蔣姍彤 綜述 李萍萍 審校

1 老年肺癌發(fā)病概況和治療特點(diǎn)

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署（International Agency for Research on Cancer, IARC）2014年發(fā)布的GLOBOCAN2012癌癥報(bào)告顯示：2012年全球肺癌新發(fā)病例預(yù)測(cè)約180萬例，死亡約160萬例，分別占惡性腫瘤新發(fā)病例及死亡病例的13%及19.4%，居惡性腫瘤第一位[1]。我國肺癌的發(fā)病率和病死率一直占所有腫瘤的第一位，據(jù)2014年發(fā)布的有關(guān)2010年我國腫瘤發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[2]顯示，全國惡性腫瘤發(fā)病率為235.23/10萬（男性：268.65/10萬；女性：200.21/10萬）死亡率為148.81/10萬（男性：186.37/10萬；女性：109.42/10萬）。其中肺癌發(fā)病率為46.08/10萬，占所有惡性腫瘤的19.59%；死亡率為37/10萬，占所有惡性腫瘤死亡的24.87%。肺癌的預(yù)后不佳，約85%的患者確診時(shí)已是晚期。美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute, NCI）數(shù)據(jù)[3]顯示，將近60%新診斷的惡性腫瘤和全癌死亡的70%都是65歲以上人群。我國老年惡性腫瘤患者中60歲-69歲占16.5%，70歲-79歲占68.9%，80歲以上占14.6%[4]。在老年肺癌的所有類型中，NSCLC占了75%-80%[5]。

隨著年齡老化，老年人的器官在功能調(diào)節(jié)、結(jié)構(gòu)等多方面出現(xiàn)不同的衰退現(xiàn)象，使得老年人在患病時(shí)病理、體征及治療等方面有其特殊性。老年肺癌患者同時(shí)具有老年人和肺癌的雙重特點(diǎn)，可體現(xiàn)在多個(gè)不同的方面：①合并癥多，如呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病和糖尿病等，有時(shí)可合并三種以上疾??；②身體機(jī)能：老年人全身反應(yīng)性降低，難以承受常規(guī)手術(shù)及放化療的毒副反應(yīng)；③心理狀態(tài)和生存目標(biāo)：與年輕患者相比，老年患者對(duì)心理上的關(guān)懷需求和子女們的重視度有更多的期望。他們的生存目標(biāo)，特別是年齡超過85歲的老年人，更多的是少受痛苦，改善生存質(zhì)量，不為子女增添負(fù)擔(dān)[6]。一項(xiàng)356例老年晚期NSCLC患者的調(diào)查研究[7]顯示，約52%（185/356）的患者自愿選擇姑息治療，包括姑息性放療和/或化療。因此，盡管肺癌的發(fā)生與年齡有關(guān)，且有報(bào)道證實(shí)系統(tǒng)性化療在提高老年肺癌患者短期生存率、癥狀控制和生活質(zhì)量（quality of life,Qol）方面有一定的益處，但在老年肺癌患者的治療決策上，系統(tǒng)性化療方案在臨床上選擇依然較少[6,8,9]。這也進(jìn)一步說明老年肺癌治療的特殊性。所以我們首先應(yīng)根據(jù)患者的功能狀態(tài)、合并疾病狀態(tài)及預(yù)期壽命對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，然后才能制定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗裕估夏昴[瘤患者從中獲益。

2 腫瘤姑息治療的目標(biāo)及臨床指征

姑息治療作為一種特殊健康關(guān)懷，關(guān)注疼痛和其他癥狀的有效控制，并按照患者和（或）家屬的需要、價(jià)值觀、信仰和文化提供社會(huì)心理與精神幫助。姑息治療的目標(biāo)是預(yù)防及減輕痛苦，提供所能達(dá)到的最佳生存質(zhì)量，而不受疾病分期或其他治療的限制。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）腫瘤姑息治療指南（2014版）[10]提出通過篩查應(yīng)進(jìn)行干預(yù)的臨床指征：①難以控制的癥狀；②腫瘤診斷和/或治療中出現(xiàn)的中-重度不適；③合并嚴(yán)重的身心疾??；④生命預(yù)期小于6個(gè)月；⑤轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤；⑥患者/家屬關(guān)心疾病病程及決策；⑦患者/家屬有姑息治療特殊要求。

