甄亞琴 徐紀榮

1.山西醫(yī)科大學兒科系，太原 030001；2.山西醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，大原 030001

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung disease，HD）為常見的小兒消化道畸形之一[1]，發(fā)病率為1∶5000 左右，位居消化道畸形的第2 位，臨床表現(xiàn)主要是胎糞排出延遲、頑固性便秘和腹脹，常并發(fā)完全性或不完全性腸梗阻和小腸結(jié)腸炎等，可影響患兒生活質(zhì)量及生長發(fā)育，嚴重者甚至危及患兒生命[2]，最早為丹麥醫(yī)生Harald Hirschsprung 于1886 年在柏林兒科學會上首先報道，并對該病進行了詳細描述，特別是近幾十年國內(nèi)外學者對其進行了廣泛研究，并且取得了巨大成就。隨著國家對兒科的重視，各地新生兒科紛紛建立，新生兒及嬰幼兒就診率明顯升高，雖然目前對此病已有一定的認識，對巨結(jié)腸類源?。╝llied of Hirschsprung disease，HAD）也有諸多相關(guān)報道，但仍有因診斷不準確，或未能及時治療而導致嚴重不良后果的案例，對HD 行更進一步的深入研究，提高其治療效果是臨床醫(yī)生仍需不斷努力的重要方向。

1 HD 的發(fā)病原因

1.1 基因突變

HD 是一種與遺傳有關(guān)的多基因、多因素參與的復雜性疾病，目前已經(jīng)鑒定的HSCR 相關(guān)易感基因主要有酪氨酸激酶受體（RET）、膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）、NRTN、ECE1、內(nèi)皮素B 受體（EDNRB）、內(nèi)皮素3（EDN3）、SOX10、ZFHX1B、PHOX2B、KIAA1279等，與HD 比較密切的主要分布在兩個受體、配體系統(tǒng)，即RET-GDNF 和ECE3-EDNRB 系統(tǒng)。RET 基因是一種具有酪氨酸激酶活性受體，它可以調(diào)控正常細胞生長和分化，尤其在腸神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育過程中起很重要的作用。基因突變導致受體功能障礙，不能正常調(diào)控細胞的發(fā)育，導致腸道神經(jīng)發(fā)育不良，RET 基因編碼的跨膜蛋白質(zhì)在神經(jīng)嵴源性細胞中均有表達，并擔負很重要的生物學功能[3]，Uesaka 等[4]發(fā)現(xiàn)當小鼠RET 基因表達水平降為原來的50%時，會出現(xiàn)類似于HD 樣無神經(jīng)節(jié)細胞腸段。GDNF 是RET 信號轉(zhuǎn)導相關(guān)基因家族成員之一，其編碼蛋白組產(chǎn)物在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、生長、損傷及修復等過程中發(fā)揮重要作用[5]。正常情況下，GDNF 基因的正常表達能保證神經(jīng)節(jié)細胞正常移行到腸壁內(nèi)，并繼續(xù)發(fā)育保持其正常的生物學功能，但當GDNF 表達下調(diào)后，神經(jīng)節(jié)細胞無法在腸壁內(nèi)正常生長發(fā)育，最終導致消化道的神經(jīng)節(jié)細胞丟失，進而發(fā)展成為HD[6]。層粘連蛋白（LN）作為重要的細胞外基質(zhì)成分，能特異與細胞表面受體結(jié)合，并改變細胞內(nèi)骨架結(jié)構(gòu)及激動蛋白的分布情況，使細胞定向遷移并分裂增殖，有研究表明LN 基因的表達在狹窄段、移行段、正常段依次減弱。近來有研究表明，HD 患者攜帶的5 個SEMA3C/SEMA3D 基因錯義突變對Semaphporin 3 蛋白表達有影響作用，Semaphorin 3 作為一類經(jīng)典的神經(jīng)元軸突導向因子，可能參與了腸神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育調(diào)控，并且在其功能失常的情況下可引發(fā)HD 缺陷表型[7-8]。黃發(fā)新等[9]報道HD 狹窄段腸組織中GAP-43 蛋白的表達較擴張段腸組織下調(diào)，提示GAP-43 蛋白可能是HD 發(fā)病的危險因素之一。馬能強等[10]研究顯示，Calretinin 可能通過共同調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣離子濃度，從而影響腸道神經(jīng)嵴細胞的分化、發(fā)育、成熟及定居，在HD 發(fā)病中起到一定的作用。

