孫晨 王華

非速發(fā)型藥物超敏反應(yīng)的診斷進展

孫晨 王華

藥物不良反應(yīng)可以分為A類反應(yīng)和B類反應(yīng)。A類反應(yīng)是劑量依賴且可預(yù)測的，包括，藥物過量和不良反應(yīng)等，占藥物不良反應(yīng)的70%～80%。B類反應(yīng)是非劑量依賴且不可預(yù)測，包括，特應(yīng)反應(yīng)和藥物超敏反應(yīng)（DHR）。其中，DHR是由變態(tài)反應(yīng)機制介導(dǎo)的藥物不良反應(yīng)，占藥物不良反應(yīng)的15%［1］。DHR通常依據(jù)發(fā)病潛伏期進行分類，將用藥1 h內(nèi)發(fā)生的DHR稱為速發(fā)型DHR，用藥1 h后發(fā)生的稱為非速發(fā)型DHR。速發(fā)型DHR的免疫學(xué)機制為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，癥狀包括，瘙癢、蕁麻疹/血管性水腫、過敏性休克等；非速發(fā)型DHR的免疫學(xué)機制為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，其中以Ⅳ型最多見，又稱為遲發(fā)型DHR，常在用藥后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生，主要包括，斑丘疹型藥疹、固定型藥疹和重型DHR等，后者包括急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病，藥物超敏反應(yīng)綜合征（DRESS），Stevens-Johnson綜合征（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）。診斷DHR需要回答3個問題：是否為DHR，臨床類型是什么，致敏藥物是什么。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果等，臨床上可初步診斷DHR，明確診斷需要找出致敏藥物，也是治療和預(yù)防DHR復(fù)發(fā)的首要環(huán)節(jié)。

速發(fā)型DHR在用藥后1 h內(nèi)發(fā)生，因此回顧用藥史不難找出致敏藥物，且皮膚點刺試驗和皮內(nèi)試驗用于速發(fā)型DHR的診斷價值已得到廣泛認可。對于非速發(fā)型DHR，癥狀在用藥后數(shù)小時甚至數(shù)天發(fā)生，因時間久、用藥復(fù)雜使得回顧用藥史價值有限，且有效的檢測手段和標準的診斷程序仍在探索中。若患者在明確致敏藥物之前，不慎使用相同或結(jié)構(gòu)相似的藥物會再次發(fā)生非速發(fā)型DHR，尤其是重型DHR，可能影響皮膚、黏膜甚至全身各系統(tǒng)，且因限制了臨床用藥選擇而嚴重影響治療和預(yù)后。因此，對于非速發(fā)型DHR來說，如何找出致敏藥物是較為棘手但亟待解決的難題。目前國際上針對非速發(fā)型DHR的篩查致敏藥物的方法主要包括，詳盡的病史、皮膚試驗、淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗（LTT），必要時進行藥物激發(fā)試驗。基因檢測也在一定程度上輔助診斷。

一、病史

病史是非速發(fā)型DHR找出致敏藥物的切入點。患者或其家屬的回憶是病史的主要來源，用藥記錄單及照片資料也可以提供用藥證據(jù)。但是由于患者的遺忘或同時使用多種藥物，病史常不可靠，診斷價值有限。另一方面，部分非速發(fā)型DHR和自身免疫病臨床表現(xiàn)很相似，在兒童人群中，藥物所致的斑丘疹藥疹和病毒感染所致的麻疹/猩紅熱樣紅斑很容易混淆，患者常有用藥史，僅依靠病史可能會造成DHR的過度診斷。

二、皮膚試驗

皮膚試驗操作簡單易行，結(jié)果直觀易讀，不僅有助找出致敏藥物，也有助尋找替代藥物和提示發(fā)病機制。在歐洲接觸性皮炎學(xué)會和歐洲過敏反應(yīng)學(xué)會的皮膚試驗指南的基本原則指導(dǎo)下，各試驗中心具體操作步驟、藥物濃度等不盡相同。近年，歐洲過敏反應(yīng)學(xué)會發(fā)表了常見藥物的皮膚試驗濃度的文件［2］，可為具體操作提供參考。隨著皮膚試驗的標準變應(yīng)原試劑、操作方法及診斷價值的深入探討，有望作為常規(guī)診斷工具應(yīng)用于臨床。非速發(fā)型DHR的篩查致敏藥物的常用皮膚試驗包括，斑貼試驗、皮內(nèi)試驗和皮膚點刺試驗。皮膚點刺試驗在非速發(fā)型DHR中診斷價值不高。