姑息治療在腫瘤診治過程中扮演重要角色。在明確腫瘤診斷以后，即開始姑息治療篩查評(píng)估。對(duì)手術(shù)、放療、化療等不良反應(yīng)采取預(yù)防措施，對(duì)診斷時(shí)已中晚期無治愈可能的患者，采用姑息性手術(shù)、放療、化療、介入治療、中西醫(yī)結(jié)合以及心理支持等綜合手段緩解腫瘤及尚未控制的癥狀，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)無癥狀生存期。并在姑息治療專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者情況制定個(gè)體化姑息治療方案，以期最大程度地減輕患者的痛苦。

3 晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）姑息治療獲益研究

早在1999年，美國波士頓市Dana Farber癌研究所的有關(guān)人員通過對(duì)917例III期-IV期結(jié)腸癌或NSCLC患者的研究，發(fā)現(xiàn)選擇攻擊性治療的患者存活的時(shí)間并不比接受姑息治療的患者長(zhǎng)。研究結(jié)果同時(shí)顯示這些患者死亡的可能性是選擇姑息治療患者的1.6倍[11]。Temel等[12]報(bào)道了一項(xiàng)對(duì)晚期NSCLC患者進(jìn)行早期姑息治療干預(yù)的研究結(jié)果。研究共入組151例新診斷為轉(zhuǎn)移性NSCLC的患者，所有患者被隨機(jī)分到早期姑息治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組和單純標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組。分別用癌癥治療的肺功能評(píng)估量表［Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung(FACT-L) Scale］和醫(yī)院焦慮抑郁量表［Hospital Anxiety and Depression Scale］對(duì)干預(yù)后12周的生活質(zhì)量（quality of life, QoL）和情緒進(jìn)行評(píng)估。12周后，151例患者中，27例死亡，107例（86%, 107/124）完成試驗(yàn)。研究表明早期接受姑息治療的NSCLC患者較單純標(biāo)準(zhǔn)治療組QoL有所提高、有較少的抑郁癥狀（16%vs38%,P=0.01）且中位總生存期（overall survival, OS）也延長(zhǎng)了2.7個(gè)月 （11.6個(gè)月vs8.9個(gè)月，P=0.02）。此研究表明早期姑息治療的介入不僅可以提高進(jìn)展期NSCLC患者的生存質(zhì)量，同時(shí)可使患者生存獲益。該項(xiàng)研究已產(chǎn)生重要影響。

