周開明 楊麗玲 張遠新

軟通道微創(chuàng)引流術(shù)治療腦出血102例

周開明 楊麗玲 張遠新

目的觀察軟通道微創(chuàng)介入液化引流術(shù)治療腦出血及慢性顱內(nèi)血腫的療效。方法102例腦出血及慢性顱內(nèi)血腫患者, 以CT或磁共振成像(MRI)片為依據(jù), 確定出血的部位及出血量, 根據(jù)患者的發(fā)病情況﹑年齡﹑發(fā)病時間﹑意識狀態(tài)及有無并發(fā)癥等情況明確是否需要手術(shù)治療。選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c及穿刺方向, 在CT導(dǎo)引下行微創(chuàng)穿刺﹑置管﹑液化﹑抽吸及引流術(shù)清除血腫。結(jié)果102例患者中達到臨床治愈出院者97例, 死亡5例, 臨床治愈率95%。結(jié)論應(yīng)用軟通道微創(chuàng)介入液化引流術(shù)治療腦出血及慢性顱內(nèi)血腫療效顯著, 值得臨床推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)；腦出血；軟通道引流術(shù)

腦出血及慢性顱內(nèi)血腫為內(nèi)科的常見多發(fā)病, 其發(fā)病率及對患者的生命威脅程度都極高；存活的患者中, 少數(shù)患者會遺留智力障礙﹑肢體功能障礙﹑言語功能障礙等多種后遺癥, 嚴重地影響了患者的后期生活質(zhì)量［1］。高效﹑快速﹑徹底地清除顱內(nèi)積血或血腫可快速搶救患者的生命, 顯著降低其病殘率及病死率, 明顯提高其生活質(zhì)量。作者從2007年1月～2015年1月應(yīng)用軟通道微創(chuàng)介入液化引流術(shù)治療腦出血及慢性顱內(nèi)血腫患者102例, 收到滿意效果, 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文入選的102例病例均為本院內(nèi)科的住院患者, 其中女26例, 男76例, 年齡最大85歲, 最小18歲,平均年齡61歲, 高血壓性腦出血72例, 腦外傷后合并腦出血30例, 所有病例都經(jīng)過頭顱MRI或頭顱CT掃描確診。內(nèi)囊及基底節(jié)出血44例, 顳葉出血9例, 額葉出血7例, 枕葉出血6例, 頂葉出血4例, 小腦出血2例, 多部位出血6例(都為外傷后出血)；硬腦膜下出血27例, 硬腦膜外出血3例。出血量多少以多田公式計算：特大量(＞111 ml)2例, 大量(61～110 ml)63例, 中等量(41～60 ml)31例, 少量(30～40 ml)6例。意識狀態(tài)：清醒14例, 嗜睡或昏睡35例, 淺昏迷48例, 深昏迷5例。

1.2 手術(shù)用品 顱骨鉆或相應(yīng)的電鉆等器械, 一次性使用顱腦外引流器1套(山東威海村松公司)。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 所有患者給予常規(guī)吸氧﹑補液, 監(jiān)測主要生命體征變化, 做好術(shù)前各項準備工作；行血液生化全套﹑血氣﹑凝血及常見血液傳染病等項目的檢查。及時使用硝普鈉﹑酚妥拉明或硝酸甘油等藥物, 將高血壓性腦出血患者的血壓降低至安全水平。給予常規(guī)止血﹑降低顱內(nèi)壓﹑脫水等治療；對于有活動性出血者, 不宜使用甘露醇脫水治療。做好病情告知﹑手術(shù)危險性交代及手術(shù)同意書簽字等術(shù)前準備工作。

1.3.2 手術(shù)方法 ①術(shù)前準備好手術(shù)用品﹑急救藥品及器材, CT室常規(guī)消毒。②再次頭顱CT復(fù)查, 并根據(jù)復(fù)查結(jié)果明確出血部位﹑血腫大小及是否存在活動性顱內(nèi)出血；測出顱骨厚度, 確定并標記穿刺點﹑穿刺進針方向及引流管放置的深度。③常規(guī)消毒穿刺點﹑鋪巾, 適量利多卡因行局部麻醉(要特別注意骨膜的麻醉)。用直徑5 mm的顱骨鉆緩慢鉆開顱骨(使用電鉆時必須同時使用限位器, 防止用力過猛損傷腦組織)。穿刺針小心刺破硬腦膜, 依據(jù)術(shù)前確定的置管方向及測算的深度, 將引流導(dǎo)管置入血腫的中央或遠端, 其兩個側(cè)孔必須在血腫腔內(nèi)。待置管位置滿意后, 緩慢拔出金屬導(dǎo)引針芯, 用5 ml注射器連接引流管顱外開口端, 緩慢抽吸出3～5 ml陳舊性積血, 再次CT掃描確定置管位置滿意后,將引流管縫扎固定于頭皮上, 術(shù)口局部無菌敷料包扎固定,引流管尾端用三通閥連接顱腦外引流器。

