手術(shù)期和術(shù)后長期規(guī)律的抗血小板聚集治療是必要的，術(shù)后應(yīng)用阿司匹林6個月和氯吡格雷3個月對支架內(nèi)亞急性血栓形成、支架再狹窄有良好的預(yù)防作用。本組發(fā)生的3例血栓形成，我們采用經(jīng)微導(dǎo)管灌注尿激酶及鹽酸替羅非班溶栓后均再通。對于支架移位，我們的經(jīng)驗是首先要選擇合適的支架，支架的直徑應(yīng)大于載瘤動脈直徑1-2 mm，支架長度應(yīng)以超過瘤頸口兩端5 mm為宜，必須充分估計支架縮短率及載瘤動脈有無痙攣等情況，其次術(shù)中要選擇最佳工作位，采用支架半釋放及后釋放技術(shù)，可以避免微導(dǎo)管穿支架網(wǎng)孔時引起支架移位。本組2例支架移位，均再次置入第2枚支架彌補，2例患者均恢復(fù)良好。

總之，支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤雖可發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，但如能及時有效的進行處理，則預(yù)后均良好。

參考文獻：

[1]王俊文，吳志敏，陳 文等.顱內(nèi)破裂動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的防治體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2014,19:44.

[2]Tummala RP,Chu RM,Madison MT,et al.Outcomes after aneurysm rupture during endovascular coil embolization[J].Neurosurgery,2001,49(5):1059.

[3]Li MH,gao BL,Fang C,et al.Prevention and management of intraprocedural rupture of intracranial aneurysm with detachable coils during embolization [J].Neuroradiology,2006,48(12):907.

[4]Nguyen TN,Raymond J,Guilbert F,et al.Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure-related rupture [J].J Neurosurg,2008,108(6):1088.

[5]Jabbour PM,Tjoumakaris SI,Rosenwasser RH.Endovascular management of intracranial aneurysms [J].Neurosurg Clin N Am,2009,20(4):383.

[6]田紅岸，趙衛(wèi)，易根發(fā).顱內(nèi)動脈瘤內(nèi)支架輔助治療的并發(fā)癥分析[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21：885.

收稿日期：(2014-02-25)

文章編號：1007-4287(2015)04-0670-02

通訊作者*