王雪明

內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合去甲腎上腺素噴灑治療急性消化道出血療效分析

王雪明

目的分析內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合去甲腎上腺素冰鹽水噴灑治療急性消化道出血的療效及安全性。方法56例急性消化道出血患者, 內(nèi)鏡下先予8%去甲腎上腺素冰鹽水噴灑, 繼以金屬鈦夾夾閉出血部位, 達到止血目的。結(jié)果56例患者中,54例一次性止血成功, 一次性止血成功率96.4%,1例24 h內(nèi)再出血, 再出血率1.9%, 再出血病例經(jīng)再次內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療, 未再出血。結(jié)論內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合去甲腎上腺素冰鹽水噴灑治療急性消化道出血療效確切、再出血率低且安全快捷, 值得推廣。

內(nèi)鏡；金屬鈦夾；去甲腎上腺素；聯(lián)合治療；消化道出血

急性消化道出血是臨床常見的急癥, 常規(guī)進行內(nèi)科藥物保守治療往往難以奏效。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展, 特別是內(nèi)鏡下治療技術(shù)的日新月異, 急診內(nèi)鏡下止血已成為消化道出血的重要治療手段。通過內(nèi)鏡檢查, 首先可以明確出血部位及原因, 進一步確定治療方案, 同時, 可以針對不同的出血原因予以相應(yīng)的內(nèi)鏡下止血治療。特別是一些噴血、涌血、滲血、血管殘端裸露及活檢后出血、EMR(ESD)后出血都會取得良好的效果, 止血率80%～90%[1], 縮短了病程, 減少了治療費用。本院2011年2月～2014年12月收治了急性消化道出血病例56例, 經(jīng)過內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合去甲腎上腺素噴灑治療, 取得了顯著的療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料56例患者均為住院患者, 均在24 h內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡確診為非靜脈曲張性消化道出血, 其中, 男39例, 女17例,年齡21～82歲, 平均年齡(38.5±15.8)歲。胃潰瘍出血8例,十二指腸潰瘍出血26例, 吻合口潰瘍出血2例, Dieulafoy病6例, 胃腸活檢后出血2例, 賁門黏膜撕裂傷出血4例, 胃腸息肉切除后出血6例, 胃癌出血1例, 腸血管發(fā)育不良1例。參照Forrest分級標(biāo)準(zhǔn), 均為Ⅰa～Ⅱb。

1.2 儀器設(shè)備 Olympus GIF-XQ260電子胃鏡, Olympus CF260電子結(jié)腸鏡, 金屬鈦夾推送器HX-5LR-1(經(jīng)胃鏡)及HX-5QR-1(經(jīng)腸鏡), Olympus金屬鈦夾(MD850型)。

1.3 操作方法 臨床診斷為急性消化道出血患者, 根據(jù)病情于24 h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查, 檢查前必須確?；颊呱w征平穩(wěn), 如患者有休克者, 均先進行抗休克處理, 待血壓穩(wěn)定后進行, 術(shù)前保持靜脈通暢, 備好生理鹽水、止血藥、靜脈用PPI等, 出血量較大者備血, 以保證手術(shù)能順利進行。內(nèi)鏡插入后, 先吸引食管胃內(nèi)殘留的血液, 以8%去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗、吸引, 仔細觀察, 尋找出血部位, 必要時改變體位, 對可疑部位或有新鮮血凝塊附著部位應(yīng)用去甲腎上腺素冰鹽水反復(fù)沖洗、吸引, 直至病灶暴露充分, 視野清晰,根據(jù)病變的性質(zhì)、部位、大小選擇止血方案。在助手的配合下, 經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入鈦夾推送器, 在操作空間相對較大處,將鈦夾張開至最大角度, 利用鈦夾推送器的旋轉(zhuǎn)功能, 調(diào)整至最佳位置, 將夾子調(diào)整至與出血部位相垂直, 然后緩慢靠近并輕輕壓住出血部位, 負壓吸引使創(chuàng)面收縮, 迅速收緊操作桿使金屬鈦夾閉鎖, 離斷夾子根部, 退出推送器。使用鈦夾的數(shù)量根據(jù)病灶性質(zhì)、范圍而定, 鈦夾操作完成后, 再用去甲腎上腺素鹽水沖洗病灶, 觀察3～5 min, 確認無活動性出血后結(jié)束治療。

2 結(jié)果

56例消化道出血患者中, 內(nèi)鏡下一次性止血成功54例,成功率96.4%；1例球后Dieulafoy病出血病例24 h內(nèi)再出血,再次經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾治療成功；1例患者系惡性腫瘤出血, 組織脆, 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。所有內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合去甲腎上腺素治療患者, 均未出現(xiàn)穿孔等相關(guān)并發(fā)癥, 亦無死亡病例。