1.斑貼試驗：斑貼試驗是在患者上背部皮膚敷貼少量致敏藥物制劑（應(yīng)用致敏藥物與基質(zhì)配制），24～48 h后通過觀察局部皮膚的反應(yīng)判讀試驗結(jié)果。因DHR的臨床類型和致敏藥物的不同，斑貼試驗的陽性率不同。臨床類型方面，斑丘疹藥疹的陽性率為50%～60%［3］，固定型藥疹原位斑貼的陽性率約40%，急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病的陽性率為50%～58%，DRESS的陽性率為32%～64%，SJS/TEN的陽性率為9%～23.5%，藥物相關(guān)的對稱性擦爛屈側(cè)皮疹的陽性率較高，可能在52%～82%之間［4］。近年一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，斑貼試驗診斷重癥DHR的陽性率在56.7%［5］。致敏藥物方面，β內(nèi)酰胺類抗生素（氨芐西林、阿莫西林）陽性率為39%～54%［3］，卡馬西平和質(zhì)子泵抑制劑的陽性率也較高，別嘌醇和柳氮磺胺吡啶陽性率較低［4］。斑貼試驗安全性高，即使是重型DHR，多中心研究只觀察到0.7%（1/134）患者在斑貼試驗后復(fù)發(fā)［5］。

斑貼試驗常出現(xiàn)假陰性，最主要的原因可能是藥物的透皮吸收率低，也可能因為代謝后的藥物產(chǎn)物具有免疫原性，而非藥物本身。介質(zhì)選擇錯誤、藥物濃度或斑貼時間不足也可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果，因此出現(xiàn)陰性結(jié)果不能除外診斷。斑貼試驗假陽性少見，但是需注意鑒別藥物或添加劑引起的原發(fā)刺激性接觸性皮炎。

2.皮內(nèi)試驗：是在患者前臂屈側(cè)皮膚注射少量致敏藥物溶液，通過觀察局部皮膚的反應(yīng)判讀試驗結(jié)果。速發(fā)型反應(yīng)需在試驗后20～30 min判讀結(jié)果，非速發(fā)反應(yīng)需在24 h或72 h后判讀結(jié)果。皮內(nèi)試驗可同時進行速發(fā)反應(yīng)和非速發(fā)反應(yīng)的觀察，因此，當潛伏期不明確時，皮內(nèi)試驗是一個較好的選擇。皮內(nèi)試驗較斑貼試驗操作更簡單，患者在出現(xiàn)陽性結(jié)果時可及時反饋，但是皮內(nèi)試驗試劑的配制要求更嚴格，必須在無菌條件下用該藥物的靜脈制劑進行配制，可試驗藥物受到一定限制。而斑貼試驗可以使用任何劑型的藥物。

皮內(nèi)試驗的敏感性高于斑貼試驗，尤其是β內(nèi)酰胺類抗生素、造影劑、肝素和一些生物制劑［4］。166例氨芐西林所致的斑丘疹藥疹患者應(yīng)用阿莫西林和氨芐西林，斑貼試驗和皮內(nèi)試驗陽性率的分別是52.4%和54.2%［6］。研究發(fā)現(xiàn)，如果皮內(nèi)試驗聯(lián)合斑貼試驗的敏感性可能會更高。Trcka等［7］在氨芐西林過敏的患者中觀察聯(lián)合試驗診斷其敏感性高達95.8%。但是皮內(nèi)試驗更易出現(xiàn)刺激反應(yīng)和假陽性反應(yīng)，且誘發(fā)全身嚴重過敏反應(yīng)的風(fēng)險也更高。