4 老年NSCLC患者姑息治療的干預(yù)手段

4.1 姑息性放療 為了改善老年NSCLC患者的呼吸道癥狀，提高QoL。Langendijk等[13]對(duì)平均年齡65歲的65例患者進(jìn)行姑息性放療。入組的患者因有前哨淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不能切除，且之前未進(jìn)行過化療和/或放療治療。以3 Gy/組（每周4次），最高累計(jì)劑量為30 Gy對(duì)患者原發(fā)腫瘤及縱隔擴(kuò)大到2 cm的區(qū)域和鎖骨上淋巴結(jié)及兩側(cè)的縱隔淋巴結(jié)區(qū)域進(jìn)行姑息性放療。治療過程中未對(duì)肺組織密度進(jìn)行測(cè)量。以呼吸道癥狀的改善及維持或改善QoL為主要觀測(cè)指標(biāo)。以歐洲癌癥研究和治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC） 問卷（QLQ-C30和QLQ-LC13）為依據(jù)，對(duì)患者放療后2周、6周和3個(gè)月的QoL進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：①癥狀的緩解率：咯血79%、手臂/肩膀痛56%、胸壁疼痛53%、咳嗽49%、呼吸困難39%、疲勞22%和食欲減退11%；②QoL評(píng)價(jià)：整體Qol評(píng)分在37%的患者中得到改善。量表中5個(gè)功能子量表的改善率分別是軀體功能35%、角色功能35%、認(rèn)知功能46%、情感功能57%和社會(huì)功能42%。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)腫瘤治療有反應(yīng)（以腫瘤縮小至少50%為標(biāo)準(zhǔn)）的患者在癥狀緩解和Qol提高方面有著更顯著的變化。以上研究說明，對(duì)晚期NSCLC患者進(jìn)行姑息性放療可在一定程度上緩解腫瘤，有效改善癥狀，提高QoL，患者可以從姑息性放療中獲益。Lonardi等[14]對(duì)48例晚期無法手術(shù)、有癥狀的NSCLC的患者進(jìn)行放射治療。其中43例患者以1.8 Gy/d·次-2 Gy/d·次劑量進(jìn)行治療，4例患者以2.5 Gy/次共進(jìn)行12次-14次治療?？傮w放射治療的中位劑量是50 Gy，照射范圍是腫瘤原發(fā)病灶和縱隔（1 cm-1.5 cm）。試驗(yàn)結(jié)束后共有47例患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，21/47（44%）緩解，17/47（35%）病情穩(wěn)定，9/47（21%）病情進(jìn)展?？人浴⒑粑щy、疼痛和咯血癥狀有明顯的改善。OS方面，48%為6個(gè)月，23%為12個(gè)月，10%為24個(gè)月，中位OS為5個(gè)月。該試驗(yàn)研究證實(shí)OS的長(zhǎng)短與放射治療的劑量在安全范圍內(nèi)呈現(xiàn)正相關(guān)。Cross等[15]報(bào)告，以8.5 Gy/次*2次的低劑量放射治療癥狀性老年NSCLC患者，治療后呼吸困難、胸痛、厭食/惡心、咳嗽、聲嘶、咳血、吞咽困難的癥狀均得到不同程度的改善，未出現(xiàn)治療相關(guān)的食管炎、肺炎和放射性骨髓炎等不可耐受的副作用。

4.2 靶向藥物治療

4.2.1 表皮生長(zhǎng)因子小分子酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor - tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）

4.2.1.1 吉非替尼 吉非替尼是一種EGFR-TKI，是治療晚期EGFR突變的NSCLC一線藥物。Takahashi等[16]分析了老年進(jìn)展期NSCLC患者一線應(yīng)用吉非替尼的獲益情況。研究入組了20例存在EGFR突變的老年晚期NSCLC患者，患者中位年齡是79.5歲。250 mg/d的劑量給予吉非替尼直到疾病進(jìn)展。以緩解率為主要終點(diǎn)，次要終點(diǎn)是生存率、安全性和Qol。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：總有效率為70%（95%CI:45.7%-88.1%），疾病控制率為90%（95%CI: 68.3%-98.7%）。中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）和OS分別為10.0個(gè)月和26.4個(gè)月。癌癥治療、肺癌量表功能評(píng)估（Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung Cancer Symptom Scale, FACT-LCS）在吉非替尼治療開始4周后顯著改善（P=0.037）且在12周的評(píng)估期內(nèi)保持穩(wěn)定。FACTLCS的7個(gè)項(xiàng)目中，咳嗽和氣短在治療4周后顯著改善（分別P=0.046和P=0.008）。最常見的不良反應(yīng)為皮疹和肝功能障礙。全程未發(fā)生治療相關(guān)的死亡。同樣為了評(píng)估老年晚期NSCLC患者應(yīng)用吉非替尼治療的結(jié)果以及對(duì)QoL的影響，來自日本東北部的研究小組[17]回顧分析了幾項(xiàng)臨床研究共71例年齡在70歲以上、體力狀況評(píng)分（performance status, PS）在0分-2分應(yīng)用吉非替尼治療的晚期NSCLC患者，同時(shí)有34例使用卡鉑聯(lián)合紫杉醇治療的對(duì)照組。主要觀察指標(biāo)是PFS、OS和應(yīng)答率（response rate, RR）以及不良事件的發(fā)生率和Qol惡化的時(shí)間。結(jié)果顯示：吉非替尼治療組和標(biāo)準(zhǔn)化療組相比，中位PFS（14.3個(gè)月vs5.7個(gè)月，P＜0.001）和總RR（73.2 %vs26.5%，P＜0.001），吉非替尼組均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療組，而中位OS沒有顯著的不同（30.8 個(gè)月vs26.4個(gè)月，P=0.42）。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和/或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高是最常見的不良事件（18.3%），發(fā)生1例治療相關(guān)的死亡（肺炎）。從以上兩項(xiàng)研究可以看出，老年進(jìn)展期NSCLC一線應(yīng)用吉非替尼是有效、安全的。

