劉文靜 劉 研 張 琰 許偉曼

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科，北京 100191)

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·論著·

住院期間肩袖術(shù)后定期給予帕瑞昔布鈉干預對于疼痛的影響

劉文靜 劉 研*張 琰 許偉曼

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科，北京 100191)

目的 探討住院期間肩袖術(shù)后定期給予帕瑞昔布鈉干預對于疼痛的影響。 方法 采用方便取樣的研究方法，將2014年2～12月79例肩袖術(shù)后患者分為2組，A組47例術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑肌內(nèi)注射帕瑞昔布鈉40 mg每12 h一次(早9點、晚9點各一次)，疼痛評分≥4分時臨時給予其他止痛藥物；B組32例術(shù)后不給予帕瑞昔布鈉肌注，疼痛評分≥4分時根據(jù)臨時醫(yī)囑給予哌替啶或羥考酮。采用數(shù)字疼痛評分量表(numerical rating scale，NRS)，評估患者術(shù)前、返回病房時及術(shù)后6、12、24、36 h疼痛評分。 結(jié)果 術(shù)后24 h疼痛評分A組小于B組[中位數(shù)(第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù))3(2，4) vs. 4(3，5)，Z=-2.161，P=0.031]，2組其余各時間點疼痛評分、臨時給藥時間、臨時給藥時疼痛評分差異無顯著性(P>0.05)；但A組臨時給藥次數(shù)少于B組[0(0，1)次 vs. 1(0，3)次，Z=-2.639，P=0.008]，A組毒麻藥物(哌替啶和羥考酮)使用次數(shù)少于B組[0(0，0)次 vs.0(0，1)次，Z=-2.918,P=0.004]。 結(jié)論 住院期間術(shù)后定期給予帕瑞昔布鈉注射止痛，可減少臨時給藥次數(shù)，減少毒麻藥物的使用。

肩袖； 疼痛； 鎮(zhèn)痛； 圍手術(shù)期護理

在臨床護理實踐中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5大生命體征，日益受到重視[1]。臨床上常用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥包括阿片類及非甾體類鎮(zhèn)痛藥，隨著對于疼痛的不斷認識，人們已經(jīng)將術(shù)后鎮(zhèn)痛視為提高安全性、促進早日康復的重要環(huán)節(jié)。美國疼痛協(xié)會(American Pain Society，APS)提出通過質(zhì)量改進可以改善疼痛管理[2]。本研究探討定期應用非甾體抗炎藥帕瑞昔布鈉在肩袖術(shù)后止痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2～12月同一手術(shù)醫(yī)生全關節(jié)鏡雙排固定的手術(shù)方式治療肩袖撕裂患者，術(shù)前評估能夠?qū)μ弁闯潭日_認識和表達，返回病房時意識清楚，凝血功能正常，并簽署知情同意書；排除有語言交流困難、術(shù)后意識障礙者及聽力障礙者，排除肩袖巨大撕裂(傷口>5 cm)，排除對非甾體類抗炎藥過敏、胃十二指腸潰瘍、有慢性疼痛史者。共入組79例，男31例，女48例，年齡33～75歲。根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)囑，患者住院期間術(shù)后48小時內(nèi)是否固定時間使用帕瑞昔布鈉將患者分為兩組，用藥的47例為A組，不用藥的32例為B組。2組年齡、性別、肩袖撕裂程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

均在全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行全關節(jié)鏡檢查，雙排螺釘固定肩袖縫合手術(shù)，所有手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

A組：術(shù)后回病房時和每12小時一次(早9點，晚9點)給予帕瑞昔布鈉40 mg肌內(nèi)注射，疼痛評分≥4分時臨時醫(yī)囑給予其他止痛藥物；B組：術(shù)后不給帕瑞昔布鈉，患者自覺疼痛評分≥4分時給予臨時止痛藥物。臨時止痛藥物包括：疼痛評分7～10分時給予哌替啶50 mg肌內(nèi)注射，疼痛評分4～6分時給予羥考酮5 mg一片口服，二者均為毒麻藥物。

1.4 調(diào)查工具及觀察指標

采用自行設計的疼痛調(diào)查表，第一部分為患者的基本情況調(diào)查，包括年齡，性別，文化程度，術(shù)前診斷等；第二部分為手術(shù)后疼痛情況評估，包括手術(shù)日期、評估時間、疼痛評分、疼痛部位、采取措施以及用藥后疼痛評分等。所有數(shù)據(jù)由專人對研究對象進行評估記錄。