三、LTT

LTT是廣泛研究的診斷非速發(fā)型DHR的體外試驗方法，常用3H-胸腺嘧啶核苷摻入法檢測藥物刺激前后DNA合成比值（SI）來衡量T淋巴細胞的增殖情況，近年來也有用熒光染料CFSE作為細胞標記，通過流式細胞儀檢測T淋巴細胞及其亞群體外增殖情況。LTT較皮膚試驗更安全，可以同時檢測多種藥物，適用于同時使用多種藥物的患者，也可探索與之交叉過敏的藥物并找出替代藥物。T細胞參與細胞免疫和體液免疫，無論是速發(fā)型DHR還是非速發(fā)型DHR，LTT均可能觀察到陽性結(jié)果，且藥物或其代謝產(chǎn)物直接作用于淋巴細胞致其增殖也可能會有陽性結(jié)果，因此，LTT無法提示DHR的反應(yīng)機制。需要注意的是，LTT作為一種體外試驗，不能模擬體內(nèi)的微環(huán)境或者共刺激因素，其陽性反應(yīng)只能證明藥物與淋巴細胞之間的致敏作用，不一定會出現(xiàn)臨床癥狀。

LTT診斷價值較皮膚試驗更高，其敏感性60%～70%，特異性85%～93%［8］。研究表明，在最佳時間窗內(nèi)檢測診斷價值更高，如，斑丘疹藥疹和SJS/TEN患者在DHR發(fā)生1周內(nèi)進行，而DRESS患者在5～8周內(nèi)進行最佳［9］。不同的臨床類型和藥物種類也影響其診斷價值，β內(nèi)酰胺類抗生素所致非速發(fā)型DHR的敏感性為57.9%，特異性為92.8%。對抗癲癇藥物而言，LTT的敏感性為70%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值都很高。使用藥物的代謝產(chǎn)物也可提高LTT的敏感性［10］。

四、藥物激發(fā)試驗

藥物激發(fā)試驗是確診DHR的金標準，可以找出患者的致敏藥物，也可以探索可替代藥物［11］。實際上，藥物激發(fā)試驗證實青霉素所致DHR不足10%［12］，尤其是患兒可疑的斑丘疹藥疹多由于病毒感染，因此藥物激發(fā)試驗是除外DHR診斷的必要方法。針對非速發(fā)型DHR，國際指南由于操作性欠佳，各研究中心試驗的起始藥物濃度、間隔時間、操作步驟等不盡相同。

藥物激發(fā)試驗的陰性預(yù)測值很高，對于常見的β內(nèi)酰胺類抗生素和非甾體類抗炎藥其陰性預(yù)測值分別為94%～98%和＞96%［13］。近有研究發(fā)現(xiàn)，提高藥物劑量和（或）延長用藥時間可提高藥物激發(fā)試驗的陽性率。Hjortlund等［14］對β內(nèi)酰胺類抗生素所致DHR的患者行為期7 d的藥物激發(fā)試驗，約20%的陽性反應(yīng)是在后續(xù)幾天的激發(fā)過程中出現(xiàn)的。Mori等［15］對阿莫西林誘發(fā)DHR的兒童患者作為期5 d的藥物激發(fā)試驗，其陽性率由7.3%提高至9.6%。但是安全且有效的操作方案尚待進一步證實。

藥物激發(fā)試驗是耗時的，而且有誘發(fā)嚴重不良反應(yīng)的風(fēng)險，這是限制藥物激發(fā)試驗應(yīng)用的重要原因。藥物激發(fā)試驗在曾發(fā)生過重型DHR的患者中是禁用的，試驗前還需嚴格篩選和評估風(fēng)險-收益，試驗中須有醫(yī)護人員進行密切觀察和及時干預(yù)。因藥物激發(fā)試驗的用藥途徑為口服，吸收速度較靜脈相對慢，藥物劑量也緩慢增加，且在醫(yī)務(wù)人員和患者的共同監(jiān)控下進行，發(fā)生反應(yīng)可以及時干預(yù)，藥物激發(fā)試驗應(yīng)該是較安全的。國外多項研究［15-16］發(fā)現(xiàn)，即使是兒童患者的長程激發(fā)，藥物激發(fā)試驗激發(fā)出的陽性反應(yīng)幾乎均為蕁麻疹/血管神經(jīng)性水腫和斑丘疹等，患者在家自行口服抗組胺藥和（或）糖皮質(zhì)激素類藥物均可好轉(zhuǎn)。