4.2.1.2 厄洛替尼 Jackman等[18]的研究指出：高齡（年齡≥70歲）肺癌患者對(duì)于厄洛替尼（erlotinib） 具有良好的耐受性，常見的不良反應(yīng)為皮疹和腹瀉，肺癌的相關(guān)癥狀如咳嗽、疼痛呼吸困難等明顯改善，中位OS可達(dá)10.9個(gè)月。針對(duì)厄洛替尼在老年晚期NSCLC患者中應(yīng)用的一項(xiàng)研究[19]分別入組了9,907例和9,651例患者進(jìn)行厄洛替尼安全性和有效性分析。安全性分析組：＜75歲，n=7,848；75歲-84歲，n=1,911；≥85歲，n=148；有效性分析組：＜75歲，n=7,701；75歲-84歲，n=1,815；≥85歲，n=135。研究結(jié)果顯示：＜75歲、75歲-84歲和≥85歲三個(gè)亞組的中位PFS分別是65 d、74 d和72 d。證明了厄洛替尼在老年晚期NSCLC患者中應(yīng)用的安全性和有效性不低于年輕患者，且無明顯的毒副作用，患者耐受力較好。陳等[20]的研究觀察了厄洛替尼在老年NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療中的臨床應(yīng)用，研究入組中位年齡為73歲的32例患者。觀察近期臨床療效和毒副作用。結(jié)果顯示所有患者的臨床緩解率為90.6%，臨床受益率（完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定）為71.9%。毒副作用主要是皮疹、腹瀉、痤瘡和皮膚干燥等。并且得出EGFR突變、腺癌、女性、不吸煙的老年肺癌患者選用厄洛替尼臨床獲益較多的結(jié)論。

4.2.2 抗血管生成藥物 貝伐珠單抗是一種以血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）為靶點(diǎn)的單克隆抗體，可以與以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療藥物聯(lián)合使用。有兩項(xiàng)研究提到貝伐珠單抗在老年腫瘤患者中的應(yīng)用。其中一項(xiàng)入組了304例老年腫瘤患者，以順鉑和吉西他濱為基礎(chǔ)化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗，結(jié)果顯示：老年腫瘤患者的總體生存率并未因聯(lián)合使用貝伐珠單抗而改善[21]。Ramalingam等[22]報(bào)道卡鉑和紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗治療70歲以上的老年NSCLC患者也得到了相似的結(jié)果：聯(lián)合使用貝伐珠單抗的患者總體生存率沒有明顯的差異（非聯(lián)合組vs貝伐珠單抗聯(lián)合組：11.3個(gè)月vs12.1個(gè)月）。此研究還發(fā)現(xiàn)與年輕NSCLC患者相比，老年NSCLC患者白細(xì)胞減少、出血和蛋白尿的發(fā)生率較高。