術(shù)前向患者進行疼痛評估方法宣教，疼痛部位根據(jù)患者描述進行記錄，對患者術(shù)前、術(shù)后返回病房時以及術(shù)后6 h、12 h、24 h和術(shù)后36 h的疼痛情況進行定時評估。疼痛程度采用NRS數(shù)字評分法，0表示“無痛”，10表示“最痛”，1～3表示輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，被測者根據(jù)個人疼痛感受在其中一個數(shù)字記號。同時調(diào)查者記錄患者主動要求止痛藥時的時間及當時的疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后疼痛評分的比較

見表2，術(shù)后24 h疼痛評分A組小于B組，差異有顯著性，術(shù)前、術(shù)后返回病房時、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后36 h疼痛評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組不同時間點疼痛評分的比較[M(Q1，Q3)]

2.2 2組臨時給予止痛藥的比較

見表3，2組需臨時給予止痛藥的時間及疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組臨時給藥次數(shù)和止痛藥使用次數(shù)明顯少于B組(P<0.05)。

表3 2組臨時給予止痛藥的比較

3 討論

3.1 肩袖手術(shù)前后疼痛的現(xiàn)狀

肩袖撕裂患者多以疼痛就診，本研究結(jié)果表明2組術(shù)前疼痛評分的中位數(shù)均為4分，屬于中等程度疼痛，疼痛對于術(shù)前患者屬于普遍現(xiàn)象。

對于肩袖手術(shù)，術(shù)后早期功能康復尤為重要，手術(shù)創(chuàng)傷和圍術(shù)期疼痛會增加全身性應激反應，引起內(nèi)分泌、心血管和凝血功能等方面的并發(fā)癥。合理、有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理可以有效調(diào)控應激反應，減輕或防止疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，促進康復進程[4,5]，有利于提高患者的生活質(zhì)量[6]。掌握術(shù)后疼痛的規(guī)律對于針對性的緩解疼痛程度有著重要意義。本研究結(jié)果表明，2組因術(shù)后疼痛主動要求止痛藥的時間均為術(shù)后12小時左右，時間差異無統(tǒng)計學意義，A組(定期給藥組)主動要求止痛藥時的疼痛評分為(6.5±1.3)分，B組(不定期給藥組)患者主動要求止痛藥時的疼痛評分為(6.8±1.5)分，無統(tǒng)計學差異，患者疼痛評分達到6分左右時會主動要求止痛藥。本研究同時觀察到，2組術(shù)后即刻、6 h、12 h、36 h疼痛評分接近，僅在術(shù)后24 h時A組止痛效果優(yōu)于B組，持續(xù)改進術(shù)后止痛藥的給藥方式可在一定程度上減輕患者的疼痛程度。

3.2 定期給予帕瑞昔布鈉能減少臨時給藥次數(shù)

臨床上對于醫(yī)囑的執(zhí)行存在長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑為有計劃地定時執(zhí)行醫(yī)囑，而臨時醫(yī)囑為醫(yī)生臨時開具，從開具醫(yī)囑到執(zhí)行需要經(jīng)過醫(yī)師開具醫(yī)囑、開具毒麻藥物處方、主班護士確認、主管護師核對、執(zhí)行護士執(zhí)行一系列過程，在增加執(zhí)行環(huán)節(jié)的同時，延長了執(zhí)行醫(yī)囑的時間。本研究A組采用定期醫(yī)囑固定給藥的方式，使疼痛藥物的使用規(guī)范化，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛程度基本一致，甚至在術(shù)后24小時疼痛評分A組低于B組，A組臨時給藥次數(shù)明顯少于B組，在不降低止痛藥使用效果的同時能夠減少臨時醫(yī)囑的次數(shù)。

