查麗黃 郭書紅

舒張性心力衰竭的臨床診治體會(huì)分析

查麗黃 郭書紅

隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)心力衰竭研究的不斷深入, 臨床中對(duì)舒張性心力衰竭(DHF)的重視程度越來越高, 然而舒張性心力衰竭患者臨床體征與癥狀不夠典型, 經(jīng)常容易出現(xiàn)漏診的情況。鑒于此, 本文回顧性分析了株洲中心醫(yī)院心內(nèi)科58例舒張性心力衰竭患者的臨床資料, 針對(duì)臨床診治體會(huì)進(jìn)行了詳盡的探討, 僅供參考與借鑒。

舒張性心力衰竭；診斷；治療

所謂舒張性心力衰竭, 主要是指患者心室收縮功能正常, 但患者心室存在充盈功能受限或者舒張功能受損的一種癥狀。長久以來, 醫(yī)學(xué)界一直注重心臟收縮功能異常(即心臟前后承受的負(fù)荷異?；蛘哌^重/心臟機(jī)械收縮力下降)所引發(fā)的心力衰竭癥狀。然而, 隨著人們對(duì)心力衰竭研究的不斷深入, 50%左右的充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)患者通常會(huì)合并舒張功能與收縮功能障礙, 所以, 針對(duì)舒張性心力衰竭患者進(jìn)行準(zhǔn)確﹑及時(shí)的診斷就成為研究的重點(diǎn)之一［1］。為進(jìn)一步探討舒張性心力衰竭患者的診治方法,本文回顧性分析了臨床治療的58例舒張性心力衰竭患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取株洲中心醫(yī)院心內(nèi)科2013年12月～2015年2月收治的58例舒張性心力衰竭患者, 其中男37例,女21例；年齡41～76歲, 平均年齡(63.2±8.1)歲。原發(fā)性高血壓患者12例, 原發(fā)病為冠心病的患者14例, 肥厚性心肌病患者1例, 冠心病合并高血壓患者31例。本組58例患者均存在程度各異的呼吸困難癥狀, 發(fā)作性心源性哮喘患者8例, 夜間胸悶憋氣﹑強(qiáng)迫坐起后可緩解患者22例, 勞力性呼吸困難患者28例。根據(jù)心力衰竭分級(jí)(NYHA分級(jí))標(biāo)準(zhǔn), 本組患者心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)7例, Ⅱ級(jí)29例, Ⅲ級(jí)18例, Ⅳ級(jí)4例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 在患者入院72 h內(nèi)即實(shí)施心臟B超檢查,依照最終B超結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)來進(jìn)行舒張性心力衰竭的確診。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①通過B超進(jìn)行檢查, 患者左心室舒張功能處于異常狀態(tài), 左心室射血功能則完全正常, 亦或是患者左心室舒張功能與射血功能都處于異常狀態(tài)；②患者臨床體現(xiàn)為肺水腫﹑呼吸困難以及肺淤血等心力衰竭的現(xiàn)象；③采用舒張性心力衰竭對(duì)癥治療方案以后, 患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)。

1.2.2 治療方法 當(dāng)臨床確診為舒張性心力衰竭后, 如果患者不存在心臟收縮功能方面的異常癥狀, 一般直接針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療, 應(yīng)當(dāng)以緩解心力衰竭為主, 同時(shí)要提前針對(duì)心力衰竭發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的各種潛在機(jī)制制定治療方案, 并不用選擇洋地黃類強(qiáng)心劑：①如果患者沒有明顯的禁忌證, 應(yīng)當(dāng)常規(guī)選擇硝酸脂類血管擴(kuò)張劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑, 同時(shí)給予小劑量的利尿劑；②選擇β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑, 實(shí)現(xiàn)減慢患者心率﹑降低血壓的目標(biāo),以此來降低患者心室壁本身的張力；③針對(duì)心律失常癥狀采用藥物進(jìn)行糾正, 盡可能保持患者竇性心律。

2 結(jié)果

本組58例患者通過治療以后, 臨床癥狀消失, 心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)以上的患者為46例, 心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或者Ⅱ級(jí)的患者為9例, 3例患者癥狀改善效果不明顯。

