宋 昱 綜述 馬芙蓉 審校

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

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·文獻綜述·

完壁式乳突根治鼓室成形術的發(fā)展及應用*

宋 昱 綜述 馬芙蓉**審校

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

慢性化膿性中耳炎嚴重影響患者生活質量，伴膽脂瘤者可能因顱內外并發(fā)癥危及生命,手術目的為徹底清除病灶，并盡可能保存和重建聽力。手術方式主要包括開放式及完壁式乳突根治鼓室成形術，前者在清除病灶方面具有較為廣闊的視野，后者術后膽脂瘤復發(fā)可能性較高，但因外耳道后壁的保存使患者術后有更高的生活質量。本文對完壁式乳突根治鼓室成形術的術式、手術療效、術后復發(fā)率及手術適應證進行概述，旨在為該術式的選擇提供參考。

完壁式； 鼓室成形術； 慢性化膿性中耳炎； 膽脂瘤

慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科常見疾病，嚴重影響患者的生活質量,尤其是伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎，可能會發(fā)生多種顱內、外并發(fā)癥，甚至危及生命。近百年來，慢性化膿性中耳炎的外科治療得到長足發(fā)展，由最初保存性命，追求干耳，到目前保留中耳結構，提高生活質量。與開放術式相比，完壁術式保留外耳道后壁，提高患者術后的生活質量。然而完壁術式最為突出的缺點是膽脂瘤的殘留與復發(fā)問題。目前，完壁術式復發(fā)率得到了一定的控制，但手術的選擇方面仍有較大爭議。本文對完壁式乳突根治鼓室成形術的手術方式、復發(fā)率、手術療效和手術適應證進行綜述，旨在為慢性化膿性中耳炎的術式選擇提供參考。

1 完壁式乳突根治鼓室成形術的術式改進

完壁式乳突根治鼓室成形術最早由Jansen提出，當時稱之為“外耳道完壁式鼓室成形術”[1]。House和Jansen將這種術式進行改進，包括磨除面隱窩骨質，術中先切除部分外耳道后壁，待病灶清理干凈后再重建，或不保留外耳道后壁，通過乳突腔填塞消滅乳突腔，并重建中耳傳音結構等[2]。這樣完壁式乳突根治鼓室成形術可以理解為：無論采用何種方法，只要保存外耳道后壁及上鼓室外側壁的完整性，都稱之為完壁式。

1.1 經典完壁式乳突根治鼓室成形術

韓德旭等[3]認為經典的完壁式乳突根治鼓室成形術應行乳突輪廓化，磨薄上鼓室外側壁，開放上鼓室。開放面神經隱窩，進入后鼓室，徹底清除乳突腔、上鼓室、中鼓室和面隱窩的病變，最后根據(jù)聽骨鏈的情況行鼓室成形術。

1.2 完壁式乳突根治鼓室成形術的改進

1.2.1 分期完壁式乳突根治鼓室成形術 采用分期手術行完壁式乳突根治鼓室成形術最早于1960年由Hinohira等[4]提出，并得到改良和發(fā)展，將一些新的技術如耳內鏡用于術野的探查。一期手術與二期手術之間相隔約1年。一期手術：耳后切口，采用聯(lián)合進路去除膽脂瘤等病變組織，如果病變累及錘砧骨則相應去除。采用耳內鏡觀察術野，確保病變組織徹底清除。在鼓室置入0.5 mm厚的硅膠片，防止修補鼓膜發(fā)生粘連。將硅膠片置于骨橋后方并用骨粉將兩者粘接。術腔放置引流管，一方面排出術腔的分泌物及血液，另一方面還有協(xié)助固定硅膠片的作用。放置好硅膠片之后，上鼓室外側壁缺損的部位采用骨粉進行修補。將上鼓室外側壁骨質盡量打磨光滑，有利于上皮化。采用顳肌筋膜行鼓膜修補術，骨粉填塞乳突腔。二期手術：采用聯(lián)合進路，耳內鏡輔助檢查術腔是否有膽脂瘤殘存。如果在乳突腔發(fā)現(xiàn)瘢痕組織或病變組織則加以去除，但鼓室黏膜要盡量保留完整。檢查上鼓室外側壁重建部分，如不滿意可再次重建。根據(jù)聽骨鏈的情況，采用人工聽骨行鼓室成形術。