五、基因檢測

關(guān)于人類白細胞抗原（HLA）等位基因在DHR中的研究有重大突破。諸多研究發(fā)現(xiàn)在亞裔人群中，HLA-B*15：02與卡馬西平誘發(fā)的SJS/TEN關(guān)系密切［17］，在漢族和歐洲人群中，HLA-A*31:01與卡馬西平誘發(fā)的DRESS關(guān)系密切［18］。另有亞洲和歐洲報告發(fā)現(xiàn)，HLA-B*58：01與別嘌醇誘發(fā)的重型DHR關(guān)系密切［17］。關(guān)于奈韋拉平所致的DRESS，在撒丁島和日本人群的研究中發(fā)現(xiàn)與HLA-Cw8有關(guān)［19］，在泰國人群的研究中發(fā)現(xiàn)與HLA-B*3505有關(guān)［20］。

美國食品藥物監(jiān)督管理局推薦亞裔人群在應(yīng)用卡馬西平前均應(yīng)篩查HLA-B*1502等位基因。中國臺灣學(xué)者已將HLA等位基因的檢測干預(yù)使用卡馬西平的患者，367例HLAB*1502檢測陽性的患者未服用卡馬西平，檢測陰性的患者中無1例發(fā)生SJS/TEN，依據(jù)原發(fā)病率計算約有10例避免了SJS/TEN，有效降低了發(fā)生重癥DHR的風(fēng)險［21］。除HLA等位基因外，藥物代謝酶基因的遺傳多態(tài)性也與DHR的發(fā)生相關(guān)。意大利人細胞色素P450酶2B6的變異，可能與奈韋拉平所致的SJS/TEN有關(guān)［22］。

六、結(jié)語

找出致敏藥物是診斷DHR的重要證據(jù)，也是指導(dǎo)治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的首要環(huán)節(jié)。目前尚無針對非速發(fā)型DHR的篩查致敏藥物的有效工具，因此對其來說是重點和難點問題?；仡櫜∈穬r值有限，皮膚試驗是易行易讀的輔助診斷方法，安全性較高，聯(lián)合斑貼試驗和皮內(nèi)試驗可能提高診斷陽性率。隨著皮膚試驗的標準變應(yīng)原試劑、操作方法及診斷價值的進一步探索，有望作為常規(guī)診斷工具。LTT作為體外實驗，安全性很高，診斷價值也較皮膚試驗高，且在找出致敏藥物的同時可探索交叉過敏的藥物和可替代藥物，但其操作要求高技術(shù)復(fù)雜，試驗人員需專門培訓(xùn)，基層醫(yī)院常規(guī)開展較困難。若皮膚試驗和LTT結(jié)果均陰性，為明確致敏藥物，在無禁忌證的前提下需要行藥物激發(fā)試驗。雖然藥物激發(fā)試驗是診斷的金標準的觀點得到廣泛認同，但是由于有誘發(fā)嚴重不良反應(yīng)的風(fēng)險，接受度仍然不高。

［1］Demoly P,Adkinson NF,Brockow K,et al.International consensus on drug allergy［J］.Allergy,2014,69（4）:420-437.

［2］Brockow K,Garvey LH,Aberer W,et al.Skin test concentrations for systemically administered drugs-an ENDA/EAACI drug allergy interest group position paper［J］.Allergy,2013,68（6）:702-712.

［3］Mahajan VK,Handa S.Patch testing in cutaneous adverse drug reactions:methodology,interpretation,and clinical relevance［J］. Indian J Dermatol Venereol Leprol,2013,79（6）:836-841.

［4］Barbaud A.Skin testing and patch testing in non-IgE-mediated drug allergy［J］.Curr Allergy Asthma Rep,2014,14（6）:442.