1.2 早期胚胎階段微環(huán)境改變

多數(shù)學者認為胚胎早期環(huán)境因素在對神經(jīng)嵴細胞的遷移途徑以及最終分化程度上起至關(guān)重要的作用。腸壁內(nèi)細胞外基質(zhì)蛋白、細胞黏附分子、神經(jīng)生長因子及其受體、神經(jīng)營養(yǎng)因子及酪氨酸激酶等物質(zhì)的分布異常或闕如，能影響神經(jīng)嵴細胞的遷移分化及神經(jīng)節(jié)細胞的發(fā)育與成熟。有研究人員發(fā)現(xiàn)在病變腸段的細胞外間隙有細胞黏合素和纖維連接蛋白等外基質(zhì)蛋白的異常大量堆積，從而提出細胞外基質(zhì)的異常是HD 的發(fā)病機制之一[11-12]。腸壁的缺血缺氧、感染、毒素、炎癥等因素亦與HD 的發(fā)病有關(guān)。另外Kobayashi 等[13]發(fā)現(xiàn)在HD 患者的許多腸管無神經(jīng)節(jié)段的一氧化氮合酶缺少，另有學者證實患者的結(jié)腸黏膜下存在Ⅱ類抗原的異常表達，但對照組和巨結(jié)腸患者的正常腸段卻呈陰性反應[12]，并通過不同病例的實驗研究，都證實了免疫反應在巨結(jié)腸發(fā)病機制中有一定的作用。

1.3 遺傳因素

目前有關(guān)HD 有遺傳的相關(guān)研究尚無明確結(jié)論，有12%的HD 患兒可檢測到染色體異常。研究提示HD 遺傳病變基因可能在第21 號染色體上，但單純的遺傳因子并不能發(fā)病，必須要有環(huán)境因素的共同作用才能發(fā)生[14]。

2 HD 的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

HD 患兒的臨床表現(xiàn)因年齡而有相應差異，據(jù)統(tǒng)計正常足月新生兒98%于出生后24 h 內(nèi)排出黑色黏稠胎糞，其余在48 h 內(nèi)排胎便。而90%的HD 患兒在出生后24 h 不排便。一旦患兒出現(xiàn)胎便排出異常，繼而反復便秘、腹脹等臨床表現(xiàn)，結(jié)合肛查內(nèi)括約肌緊縮，壺腹部有空虛感，如狹窄段較短，有時可觸及糞塊，拔指后有爆破樣排氣、排便，此為HD 患兒的典型表現(xiàn)。若患兒有腹瀉、發(fā)熱、腹脹加重及大便惡臭等臨床表現(xiàn)，此時應考慮HD 并發(fā)小腸結(jié)腸炎的可能。嚴重腸炎時，若治療不及時，可致腸管擴張，腸壁變薄缺血，腸黏膜在細菌及毒素作用下產(chǎn)生潰瘍，出血，甚至穿孔形成腹膜炎[15]。

2.2 輔助檢查

2.2.1 腹部X 線 腹部X 線為簡單易行的初步檢查方式，在病變腸段以上腸管擴張，內(nèi)含有氣體和液性糞便，呈氣液平面，而在病變腸段少有氣體，則小骨盆區(qū)內(nèi)無氣體陰影，為典型低位腸梗阻征象，新生兒時期HD 主要表現(xiàn)為腸管廣泛脹氣。但其分辨率、特異性不高，且容易受臨床醫(yī)生個人水平等因素的影響。

2.2.2 X 線鋇劑灌腸（CE）CE 檢查可作為HD 患兒的首選檢查方法，不僅可以明確病變的范圍、部位、腸管擴張情況及鋇劑排出情況，同時有助于鑒別診斷，而且對于選擇合適的治療方法有較高的臨床指導價值[16]。鋇劑排空延遲是重要的影像學征象，即24 h 鋇劑潴留達20%或以上，CE 可見整個腸腔邊緣呈尖刺狀，腸壁輪廓毛糙，是并發(fā)結(jié)腸炎的表現(xiàn)。薛壯[17]報道改良后的鋇劑結(jié)腸照影檢查方法診斷符合率達94.3%，既可以縮短檢查時間又提高了術(shù)前HD 患兒腸的診斷正確率，與此同時可以使患兒免受不必要的輻射。

2.2.3 直腸肛管測壓（ARM）ARM 以其安全、無創(chuàng)、較高的特異度和靈敏度等優(yōu)點，已成為診斷新生兒HD的一種常用方法，直腸肛管抑制反射（RAIR）對HD診斷有重要價值。HD 患者由于神經(jīng)節(jié)闕如，肛門內(nèi)括約肌不能正常松弛，故此反射消失。RAIR 消失是診斷HD 重要的非侵入性檢查，診斷準確性在兒童組高達95%以上，新生兒亦有60%～85%[18]。然而新生兒，特別是早產(chǎn)兒，由于腸神經(jīng)未發(fā)育完全，可在出生后數(shù)天內(nèi)不出現(xiàn)括約肌松弛反射以及技術(shù)操作人員的熟練程度等因素可能造成假陰性結(jié)果[19]，此時就需要重復測壓以降低漏診率。