3 討論

急性消化道出血是內(nèi)科常見急癥之一, 能否迅速明確病因且得到有效的止血是治療成功的關(guān)鍵。常規(guī)止血藥、PPI、補液等內(nèi)科保守治療往往不能取得滿意的療效, 隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)特別是內(nèi)鏡下治療技術(shù)的迅猛發(fā)展, 急性消化道出血內(nèi)鏡下治療已在各級醫(yī)院廣泛開展, 且療效滿意。急性消化道出血患者盡可能早期行內(nèi)鏡檢查, 以明確病因, 及時內(nèi)鏡下止血。本組56例消化道出血, 患者入院后首先給予常規(guī)的PPI、止血藥、補液等治療, 如出血量大者完善血常規(guī)、凝血四項等輸血前檢查, 及時輸血[2]。生命體征平穩(wěn)后, 充分與家屬或患者溝通, 準(zhǔn)備好必要的搶救藥械, 如抗休克藥物、止血藥、新鮮血、氣管插管等, 盡快行內(nèi)鏡檢查, 若檢查中發(fā)現(xiàn)食管胃內(nèi)潴留的血液較多, 要盡可能吸引干凈, 反復(fù)生理鹽水沖洗, 直至視野清晰, 病灶暴露, 對可疑出血部位以8%去甲腎上腺素冰鹽水反復(fù)沖吸, 利用去甲腎上腺素主要激動α受體, 以皮膚黏膜血管明顯, 具有很強的血管收縮作用, 加上冰鹽水的刺激, 使小動脈或小靜脈都收縮, 使破損的粘膜或血管滲血減少, 更易觀察出血灶, 待病灶暴露滿意后, 助手插入鈦夾推送器, 鈦夾張開至最大后對準(zhǔn)出血灶,輕壓、吸引、收緊、離斷金屬夾, 使夾子垂直于病灶, 根據(jù)病灶的大小確定金屬鈦夾的數(shù)量, 本組病例最多1例使用鈦夾8枚, 收緊鈦夾的力度要適中, 不易過快過猛, 避免夾穿水腫的組織, 導(dǎo)致止血失敗甚至穿孔, 特別是潰瘍面較大較深,邊緣水腫明顯的病灶, 更要掌握好力度。本組1例患者一次性止血未能成功, 轉(zhuǎn)外科手術(shù), 病理證實為惡性腫瘤。內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療消化道出血, 是利用鈦夾閉合時產(chǎn)生的機械力將出血血管與周圍組織一并壓緊, 阻斷血流, 達到止血目的, 這是藥物治療所不能替代的。尤其是對Dieulafoy病、賁門黏膜撕裂傷、EMR、ESD所致的出血金屬夾療效最好。金屬夾治療不會導(dǎo)致局部較大的壞死性潰瘍形成；另外, 金屬鈦夾還能起到為外科手術(shù)及栓塞治療起到標(biāo)記病變的作用[3]。有資料顯示, 鈦夾不會促進潰瘍發(fā)展, 也不會影響潰瘍或其他病灶的修復(fù)和愈合[4]。

總結(jié)本組病例, 體會到：①要掌握適應(yīng)證：主要是非靜脈曲張性消化道活動性出血, 如潰瘍出血、Dieulafoy病、EMR(ESD)術(shù)后、活檢后出血、賁門黏膜撕裂傷、血管發(fā)育不良等, 對食管胃底靜脈曲張破裂出血、彌漫性出血、惡性腫瘤潰瘍周邊組織脆、水腫明顯者或直徑>3 mm的動脈出血,均不適合金屬夾止血[5]。②要確保視野清晰, 充分暴露病灶。若消化道內(nèi)積血或積液較多, 一定要反復(fù)沖吸, 疑似病灶部位用去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗, 使病灶充分暴露, 才能準(zhǔn)確夾閉出血灶。③選準(zhǔn)鈦夾鉗夾部位, 調(diào)整鈦夾的角度, 掌握好收緊夾子的力度, 才能達到有效的止血, 如果夾子與病灶角度過小(<45°), 則不能充分夾住黏膜下層及肌層, 夾子容易脫落, 如果用力過快過猛則容易夾破甚至夾穿黏膜(肌層)。

綜上所述, 內(nèi)鏡診療技術(shù)在多數(shù)基層醫(yī)院已經(jīng)普遍開展,內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合去甲腎上腺素噴灑治療急性消化道出血技術(shù)難度不大, 療效確切, 減少了患者住院時間和費用, 值得推廣。

[1]潘國宗, 曹世桂. 現(xiàn)代胃腸病學(xué). 北京：科學(xué)出版社,1998:506.

[2]張錦華, 莊劍波, 繆連生, 等,127例上消化道大出血急診內(nèi)鏡分析. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(22):103-104.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.113

2015-01-09]

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