［5］Barbaud A,Collet E,Milpied B,et al.A multicentre study to determine the value and safety of drug patch tests for the three main classes of severe cutaneous adverse drug reactions［J］.Br J Dermatol,2013,168（3）:555-562.

［6］Romano A,Viola M,Mondino C,et al.Diagnosing nonimmediate reactions to penicillins byin vivotests［J］.Int Arch Allergy Immunol,2002,129（2）:169-174.

［7］Trcka J,Seitz CS,Br?cker EB,et al.Aminopenicillin-induced exanthema allowstreatmentwith certain cephalosporinsor phenoxymethyl penicillin［J］.J Antimicrob Chemother,2007,60（1）:107-111.

［8］Ebo DG,Leysen J,Mayorga C,et al.Thein vitrodiagnosis of drug Allergy:status and perspectives［J］.Allergy,2011,66（10）:1275-1286.

［9］Kano Y,Hirahara K,Mitsuyama Y,et al.Utility of the lymphocyte transformation test in the diagnosis of drug sensitivity:dependence on its timing and the type of drug eruption［J］.Allergy,2007,62（12）:1439-1444.

［10］Mayorga C,Sanz M L,Gamboa P,et al.In vitromethods for diagnosing nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs［J］.J Investig Allergol Clin Immunol,2013,23（4）:213-225.

［11］Waton J,Tréchot P,Loss‐Ayav C,et al.Negative predictive value of drug skin tests in investigating cutaneous adverse drug reactions［J］.Br J Dermatol,2009,160（4）:786-794.

［12］Romano A,Caubet JC.Antibiotic allergies in children and adults: from clinical symptoms to skin testing diagnosis［J］.J Allergy Clin Immunol Pract,2014,2（1）:3-12.

［13］Chiriac AM,Demoly P.Drug provocation tests:up-date and novel approaches［J］.Allergy Asthma Clin Immunol,2013,9（1）:12.

［14］Hjortlund J,Mortz CG,Skov PS,et al.One-week oral challenge with penicillin in diagnosis of penicillin allergy［J］.Acta Derm Venereol,2012,92（3）:307-312.

［15］Mori F,Cianferoni A,Barni S,et al.Amoxicillin allergy in children:five-day drug provocation test in the diagnosis of nonimmediate reactions［J］.J Allergy Clin Immunol Pract,2015,3（3）:375-380.

［16］Zambonino MA,Corzo JL,Mu?oz C,et al.Diagnostic evaluation of hypersensitivity reactions to beta‐lactam antibiotics in a large population of children［J］.Pediatr Allergy Immunol,2014,25（1）: 80-87.

［17］Cheng CY,Su SC,Chen CH,et al.HLA associations and clinical implications in T-cell mediated drug hypersensitivity reactions:an updated review［J/OL］.J Immunol Res,2014,565320［2014-05-08］.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4034438.

［18］Genin E,Chen DP,Hung SI,et al.HLA-A*31:01 and different types of carbamazepine-induced severe cutaneous adverse reactions: an international study and meta-analysis［J］. Pharmacogenomics J,2014,14（3）:281-288.

［19］Littera R,Carcassi C,Masala A,et al.HLA-dependent hypersensitivity to nevirapine in Sardinian HIV patients［J］.AIDS,2006, 20（12）:1621-1626.

［20］Gatanaga H,Yazaki H,Tanuma J,et al.HLA-Cw8 primarily associated with hypersensitivity to nevirapine［J］.AIDS,2007,21（2）:264-265.

［21］Chen P,Lin JJ,Lu CS,et al.Carbamazepine-induced toxic effects and HLA-B*1502 screening in Taiwan［J］.N Engl J Med,2011, 364（12）:1126-1133.

［22］Ciccacci C,Di Fusco D,Marazzi MC,et al.Association between CYP2B6 polymorphisms andnevirapine-inducedSJS/TEN:a pharmacogenetics study［J］.Eur J Clin Pharmacol,2013,69（11）: 1909-1916.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.025

重市慶衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計劃項目重點項目（渝衛(wèi)科教2012-1-052）

400014重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科

王華，Email：huawang63@hotmail.com

2015-05-19）

（本文編輯：吳曉初）