2.2.4 直腸黏膜吸引活檢組織化學檢查（RSB）該檢查方法是確診HD 的金標準。病變腸段神經(jīng)節(jié)細胞闕如是HD 病理組織學診斷的主要標準。目前最常用的病理檢查方法是蘇木精-伊紅（HE）染色和乙酰膽堿酯酶（AchE）染色，國內(nèi)外研究較廣泛的是免疫組織化學染色法，其標志物較多，其中包括CR、BMP、GDNF、NSE、S-100 等HD 發(fā)病相關(guān)基因、陽性表達蛋白系統(tǒng)等。Yadav 等[20]研究發(fā)現(xiàn)免疫組化染色在診斷HD 方面優(yōu)于AchE 染色，其假陽性率低，結(jié)果容易判定，診斷正確率可達94%。

3 HD 的治療

3.1 手術(shù)治療

隨著診斷技術(shù)的不斷提高，有效提高了HD 的診斷率，并為手術(shù)方式提供了有價值的資料，HD 患兒一經(jīng)確診，在條件允許的情況下應盡快手術(shù)，但對于新生兒、嬰兒等一般情況較差、梗阻癥狀嚴重、合并小腸結(jié)腸炎或合并嚴重先天畸形的HD 患兒，則應先作結(jié)腸造瘺手術(shù)，待一般情況改善，一般造瘺術(shù)后6～12 個月，再行根治術(shù)[21]。

3.1.1 根治性手術(shù)治療 1948 年Swenson 等[22]首次提出直腸切除，結(jié)腸拖出與肛管吻合術(shù)治療HD，取得良好效果。經(jīng)典術(shù)式有四種，分別為Swenson 手術(shù)、Duhamel手術(shù)、Soave 手術(shù)、Rehbein 手術(shù)，該四種術(shù)式各有其特點，但在應用過程中發(fā)現(xiàn)其手術(shù)范圍較廣，手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后并發(fā)癥較多，已逐漸被替代。1998 年Torre 等[23]首次報道經(jīng)肛門巨結(jié)腸手術(shù)成功，該術(shù)式在全世界各地廣泛開展，此術(shù)式更適用于新生兒和嬰兒期，且術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，住院天數(shù)短，術(shù)后尿潴留率及腸粘連發(fā)生率低，但是據(jù)術(shù)后隨訪顯示，腸管污糞發(fā)生率極高，主要是由于肛管被破壞，感覺功能喪失，經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)分離切除過低可能造成括約肌功能和感覺功能受損，隨后同濟醫(yī)院的王果教授設計了直腸肛管背側(cè)縱形劈開的心形斜吻合術(shù)，該術(shù)式最大限度地保留了內(nèi)括約肌，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.2 腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù) 1995 年Georgeson等[24]首先對腹腔鏡Soave 根治術(shù)治療HD 進行了報道，并取得良好的臨床療效。腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、手術(shù)感染風險低、腸道功能恢復快等優(yōu)點，其中最大優(yōu)點是其美容效果可以與NOTES 相媲美，但其不適用于腹腔廣泛粘連、腹脹明顯無法建立氣腹者，以及不能耐受CO2氣腹者。李炳等[25]報道3D 腹腔鏡手術(shù)輔助治療小兒HD 3 例，提出高清腹腔鏡具有三維、分辨率高的優(yōu)點，可用于小兒HD 的腹腔鏡輔助手術(shù)治療。

3.2 神經(jīng)干細胞移植

干細胞移植是治療HD 一個新的領(lǐng)域，初步的動物實驗表明異體和自體的干細胞移植是可行的。目前可用于治療HD 的干細胞有胚胎干細胞（ESC）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)來源的神經(jīng)干細胞（CNS-NSC）、神經(jīng)嵴干細胞（NCSC）、腸神經(jīng)系統(tǒng)祖細胞（EPC）、其他胚層來源的干細胞等，其中起源于胚胎期神經(jīng)管背側(cè)的神經(jīng)嵴細胞遷移至腸道形成腸神經(jīng)嵴干細胞（GNCSC），GNCSC 相對其他干細胞而言遷徙能力更強，屬于ENS定向前體細胞，Richard 等[26]從胚鼠及新生的HD 患兒腸管中分離GNCSC 并移植入無神經(jīng)節(jié)胚鼠腸管，進行至少21 d 的器官體外培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)移植細胞能夠協(xié)調(diào)腸環(huán)形肌層鈣離子活動，并部分恢復腸管的收縮性。

綜上所述，HD 病因復雜，多數(shù)研究證實該疾病是多基因、多因素影響的遺傳性疾病，同時受到環(huán)境因素和腸壁微環(huán)境的影響。其診斷主要依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和相關(guān)影像學檢查，直腸黏膜AChE 檢查及活檢是確診的金標準。該病一經(jīng)確診，在條件允許的情況下應盡快手術(shù)，術(shù)后患兒一般恢復比較好[27]。隨著診療技術(shù)的進步，經(jīng)肛門HD 根治術(shù)與腹腔鏡輔助根治術(shù)使得新生兒期一期治愈該疾病成為可能，但在具體手術(shù)操作過程中仍應強調(diào)規(guī)范化操作，以盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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