3.3 降低毒麻藥物的使用率

WHO推廣的三階梯止痛方法[7]的基本原理是按一定的給藥原則和順序?qū)μ弁催M行3個等級的治療，首先應用非阿片類止痛藥物，如治療效果不顯著，加用弱阿片類藥物，效果仍不顯著，則需應用強阿片類藥物。臨床上術(shù)后常用的阿片類止痛藥主要為哌替啶，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性，且在體內(nèi)的代謝半衰期長，有嚴重的肝毒性，長期應用會蓄積中毒，可致神經(jīng)震顫和驚厥。肌注或皮下注射均可引起局部發(fā)炎和組織硬結(jié)，反復使用可造成肌肉組織重度纖維化。本研究采用非甾體類抗炎藥帕瑞昔布鈉40 mg固定12 h注射止痛，結(jié)果顯示其止痛效果在術(shù)后即刻、6 h、12 h、36 h時與B組臨時給藥組無差異，甚至在術(shù)后24 h時其止痛效果優(yōu)于B組。A組臨時給藥的毒麻藥物的使用明顯低于B組，術(shù)后定期帕瑞昔布鈉40 mg注射止痛可在不降低止痛效果的同時減少毒麻藥物的使用，具有臨床可替代性，此結(jié)果對于術(shù)后減少毒麻藥物的使用提供了依據(jù)。

綜上，術(shù)后止痛對于肩袖術(shù)后康復、提高生活質(zhì)量具有重要的作用，定期采用非甾體類抗炎藥帕瑞昔布鈉40 mg注射止痛，在不降低止痛效果的同時可顯著減少臨時給藥次數(shù)，并可顯著減少毒麻藥物的使用。

1 Merboth MK,Barnason S.Managing pain:the fifth vital sign.Nurs Clin North Am,2000,35(2):375-383.

2 Gordon GB,Polomano RC,Pellion TA,et al.Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ-R) for quality improvement of pain management in hospitalized adults：preliminary psychometric evaluation.J Pain,2010,11(11):1172-1186.

3 洛克伍德.肩關節(jié)外科學.第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.810.

4 Benoliel JQ．Multiple meanings of pain and complexities of pain management.Nurs Clin North Am,1995,30(4)：583-594.

5 Betty R.The impact of pain on quality of life.Nurs Clin North Am,1995,30(4):609-624.

6 趙繼軍,崔 靜.護士在疼痛管理中的作用,中華護理雜志,2009,44(4):383-384.

7 Christo PJ,Mazloomdoost D.Cancer pain and analgesia.Ann N Y Acad Sci,2008,1138(9):278-298．

(修回日期：2015-07-22)

(責任編輯：王惠群)

Effects of Regular Use of Parecoxib Sodium on Pain After Rotator Cuff Surgery in Hospitalized Patients

LiuWenjing,LiuYan,ZhangYan,etal.

DepartmentofSportsMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:LiuYan,E-mail:liuy9593@163.com

Objective To assess the effects of regular use of parecoxib sodium on pain intensity in patients after rotator cuff surgery during hospitalization. Methods A total of 79 cases of rotator cuff surgery from February to December 2014 were randomly divided into two groups. Patients in the group A were injected with 40 mg parecoxib sodium immediately after surgery and at q12h intervals in postoperative days. Temporary administration of other analgesic drugs was given when the score of numerical rating scale(NRS)≥4. Patients in the group B were not routinely given analgesics in postoperative days. Analgesic drugs (pethidine or oxycodone) were given only when NRS scores ≥ 4. NRS scale was used to assess the postoperative pain intensity at the time returned ward and postoperative 6, 12, 24, and 36 h. Results The NRS pain score of the group A was lower than that of the group B at postoperative 24 h [median (25th， 75th percentile), 3(2，4) vs. 4(3，5),Z=-2.161,P=0.031]. No significant differences were observed in pain intensity, temporary administration time of analgesic drugs, and pain intensity when giving temporary analgesic drugs between the two groups (P>0.05). However, as compared to the group B, the frequencies of temporary administration of analgesics [0 (0，1) times vs. 1 (0，3) times,Z=-2.639,P=0.008] and poisonous and anesthetic drugs (pethidine and oxycodone)[0 (0，0) times vs.0 (0，1) times,Z=-2.918,P=0.004] were significantly lower in the group A. ConclusionAdministration of parecoxib sodium postoperatively during hospitalizationcan significantly reduces the frequency of temporary administration and the dosage of poisonous and anesthetic drugs.

Rotator cuff; Pain; Analgesia; Perioperative nursing

R473.6

A

1009-6604(2015)08-0734-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.019

2015-05-25)

* 通訊作者，E-mail：liuy9593@163.com