4.3 氬氦刀治療 氬氦靶向冷凍治療（氬氦刀）是一項(xiàng)技術(shù)精確的治療腫瘤方法。隨著技術(shù)的成熟，氬氦刀在老年NSCLC患者治療中的應(yīng)用也逐漸增多。2007年，周等[23]利用計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）引導(dǎo)氬氦刀對(duì)35例中位年齡為71歲的老年NSCLC患者進(jìn)行靶向消融，術(shù)后患者腫瘤體積明顯減少，患者的耐受力也較好。Hu[24]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。2010年，Song等[25]以同樣的方法對(duì)60例老年NSCLC患者進(jìn)行治療觀察也得到了同樣的結(jié)論，此研究中對(duì)治療后的副作用進(jìn)行了詳細(xì)記載和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后咳嗽和咯血的發(fā)生率較高（45%），但都為輕度，進(jìn)行對(duì)癥處理后均得到改善。Fu[26]在應(yīng)用氬氦刀治療老年NSCLC的安全性分析及肺功能影響的觀察中也證明了氬氦刀治療效果理想且安全性較高，患者耐受性較好等優(yōu)點(diǎn)。在聯(lián)合應(yīng)用方面，有研究[27,28]證實(shí)，長(zhǎng)春瑞濱；NP、GP、TP（長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇分別聯(lián)合順鉑）化療方案前進(jìn)行氬氦刀靶向處理均可明顯提高化療藥物的療效，延長(zhǎng)老年NSCLC患者的生存期，提高生存質(zhì)量。而對(duì)于以氬氦刀治療為主的老年NSCLC患者，手術(shù)前后應(yīng)用生脈注射液、參芪扶正注射液、參附注射液、參芪扶正膠囊、健脾益腎穎粒等中成藥辨證論治調(diào)整患者機(jī)能，可減少微創(chuàng)氬氦刀手術(shù)治療的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。北京中醫(yī)藥大學(xué)的左明煥[29]以苓甘五味姜辛湯治療50例中位年齡為67歲的氬氦刀冷凍術(shù)后發(fā)生咳嗽的老年NSCLC患者，評(píng)價(jià)方法：咳嗽及臨床體征消失，內(nèi)傷咳嗽在2周以上未發(fā)作者為臨床治愈；咳嗽減輕，痰量減少為好轉(zhuǎn)；癥狀無明顯改變?yōu)槲从?。結(jié)果觀察到服藥3 d，50例患者中治愈39例，占78%；好轉(zhuǎn)9例，占18%，總有效率96%。充分說明氬氦刀和中醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)老年晚期NSCLC患者是一項(xiàng)有益的姑息治療方法。

4.4 中醫(yī)藥治療 游等[30]采用中藥湯藥加中成藥靜脈滴注對(duì)31例老年晚期NSCLC患者進(jìn)行治療，中藥湯劑辯證用藥：①陰虛內(nèi)熱證方用沙參麥冬湯加減；②脾虛痰濕證用六君子湯合二陳湯加減；③氣陰兩虛證用四君子湯合沙參麥冬湯加減；④氣滯血瘀證用復(fù)元活血湯加減。老年患者多腎氣虧虛，配合下述中藥：腎陽虛用仙靈脾、仙茅、巴戟天等；腎陰虛用熟地、枸杞子、女貞子等；腎精不足用熟地黃、制首烏、黃精等；腎氣不固以金匱腎氣湯加減使用。辨病用藥：常選清熱解毒、化痰散結(jié)之抗癌中藥，如七葉一枝花、白花蛇舌草、半枝蓮、石上柏、干蟾皮、山慈菇、夏枯草等。根據(jù)患者情況隨癥加減。每日一劑，28 d為1個(gè)周期，觀察服用2個(gè)周期后療效。靜脈滴主使用華蟾素注射液，稀釋后滴注，連續(xù)應(yīng)用14 d，間歇應(yīng)用14 d，連續(xù)治療兩個(gè)周期觀察。采用中醫(yī)原發(fā)性肺癌癥狀分級(jí)量化表，癥狀積分改善率（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分分]×100%評(píng)價(jià)療效?！?0%為顯效；30%-69%為有效；治療前后癥狀積分無變化，甚至升高或癥狀積分改善率＜30%為無效。結(jié)果顯示：中醫(yī)組顯18例，有效9例，無效4例，總有效率87.1%。有研究[31]入組115例老年肺癌患者，分別以TP方案（紫杉醇+卡鉑）和TP方案聯(lián)合加味參芪湯對(duì)對(duì)照組（52例）和治療組（63例）進(jìn)行治療。證明加味參芪湯在對(duì)老年肺癌患者化療產(chǎn)生的并發(fā)癥有明顯的改善作用。為評(píng)價(jià)益肺敗毒方維持治療晚期NSCLC的臨床療效及安全性。劉等[32]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的晚期NSCLC 60例隨機(jī)分為治療組（益肺敗毒方組）和對(duì)照組（培美曲塞組）各30例。以4周為一個(gè)治療周期，連續(xù)治療兩個(gè)周期。觀察并隨訪記錄兩組病例的PFS、中醫(yī)證候、QoL、CD+4CD+25調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、成本效果比、毒副反應(yīng)。結(jié)果顯示：治療后治療組在延長(zhǎng)PFS方面與對(duì)照組無差異；治療組在改善中醫(yī)證候（改善率：60%vs23.3%）、QoL（提高率：53.3%vs13.3% ）、免疫功能方面均優(yōu)于對(duì)照組。治療組未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。該研究提示：中醫(yī)藥維持治療晚期NSCLC安全有效且價(jià)格低廉。楊等[33]回顧分析了121例老年NSCLC患者應(yīng)用消癌平注射液治療的效果，年齡：70歲-85歲，平均74.21歲。消癌平注射液治療后，患者的QoL較治療前有所提高（卡式評(píng)分：71.25±8.15vs76.30±5.17,P＜0.05）；中醫(yī)臨床癥狀改善情況：治療后癥狀顯著改善9例（占7.44%），改善78例（占64.46%），無改善34例（占28.10%），癥狀總體改善率為71.90%（87/121），與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示消癌平注射液對(duì)老年晚期NSCLC患者的癥狀改善有一定療效。