1.2.2 國內學者對術式的改進 鄭軍等[5]報道軟組織修復耳道后壁鼓室成形術，該手術特點為保留外耳道皮膚環(huán)形的完整性，術中斷橋，但保留外耳道后壁的低壁狀態(tài)以利于重建；以帶蒂肌骨膜瓣粘于外耳道骨性低壁乳突側，形成外耳道后上壁，在肌骨膜瓣和外耳道皮瓣之間夾顳肌筋膜行上鼓室外側壁重建，使乳突與中上鼓室相通，保持中耳乳突生理結構。譚長強等[6]認為采用外耳道后壁重建技術的完壁式乳突切除術可基本達到與經典完壁式乳突切除術等同的聽覺功能保留與提高效果。該手術特點為術中磨薄外耳道后壁，自鼓竇入口外側離斷骨橋，將面神經乳突段骨外側薄層外耳道后壁整片切除并保留備用。待病變清理徹底后，修整骨片插入外耳道皮片后方與肌骨膜瓣之間，原位固定，生物膠粘接，鼓室成形術則一期或二期進行。該術式用于乙狀竇前移、腦板低垂，采用經典完壁術式無法暴露全部病變的患者。

2 完壁式乳突根治鼓室成形術的療效

20世紀50年代以前，受限于對中耳炎發(fā)病認識水平和技術的落后，當時只有乳突根治術或者改良的乳突根治術可供選擇。隨著20世紀60年代完壁術式的提出和實踐，其相比于開放術式的優(yōu)勢不容忽視。完壁術式基本保留中耳生理腔及外耳道的正常結構，在清理病灶的同時，使聽力得到最大限度的保存。劉陽等[7]對56例完壁術式行聽力檢測，骨氣導間距由術前31.9 dB HL縮短到術后19.6 dB HL, 聽力提升有顯著性差異(P<0.05)。王凱等[8]回顧性分析96例完壁式鼓室成形術，術前聽力氣導為(54.1±6.5)dB HL，骨導為(13.6±7.6)dB HL，術后氣導為(41.2±8.4)dB HL，骨導為(12.6±7.6)dB HL，聽力提升有顯著性差異(P<0.05)，認為完壁式鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎可取得滿意療效。萬世恒等[9]對120例中耳炎進行比較，60例為完壁式，60例為開放式，2組患者在性別、年齡、中耳炎顱內外合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，完壁式遠期聽力較術前提高 17.2 dB HL, 開放式為 11.1 dB HL，有顯著性差異(P<0.05)。

此外，患者術后愈合時間短，干耳快，耳道自潔能力強，耳道感染機會小。我科對239例行完壁術式術后隨訪1～8年，干耳率為98.7%[10]。然而，隨著隨訪時間的延長，越來越重視術后遠期復發(fā)的情況。Quérat等[11]對128例完壁術式進行了近10年的隨訪，膽脂瘤的復發(fā)率為8.5%。韓國學者Park等[12]對42例首次行完壁術式后膽脂瘤復發(fā)進行長達10年的隨訪，在二次手術選擇時，開放術式比完壁術式能夠更好的防止膽脂瘤二次復發(fā)。法國學者Gaillardin等[13]對113例完壁式手術進行2～8年隨訪，29例膽脂瘤復發(fā)，最容易發(fā)復的部位位于上鼓室前腔。就療效而言，完壁式乳突根治鼓室成形術能夠解決中耳炎患者流膿、聽力不斷下降的問題，降低了顱內外并發(fā)癥的風險。與開放術式相比，患者外中耳結構得以保留，獲得相對高的生活質量。然而，術后復發(fā)率是影響術者決定是否行完壁術式的重要因素。

3 完壁式乳突根治鼓室成形術后的復發(fā)率

自20世紀50年代至今，關于完壁術式與開放術式療效對比的報道很多。較為統(tǒng)一的認識是完壁術式在術后的恢復時間、術后聽力提高方面存在優(yōu)勢，但術后膽脂瘤復發(fā)率報道不盡相同，對于應當提倡完壁術式與否所持觀點也不盡相同。影響術后復發(fā)率的因素應當是多方面的，不同術者從不同角度進行了報道，現(xiàn)列舉部分如下。