1.3.3 術(shù)后護理 加強引流管的固定及護理, 嚴防因操作不當(dāng)﹑頭部活動﹑翻身﹑患者煩躁等原因?qū)е乱鞴艿睦痘蛎撀?。嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓, 并根據(jù)顱內(nèi)壓的變化來調(diào)節(jié)引流瓶的高度及引流量, 及時將引流瓶中的引流液放入引流袋中,操作過程中嚴格無菌技術(shù), 防止顱內(nèi)逆行感染的發(fā)生。

1.3.4 顱內(nèi)血腫清除完畢后, 緩慢拔出引流管, 局部適當(dāng)壓迫數(shù)分鐘, 防止空氣沿術(shù)口進入顱內(nèi), 并用絲線縫合切口1針, 無菌敷料包扎固定。術(shù)口常規(guī)換藥﹑5～7 d拆線。

1.3.5 部分基底節(jié)區(qū)出血的患者, 其血腫破入腦室腔內(nèi), 繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔積血。在及時清除基底節(jié)區(qū)原發(fā)血腫的基礎(chǔ)上,可同時行腰大池穿刺置管引流術(shù)［2］, 徹底清除破入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血, 減輕或消除患者的臨床癥狀及防止后遺癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

手術(shù)引流效果：血腫清除(清除95%以上)時間為28～65 h, 平均清楚時間46 h；引流量200～750 ml, 平均引流340 ml；引流管留置時間為30～68 h, 平均留置時間53 h。102例患者中, 臨床治愈出院97例, 5例因嚴重顱腦外傷死亡,治愈率95%, 病死率5%。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科治療腦出血的常規(guī)方法是：止血﹑降血壓﹑防治腦水腫﹑對癥處理及防治并發(fā)癥。外科手術(shù)或內(nèi)科介入治療的主要目的是清除顱內(nèi)積血, 解除腦組織持續(xù)受壓狀態(tài),及時復(fù)位腦組織, 減輕或消除繼發(fā)性腦組織損害, 盡量減少腦出血的合并癥或并發(fā)癥的發(fā)生。軟通道微創(chuàng)介入液化引流術(shù)治療腦出血具有以下特點：①手術(shù)皮膚切口為5 mm, 顱骨鉆孔直徑為5 mm, 置入顱內(nèi)的引流管直徑僅為3 mm, 手術(shù)對機體的損傷輕微, 真正達到了微創(chuàng)的效果。②引流導(dǎo)管為非金屬性的特殊優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成, 其在X光射線下能清晰顯像, 無偽影, 并能經(jīng)CT引導(dǎo)完成操作, 置管位置可靠, 效果更好。③置入顱內(nèi)的引流管前端為帶側(cè)孔的球罐型盲端, 進管過程中對腦組織及腦神經(jīng)纖維只起分離作用, 而沒有管狀切割作用, 因而對腦組織及腦神經(jīng)纖維的損傷極小。④術(shù)中可在CT導(dǎo)引下調(diào)整引流管的置入方向及置管深度, 因而引流管可置于術(shù)前預(yù)定的最佳位置。⑤對于有凝塊堵塞而不易引流者, 可向其內(nèi)注入液化劑, 液化血凝塊后再次引流, 使引流變得更加通暢。⑥連接三通閥后方便抽吸和注入尿激酶,引流裝置的防逆流設(shè)置能最大限度地防止引流液逆流, 從而有效預(yù)防顱內(nèi)逆行感染的發(fā)生。血腫清除與腦組織復(fù)位同步進行, 最大限度地保護了腦功能。輔助腰大池穿刺置管引流術(shù)可徹底清除破入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血, 對防止并發(fā)交通性腦積水具有重要的臨床意義。

綜上所述, 應(yīng)用軟通道微創(chuàng)介入液化引流術(shù)治療腦出血及慢性顱內(nèi)血腫療效顯著, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］周開明,楊麗玲.軟通道微創(chuàng)介入治療腦出血.中國醫(yī)藥指南, 2008, 6(22):180.

［2］韓麗芬,楊曉玲,趙潔靜.蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池置管引流23例護理體會.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2014, 14(22):265.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.048

2015-08-31］

678000 武警云南省總隊保山醫(yī)院(周開明 張遠新)；武警云南省總隊醫(yī)院門診部(楊麗玲)