辨證論治是中醫(yī)重要的核心理論，在姑息治療癥狀控制中體現(xiàn)最為突出。也是中西醫(yī)結(jié)合的切入點(diǎn)。隨著臨床研究的深入開展，將提供更多的姑息治療證據(jù).

4.5 社會(huì)心理支持干預(yù) 社會(huì)心理支持是重要的姑息治療干預(yù)手段。小組或個(gè)體干預(yù)均可以提高患者的機(jī)體功能，減少心理的消極癥狀[34]。有研究證明社會(huì)心理支持干預(yù)可以提高晚期腫瘤患者的生存[35-37]，但是同時(shí)也有研究表示患者并未從此干預(yù)措施中獲益[38-40]。Movsas等[41]報(bào)道NSCLC患者可以在接受社會(huì)心理支持中獲益。2013年Gustafson等[42]在Cancer報(bào)道發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)NSCLC患者的網(wǎng)絡(luò)在線系統(tǒng)姑息治療的隨機(jī)研究。研究中涉及到了包括網(wǎng)絡(luò)信息獲得，在線交流和相關(guān)輔導(dǎo)的一個(gè)全面增強(qiáng)健康綜合支持系統(tǒng)（Comprehensive Health Enhancement Support System, SHESS），這是一個(gè)旨在關(guān)注NSCLC患者信息支持互助的系統(tǒng)。該系統(tǒng)具體包括：①提供肺癌的良好組織管理、照顧護(hù)理和對(duì)家屬親人喪親之痛梳理等的信息；②作為同行、專家、醫(yī)生和用戶之間溝通交流的平臺(tái)；③從用戶收集有效信息，依據(jù)相關(guān)決策規(guī)則提供反饋；④完善綜合支持系統(tǒng)信息共享作用：如根據(jù)建議和相關(guān)信息整合，總結(jié)出一套程序化的方法或步驟，以方便共享應(yīng)用[43]。試驗(yàn)中共有285例患者，患者被隨機(jī)配對(duì)分到標(biāo)準(zhǔn)治療組聯(lián)合CHESS組和聯(lián)合可選擇的關(guān)于肺癌咨詢的互聯(lián)網(wǎng)（如：www.lungcanceralliancer.org, www.lungcanceronline.org等）培訓(xùn)組。培訓(xùn)可以使用或進(jìn)行規(guī)范訓(xùn)練。觀察時(shí)間25個(gè)月或死亡后13個(gè)月間對(duì)家屬的隨訪，培訓(xùn)員通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行1次/2月的隨訪調(diào)查。以患者的癥狀困擾為終點(diǎn)指標(biāo)，通過使用改良的埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示：在第4個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)，使用CHESS組的患者癥狀困擾較比使用互聯(lián)網(wǎng)訓(xùn)練組有顯著的減輕。在第2個(gè)月和到第8個(gè)月的時(shí)候，二者無明顯差異。進(jìn)一步探索分析顯示二者在對(duì)患者生存的影響上也無差異。此項(xiàng)研究說明對(duì)NSCLC患者采用系統(tǒng)性的社會(huì)心理支持干預(yù)，可緩解患者的癥狀困擾，并有一定時(shí)效性。