丹麥學者Nyrop等[14]對1979～1981年87例一期完壁術式進行了長達10～13年的隨訪，高達70%的患者膽脂瘤復發(fā)，多是因為鼓膜內陷囊袋形成所致。但20世紀90年代以來的報道多認為完壁術式復發(fā)率并不高，如Brackmann[15]對20世紀90年代以來108例完壁式與開放式進行了長達5年的隨訪，其中2/3病變較輕的患者行完壁式乳突根治鼓室成形術，隨訪顯示膽脂瘤的殘留率只有3%，而且完壁式與開放式之間無明顯差別。Palva[16]對121例鼓室成形術隨訪，病變較輕的患者行完壁式手術，伴有迷路瘺管等并發(fā)癥患者行開放式手術，最終2種術式在復發(fā)率方面無顯著性差異，分別為1%和2%?？梢?，20世紀80年代以前的報道術后復發(fā)率較高，90年代以后的報道有所降低，或許與手術設備改善，手術方式不斷改良，術者經驗及對于適應證的把握不斷提高有關。

同樣是20世紀90年代以來的病例報道，韓國學者Park等[12]對本國1990～2007年1201例中耳膽脂瘤手術進行了回顧，其中291例行完壁式乳突根治鼓室成形術，占24.2%，14.4%膽脂瘤復發(fā)。同期Brackmann[15]所報道病例中高達2/3患者行完壁手術，術后復發(fā)率只有3%。其他如Reddy等[17]、Gaillardin等[13]報道完壁式乳突根治鼓室成形術復發(fā)率均低于5%，這或許與術者的手術習慣與經驗有關，傾向于選擇完壁術式的術者會在適應證的把握方面有更多的經驗，在技術上也更加成熟。

有學者認為是否行分期手術對術后復發(fā)率有影響。Sheehy等[18]認為分期手術適應證的良好把握能夠有效降低完壁術式的復發(fā)率，復發(fā)率為20%～40%是因為均未對適合分期手術的患者行分期手術，或者未在面隱窩放置硅膠片。另外，新的手術設備如耳內鏡的使用也有較大影響。日本學者Hinohira等[4]對78例分期完壁式乳突根治鼓室成形術進行5年的隨訪，復發(fā)率為0，僅有7.7%發(fā)現(xiàn)有內陷囊袋形成。

有學者認為患者年齡對術后復發(fā)率有影響。1984年Sanna等[19]隨訪283例完壁式手術，結果顯示兒童比成人更易發(fā)生膽脂瘤的殘留，兒童膽脂瘤殘留率為25%，成人為11.72%。Herman等[20]研究顯示完壁術式患者在二期手術中兒童比成人更易發(fā)生膽脂瘤的殘留，認為或許與兒童顳骨的解剖比成人更難把握，術者更加努力去保留外耳道后壁有關。

可見，影響完壁式乳突根治鼓室成形術后復發(fā)率的因素是多方面的，如時代因素，術者習慣，是否行分期手術，患者年齡等，我們不應根據(jù)某一單一因素的結果下結論，應做多因素分析。遺憾的是，目前缺乏大宗病例術后復發(fā)率相關的多因素分析報道，這將是未來的研究方向。