3 討論

所謂舒張性心力衰竭, 主要是因?yàn)樾氖医┯捕仍黾踊?和)心室松弛功能下降, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟舒張功能異常的癥狀, 處在異常狀態(tài)下, 左心室在舒張階段通常無法接收到充足的回心血量, 使得舒張壓與每搏排血量難以維持在正常狀態(tài), 使得患者左心室舒張末壓呈現(xiàn)為持續(xù)上升的趨勢(shì), 患者長時(shí)間保持這種狀態(tài), 會(huì)導(dǎo)致充血性心力衰竭的有關(guān)臨床癥狀。通過綜合參考心臟舒張功能出現(xiàn)障礙的機(jī)制來進(jìn)行劃分, 主要包含以下兩種類型：①當(dāng)冠心病癥狀導(dǎo)致心肌缺血癥狀較為明顯時(shí), 原本的能量供應(yīng)受到影響, 引發(fā)心臟主動(dòng)舒張功能出現(xiàn)異常狀態(tài)；②由于患者本身的左心室肥厚, 例如心肌病﹑高血壓等癥狀, 會(huì)導(dǎo)致心室肌的順應(yīng)性降低, 最終出現(xiàn)充盈障礙的癥狀。

臨床中有關(guān)舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然存在一定的爭議, 本文主要是通過綜合參考?xì)W洲心臟學(xué)會(huì)專題工作組所頒布的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn), 然后通過參考患者的臨床癥狀, 最終定義為上文所述的標(biāo)準(zhǔn)［2］。本組研究數(shù)據(jù)當(dāng)中, 在進(jìn)行7 d的治療后, 通過B超復(fù)查結(jié)果可知, 其中55例患者的心臟舒張功能均呈現(xiàn)為改善的跡象, 并且46例患者的檢查結(jié)果表示改善情況良好, 患者的每搏排血量有所增加, 左心室舒張階段的順應(yīng)性有所加強(qiáng), 并且擴(kuò)張度也有所增長, 然而患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化情況并不大, 有8例患者的LVEF反而表現(xiàn)為下降的趨勢(shì), 究其原因, 極有可能是由于患者的心臟舒張功能異常情況, 使得心室的實(shí)際充盈量相對(duì)較低, 而通過治療, 改善心室舒張功能后, 使得心室充盈量有所上漲, 雖然心臟本身的排血量會(huì)增多, 但是因?yàn)樾氖易畲笕莘e與最小容積的比例下降, 導(dǎo)致變化不明顯。單純依照LVEF的變化來進(jìn)行舒張性心力衰竭臨床療效判斷, 顯然是不準(zhǔn)確的。

針對(duì)舒張性心力衰竭患者的治療主要包含以下兩個(gè)方面：①針對(duì)引發(fā)舒張性心力衰竭的基礎(chǔ)疾病采用對(duì)應(yīng)的治療方案, 同時(shí)針對(duì)心律失常癥狀進(jìn)行糾正, 使得患者能夠維持正常的心率, 以此來促進(jìn)舒張性心力衰竭的治療。②針對(duì)舒張性心力衰竭癥狀采取對(duì)應(yīng)的治療方案［3］。a.通過硝酸酯與利尿劑治療, 在緩解心臟前負(fù)荷的同時(shí), 使得肺靜脈中淤血降低；b.采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或(和)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑進(jìn)行治療, 不僅能夠有效減小心室壁與動(dòng)脈壁本身的張力, 并且可以針對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的激活進(jìn)行調(diào)整與阻斷；c.在采用利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的基礎(chǔ)之上,當(dāng)患者無液體潴留﹑病情基本穩(wěn)定以后, 增加β受體阻滯劑,最初通常采用小劑量, 然后根據(jù)患者實(shí)際情況逐漸增加。

［1］顧漢培, 張向明, 包超洋.缺血性心肌病并發(fā)心力衰竭的臨床診治研究.現(xiàn)代診斷與治療, 2015, 26(4):763-764.

［2］高樹成.腎功能衰竭伴充血性心力衰竭老年患者的臨床診治研究. 中國醫(yī)藥指南, 2014(21):173-174.

［3］劉振玉.舒張性心力衰竭臨床特征及診治分析.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 8(28):101-102.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.042

2015-08-25］

412002 株洲中心醫(yī)院心內(nèi)科