5 老年腫瘤患者姑息治療獲益的影響因素

姑息治療已成為癌癥綜合治療中不可或缺的完整部分，姑息治療的目標(biāo)是預(yù)期，預(yù)防和減少痛苦，對(duì)疼痛或其他痛苦癥狀進(jìn)行有效控制并提供可能達(dá)到的最好的Qol。同時(shí)依據(jù)患者/家屬的要求，提供社會(huì)心理和精神關(guān)懷。有研究證明，姑息治療可以提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[44,45]。根據(jù)NCCN指南，姑息治療應(yīng)在腫瘤開始治療前盡早介入。然而，臨床往往更多的是在患者具有不可控制的癥狀或需要住院治療之后才開始考慮姑息治療[46,47]。直到疾病的最后才開始姑息性治療已被證明是不能夠改變腫瘤患者的生存質(zhì)量的[48,49]。一項(xiàng)法國的多中心研究[50]回顧分析了姑息治療在進(jìn)展期NSCLC中的應(yīng)用情況。研究中強(qiáng)調(diào)了一些晚期NSCLC常見癥狀的管理，如疼痛和營養(yǎng)不良等。研究分析了514例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有癥狀的姑息治療干預(yù)效果均不理想，對(duì)疼痛和營養(yǎng)支持的干預(yù)相對(duì)較低，而比較頻繁的是對(duì)社會(huì)心理的干預(yù)和臨終關(guān)懷。從明確診斷到開始姑息治療的時(shí)間較長(zhǎng)，平均為35 d。決定早期姑息治療的因素只有PS，往往PS好的患者開始姑息治療較晚，只有當(dāng)出現(xiàn)需要紅細(xì)胞生成素（erythropoietin,EPO）、腸外營養(yǎng)指佂和/或轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷病房之后才開始。另外也有一項(xiàng)關(guān)于臨終關(guān)懷的回顧性研究證明了這一點(diǎn)[51]。

由此可見，姑息治療介入的時(shí)機(jī)，掌握評(píng)估方法和選擇干預(yù)手段，是老年患者特別是老年晚期腫瘤患者能否從姑息治療中獲益的重要影響因素。NCCN老年腫瘤指南指出，老年腫瘤患者管理的挑戰(zhàn)是：對(duì)壽命預(yù)期減少和耐受力減弱的人群，評(píng)估治療的預(yù)期獲益是否大于風(fēng)險(xiǎn)。無疑，評(píng)估治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)是第一步也是關(guān)鍵。改善Qol和使老年患者生存獲益的治療必須建立在疾病情況，生理狀態(tài)，患者意愿基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療。而降低Qol和無明顯生存獲益的治療是應(yīng)該避免的。因此指南提出對(duì)老年腫瘤患者要進(jìn)行老年綜合評(píng)估，幫助醫(yī)生調(diào)整治療計(jì)劃，指導(dǎo)干預(yù)措施使患者更好的耐受治療。

由于老年患者較少納入臨床試驗(yàn)，目前仍然缺乏證據(jù)資料指導(dǎo)老年腫瘤患者的治療。即使已報(bào)道的老年NSCLC患者姑息治療研究，所采取的姑息治療具體方法也未詳細(xì)介紹，這使醫(yī)生及相關(guān)人員產(chǎn)生較大困惑。我們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)老年癌癥患者的臨床研究，加強(qiáng)對(duì)老年腫瘤綜合評(píng)估的認(rèn)識(shí)，掌握姑息治療的評(píng)估方法和干預(yù)手段。使更多的老年腫瘤患者能從姑息治療中獲益。