4 完壁式乳突根治鼓室成形術的優(yōu)缺點和適應證

完壁式乳突根治鼓室成形術優(yōu)點明顯，基本保留中耳生理腔及外耳道的正常結構，在清理病灶的同時，使聽力得到最大限度的保存[21]。此外，患者術后愈合時間短，干耳快，耳道自潔能力強，耳道感染機會小，患者術后生活質量較高[22]。該術式不足之處主要在于手術技巧要求較高，手術時間長，術野暴露受限，病變清理不徹底的可能性大，且術后需要定期復查，以早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)病變[23]。隨著技術的進步及患者對生活質量越來越高的要求，完壁式乳突根治鼓室成形術的適應證也在不斷發(fā)生變化。傳統(tǒng)認為符合下述條件者可行完壁式乳突根治鼓室成形術：乳突氣化良好，或乳突為板障型，而氣房開放后可形成一較大空腔者；具備鼓室成形術的基本條件，尤其是鼓膜松弛部穿孔，膽脂瘤局限于鼓室入口和鼓竇者；咽鼓管功能良好；術中能將病灶全部根除；患者有條件長期隨診復查[24]。隨著完壁式乳突根治鼓室成形術的開展，各國學者一方面對手術經驗進行總結，也對手術方式進行不斷的改良，以應對更多復雜的情況。在不同的改良術式中，完壁式乳突根治鼓室成形術適應證得以擴大。譚長強等[6]報道對于小乳突、乙狀竇前移，腦板低垂者可行外耳道后壁重建式鼓室成形術，術中先將外耳道后壁磨薄，整塊取下備用，直視下徹底清除病變后將骨片放回。同仁醫(yī)院軟組織修復耳道后壁鼓室成形術大體與之相同，由于是斷橋重建，能夠對一些存在解剖變異的患者進行完壁手術[5]。Alleva 等[25]認為保留骨橋的乳突根治鼓室成形術能夠重建外耳道后壁，由于重建前的步驟幾乎等同于開放式鼓室成形術，該手術適應證和禁忌證與開放術式幾乎相同，但該術中需要保留低位骨橋，故上鼓室外壁和外耳道后上壁嚴重破壞者不宜施行該手術。

對于完壁術式禁忌證的把握，術中的判斷更為重要。House等[26]主張所有慢性化膿性中耳炎手術均應當首先按照完壁術式進行處理，在術中如果發(fā)現(xiàn)無法徹底去除病變，再改為開放術式。陳杰等[27]認為如果出現(xiàn)以下情況則毫不猶豫地切除外耳道后壁，改做開放式乳突切開術：①病變廣泛侵襲外耳道后壁而無法保留或修復；②乳突腔狹小妨礙手術視野而無法保留外耳道后壁；③無法徹底清除病灶或無法建立有效的通氣引流通道；④廣泛膽脂瘤病變引起面癱、眩暈等顱內外并發(fā)癥；⑤膽脂瘤病變所在耳為唯一功能耳。

5 總結

半個世紀以來，完壁式乳突根治鼓室成形術在質疑和褒揚中不斷發(fā)展，整體而言，術后復發(fā)率得以控制，適應證得以一定程度的擴大，已惠及越來越多的中耳炎患者。2種術式各有利弊，術者應當根據(jù)自身技術水平和手術條件，對不同病情的患者進行個體化選擇，在保證病變清理徹底的前提下，最大限度保留或重建正常結構，最大限度提高患者的生活質量。

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(修回日期：2015-07-13)

(責任編輯：李賀瓊)

Development and Application of Canal Wall up Mastoid-tympanoplasty

SongYu,MaFurong.

DepartmentofOtolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:MaFurong,E-mail:furongma@126.com

【Summary】 Chronic suppurative otitis media affects patients’ quality of life, and is life-threatening in patients with cholesteatoma which causes intracranial or extracranial complications. The purpose of surgery is to clear up all the lesions and to reconstruct hearing function. Tympanoplasty is the main surgical method, which includes basically canal wall down (CWD) and canal wall up (CWU) styles. CWD provides lager surgical field but impairs normal auditory canal structure; CWU preserves the posterior wall of external auditory canal and provides better quality of life although it has higher possibility of recurrence of cholesteatoma. We reviewed the surgical methods, surgical effects, recurrence rates, and surgical indications of canal wall up mastoid-tympanoplasty, hoping to provide meaningful reference for clinical application.

Canal wall up; Tympanoplasty; Chronic suppurative otitis media; Cholesteatoma

國家臨床重點?？平ㄔO項目(62450-10)；利多卡因干預耳鳴發(fā)生的分子機制研究(21272018)；抗壞血酸和谷氨酸異體交換機制在耳鳴發(fā)病機制中的作用研究(7112144)；谷氨酸異向交換機制研究(21372020)

R764.9+2

A

1009-6604(2015)08-0755-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.025

2014-04-15)

** 通訊作者，E-mail：furongma@126.com